2020年护士资格考试第八节 弥散性血管内凝血病人的护理
弥散性血管内凝血(DIC)的护理
弥散性血管内凝血（DIC）的护理一、护理评估1、了解原发病治疗情况。
2、出血部位，皮肤、粘膜、伤口、颅内等。
3、生命体征变化。
4、各项检查及化验结果，血小板、凝血功能、血红蛋白等。
5、药物治疗的效果及副作用，如肝素。
二、护理措施1、严密观察病情变化：严密监测患者生命体征，神志，尿量变化；记录 24 小时出入量；观察皮肤的颜色与温湿度；有无皮肤粘膜和重要器官栓塞的症状和体征。
2、体位：根据病情取舒适体位。
3、出血护理：按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。
正确按时给药，严格掌握肝素剂量，观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，关注检查结果，及时报告医生。
4、输血制品的护理：维持静脉通路通畅，严格无菌操作。
同时输注几种血制品时，先输血小板和冷沉淀，再输全血，最后输血浆。
冰冻血制品应在常温下复温后以患者能耐受的速度滴入，观察有无输血反应。
5、药物护理：用药过程中掌握药物的给药方法，不良反应的预防和处理，如使用肝素必须尽量减少注射及各种穿刺操作，以免局部血肿，出现自发性出血。
使用抗纤溶药物时，静脉给药速度不宜过快。
6、口腔护理：根据患者情况选择合适的护理用具，操作时动作轻柔，防止出血。
7、皮肤护理：保持衣物及床铺清洁干燥，避免身体损伤和外伤发生。
8、给予心理支持，帮助患者建立信心，战胜恐惧。
三、健康指导要点1、指导患者合理饮食休息。
2、讲解疾病相关知识，做好疾病的自我监测。
四、注意事项1、观察皮肤的颜色及温湿度。
2、动作轻柔，避免造成对皮肤黏膜的损伤。
3、发生液体外渗时，要给予冰敷。
4、注意有无内脏出血的表现。
弥散性血管内凝血护理常规
弥散性血管内凝血护理常规弥散性血管内凝血（DIC）是一种危重疾病，其特点是凝血与抗凝平衡失调，导致血栓形成和出血的病理过程。
主要通过凝血因子激活和纤溶系统异常激活引起。
对于DIC患者，护理措施的重要性不言而喻，下面将介绍DIC的护理常规。
1.观察及监测：针对DIC病情的观察和监测是护理的首要任务。
包括对患者的生命体征进行定期测量、监测出血和血栓的情况、观察皮肤黏膜的颜色和水肿情况、监测凝血功能和纤溶系统参数。
2.相似病症的警戒：DIC的临床表现与其他疾病（如感染、癌症、创伤等）相似，所以护理人员需要警惕和及时辨别DIC的病情发展，以便调整治疗方案。
3.安全护理：由于DIC患者易出血，护理工作中需保持环境安静，防止跌倒和伤害，嘱患者避免剧烈运动和外伤，保持床上安全。
4.减少出血风险：DIC患者出血是常见的临床表现，护理措施包括定时更换干净的床单和衣物，避免使用草制品、牙签等物品，控制局部压力和减少注射穿刺次数。
5.凝血功能及纤溶系统的调控DIC患者的凝血功能和纤溶系统交替进行，护理人员需要通过合理的药物治疗来调控这两个系统的平衡。
针对不同的情况，可以使用抗凝剂、纤溶酶和降压药物来恢复平衡。
6.补液和改善循环：DIC患者需要维持体内足够的血容量和循环稳定，通过静脉输液、血制品输注和利尿剂等治疗手段来实现。
7.感染的预防和控制DIC常与感染密切相关，护理工作中需要加强感染的预防和控制工作，包括手卫生、患者隔离、清洁环境等措施。
8.心理护理：DIC是一种严重的疾病，患者往往伴有焦虑、抑郁等心理问题。
护理人员需积极与患者交流，提供精神上的支持与安慰。
9.定期复查：DIC患者需要定期进行相关检查，包括凝血功能、纤溶系统参数以及病情变化的监测。
总之，针对DIC患者的护理工作需要综合考虑患者的个体差异和病情变化，以及对患者的综合护理来实施，并随时根据患者的病情和指导医生的要求进行调整。
弥散性血管内凝血患者的临床护理
弥散性血管内凝血患者的临床护理弥散性血管内凝血是多种疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，并非是一个独立的疾病。
其特点是在某些致病因素的作用下首先出现短暂的高凝状态，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子及血小板，继之出现消耗性低凝状态并继发纤溶亢进。
急性型弥散性血管内凝血病势凶险，如不及时治疗，可危及生命。
对我院从2011年6月～2012年6月期间收治的18例该病患者的临床资料进行总结分析，现报告如下。
1 临床资料1.1一般资料：本组共18例患者，其中男性患者12例，女性患者6例。
年龄在15～28岁之间，平均年龄在24.8岁。
患者的临床表现，多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状和体征；抗凝治疗有效。
患者可通过消耗性凝血障碍的指标、纤溶亢进的指标。
1.2方法与结果：原发病为弥散性血管内凝血发生的基础，积极治疗原发病是终止弥散性血管内凝血的根本措施。
此外，有效地控制弥散性血管内凝血的诱因，也是治疗的重要手段。
这些方法包括治疗休克、纠正酸中毒、维持水与电解质平衡等[1]。
抗纤溶药物适用于以继发性纤溶亢进为主的弥散性血管内凝血晚期，禁用于弥散性血管内凝血早、中期。
