妊娠合并急腹症PPT课件

妊娠合并急腹症
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一、急性阑尾炎
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1.妊娠期急性阑尾炎的解剖改变
• 在妊娠过程中,随着子宫的增大,盲肠和阑尾的解剖 部位不断上移。
• 早期妊娠：髂嵴下二横指处; • 中期妊娠：髂嵴水平; • 晚期妊娠：髂嵴上二横指; • 足月：阑尾可高达右肾上极或胆囊区。
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2.妊娠期急性阑尾炎的固有症状
• 恶心、呕吐； • 腹痛：先从心窝部开始，延及脐周,最终转移至右
侧下腹部。 • 右下腹转移痛的部位虽受妊娠期的影响而有所变
化。但这一转移性腹痛的规律性,仍是妊娠期急性 阑尾炎的固有症状和诊断的重要线索。
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3.妊娠期阑尾炎的压痛点
• Bryan 试验：嘱病人采取右侧卧位,妊娠子宫移到右侧而引 起疼痛,提示疼痛并非子宫的疾病所致,可作为区别妊娠期 阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。
• 如症状未缓解或有复发可能者可择期切除阑尾。
• 如为化脓、坏疽型阑尾炎,应及时行阑尾切除,以便术后自 然分娩,亦可先行腹膜外剖宫产术,随之在右侧腹膜开一小 口一并切除阑尾。
• 对明确诊断为阑尾穿孔和腹膜炎者则更是剖宫产和阑尾切 除术并行腹腔冲洗、引流的适应证。
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6.5腹腔镜在妊娠期阑尾炎的应用
• 对妊娠晚期，尤以孕32 周以后的急性阑尾炎，因 其临床症状极不典型，即使已经穿孔继发腹膜炎， 腹部体征也可能很轻，极易误诊误治。
• 凡能除外急性肾盂肾炎或右侧大叶肺炎,而怀疑为 急性阑尾炎者应及时剖腹探查。
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6.4临产期急性阑尾炎的处理
• 临产期急性单纯性阑尾炎，可采用非手术治疗，待分娩后 视病情而定。
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2.临床表现：与非妊娠期相似。
• 上腹部疼痛：突发右上腹或剑突下剧烈绞痛,可放射到右 肩、后背，甚至可达左上腹或下腹部。
• 多伴有恶心、呕吐。
• 查体：右上腹部有压痛或肌紧张，Murphy’s 征阳性(肝区 随深呼吸有严重疼痛) ，有时可触及痛性肿块。
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3.体征及辅助检查
• 体温：一般在37.5 ℃左右，如发展为急性化脓性胆囊炎后, 可有寒战、高热。
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6.2妊娠中期阑尾炎的处理
• 妊娠4～6 个月是手术的最好时机，无论对急性阑尾炎或 慢性阑尾炎急性发作，都应持积极态度,早期及时地手术。
• 已形成脓肿、伴高热和中毒症状者亦应及时手术引流。
• 脓肿已局限、B 超提示无脓腔、体温已正常者,可试行非手 术治疗并严密观察。
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6.3妊娠晚期阑尾炎的处理
• Alder 试验：将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,嘱病人 取左侧卧位,使子宫倾向左侧,如压痛减轻或消失,说明疼痛 来自子宫;如压痛较仰卧位时更明显,提示疼痛来自子宫以 外病变,即阑尾本身的病变可能性大。
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4.辅助检查
• 血象 白细胞计数增多无助于妊娠期阑尾炎的诊断,但分 类计数中性粒细胞超过80％ ,有临床意义。
孕妇腹腔镜阑尾切除的适应证: • ①妊娠早、中期病人。 • ②急性单纯性阑尾炎。 • ③化脓性阑尾炎尚无穿孔或无腹膜炎者。 • ④复发性阑尾炎既往无穿孔或脓肿史者。 • ⑤当阑尾炎的诊断尚有怀疑,不能除外急性输卵管炎、卵
巢囊肿蒂扭转或宫外孕者,腹腔镜既可确诊又可治疗。
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13腹腔镜阑尾切除相对禁忌源自:-226.1 非手术治疗
• B 超：能清楚观察胆囊体积增大，壁增厚，胆囊及胆管的 结石数量及大小，肝内外胆管有无扩张及胰腺周围积液等。
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4. 实验室检查
• 白细胞计数增加，幼稚细胞增多。
• 肝功AST、AL T 升高，碱性磷酸酶升高，胆红素、 总胆固醇升高。
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5.合并症及鉴别诊断
• 1 急性胰腺炎 常伴发。因胰腺的位置较深,体征常不典 型。血清淀粉酶升高。B 超见胰腺水肿。若出现坏死性胰 腺炎时,病情严重,可危及母儿生命。
• 2 急性胆管炎 可表现为夏科氏三联征,即:腹部绞痛、寒 战发热、黄疸。急性重症胆管炎可出现低血压和神志改变。
• 3 妊娠期肝内胆汁淤积症 其它原因引起的胆汁淤积性黄 疸，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、肾盂肾炎、败血症,感 染如艾滋病等。
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• 4 胆管其它病损 如胆总管囊肿,胆管囊肿破裂。
• 5 胆囊积脓,周围脓肿,胆囊坏疽、穿孔,弥漫性腹膜炎和 感染性休克。
• ①妊娠晚期阑尾炎。因子宫过大,显露困难,不耐
受大量气腹,有脓液引流不畅等故不宜行腹腔镜阑 尾切除。
• ②有流产危险者,特别是有习惯性流产史、死胎或
胎盘早剥史者,均不宜行腹腔镜阑尾切除。
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二、妊娠合并胆囊炎
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1.概述
• 由于妊娠期胆囊形态与功能的变化,胆囊组织细胞核及胞 浆都具有雌激素、孕激素的受体,减轻胆囊对缩胆囊素的 反应,胆囊排空率降低,残余量增加,空腹胆囊的容量增加,胆 汁淤积,加上血清胆固醇升高,易导致胆囊炎、胆管阻塞、 胆结石形成。
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6.治疗原则
• 强调早期诊断并及时手术治疗的基本原则。
• 不论妊娠期限和病变程度如何,一旦确诊,均应立即 手术。即使对妊娠期高度可疑为急性阑尾炎亦应
积极剖腹探查,宁可误切,而不可延误治疗,以免病 情恶化。
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6.1妊娠早期急性阑尾炎的处理
• 治疗原则与非妊娠病人基本一致。
• 目前认为妊娠早期阑尾炎切除手术引起流产可能 性并不大，而保守治疗将冒穿孔和复发的风险。 早期手术乃明智之选择，同时行保胎治疗。
• 6 HELLP 也可表现有右上腹痛和不正常的肝功,常伴 有血小板减少症。
• 7 先兆早产或流产 妊娠中、晚期出现腹痛，妇产科医 生常易于将其腹痛误诊为先兆早产、流产或胎盘早剥等, 对外科急腹症缺乏充分的认识。
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6.处理
• 妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石的处理与急性阑尾 炎不同。
• 一般采用非手术治疗,尤其是妊娠早期和晚期。
• 影像学检查 急性阑尾炎时由于阑尾壁水肿、充血、渗出, 使阑尾呈低回声管状结构、僵硬而压之不变形,横切面呈 同心圆似的靶样图像,直径≥7mm 是阑尾炎的超声诊断标 准。
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5.鉴别诊断
• 与急性胆囊炎、胰腺炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转以及 急性肾盂肾炎等相鉴别。
• 急性肾盂肾炎：起病急骤，疼痛始于腰胁部，沿输尿管向 膀胱区放散，有寒战、高热,伴尿频、尿急，腹部压痛及 肾区叩痛阳性，尿检有大量脓细胞及白细胞管型。