其作用是竞争性抑制纤溶酶原激活物。
常用药物有6－氨基己酸，氨甲苯酸(止血芳酸)和氨甲环酸(止血环酸)等。
结果：所有患者经治疗后病情好转，痊愈出院，预后良好，无并发症发生。
2 护理措施2.1对原发病的护理能否及时控制弥散性血管内凝血的基础疾病及诱发因素，是直接关系到弥散性血管内凝血救治能否取得成功的关键之一。
因此，护士必须高度重视对基础疾病的护理，如配合医生正确处理感染、产科疾病、创伤及酸中毒等[2]。
对急性早幼粒细胞白血病并发弥散性血管内凝血的患者，应密切观察维A酸或三氧化二砷诱导分化及凋亡的疗效。
2.2病情观察要充分认识急性弥散性血管内凝血病情的危重性，应定时测血压、脉搏，严密观察有无血压与心率的变化及意识改变，皮肤、黏膜出血范围，如有内脏出血，要记录出血量。
DIC患者的护理
DIC患者的护理弥散性血管内凝血（DIC），是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。
其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的血液高凝状态及血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。
临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。
1.备齐抢救设备及药品如抢救车、吸氧装置、输液器、输血器及各种急救药物。
2.按危重患者常规护理，嘱患者绝对卧床休息发生休克者按休克常规处理。
3.严密观察病情变化根据临床表现和实验室检查协助医师判断病程分期，以便正确处理。
4.出血 DIC时所发生多部位出血倾向，应根据不同情况予以处理。
（1）皮肤出血：若有血疱、紫癜性大片坏死时，要用无菌辅料包扎；保持床铺清洁、干燥、衣服和被单应柔软，翻身操作宜轻；穿刺部位和注射部位可行压迫止血；每日应观察记录皮肤出血点的面积大小、颜色深浅、软硬度等。
（2）鼻出血应鼻部冷敷，用0.1%肾上腺素棉条或凡士林纱布填塞鼻腔。
（3）口腔黏膜出血用凉开水100ml加去甲肾上腺素2mg含漱，并保持口腔清洁。
（4）呕血应按上消化道出血护理。
5.减少有创性操作（1）在消耗性低凝血期和抗凝治疗期间，应尽量减少有创性检查和治疗。
（2）静脉穿刺或注射力争一针见血，避免止血带捆扎过紧。
（3）静脉穿刺或导管拔除后，压迫穿刺点5～10min，防止出血。
（4）避免测量直肠体温和肌内注射。
（5）尽量减少袖带血压计测量血压的次数。
6.观察治疗反应（1）输入血液或血液成分时，注意有无荨麻疹、寒战、发热、面色潮红、头痛、心悸、呼吸困难和胸痛等反应。
一经发现，立即减慢输注速度或停止输注，并报告医师及时处理。
（2）应用肝素治疗，静脉给药时要缓慢注入，定时检查凝血酶原时间和部分凝血时间等凝血参数，备好鱼精蛋白。
注意观察皮肤黏膜有无新的出血点、紫癜、血肿，静脉注射处、胃肠道、泌尿道出血量有无增多。
7.了解肢体活动情况肢体活动障碍常有肌肉或关节腔出血引起的继发性疼痛所致。
弥散性血管内凝血护理常规
弥散性血管内凝血护理常规文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]弥散性血管内凝血护理常规一、定义弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。
二、治疗原则DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。
（一）去除诱因、治疗原发病是有效救治 DIC的前提和基础。
（二）抗凝疗法是终止 DIC、减轻器官功能损伤、重建凝血－抗凝血功能平衡的重要措施。
1.肝素应用：是 DIC首选的抗凝疗法。
急性或爆发型 DIC通常选用肝素钠10000－30000U/d，一般为 15000U/d左右，静滴，每 6小时用量不超过 4000－6000U，根据病情可连用 3－5天。
另一种剂型为低分子肝素（如速碧凝、克赛），与肝素钠相比较少引起出血及血小板减少，且半衰期较长，用药方便，目前已广泛应用于临床。
2.其他抗凝及抗血小板聚集药物：复方丹参注射液、抗凝血酶(AT)、双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等药物3.补充凝血因子和血小板适用于血小板及凝血因子明显减少，且已进行基础病变及抗凝治疗，但 DIC仍未能有效控制。
4.抗纤溶治疗适用于继发性纤溶亢进为主的 DIC晚期5.其他尿激酶溶栓、糖皮质激素治疗、重组人活化蛋白 C（APC）三、护理（一）评估要点1.健康史及相关因素评估：（1）病因许多疾病可导致 DIC的发生，其中以感染、恶性肿瘤、病理产科、医源性因素、手术与创伤所致者最为常见。
（2）发生发展过程高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期。
（3）专科疾病症状及体征：1）出血严重或多发性的出血倾向。
2）低血压、休克或微循环障碍不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。
弥散性血管内凝血病人的护理考点总结
弥散性血管内凝血病人的护理弥散性血管内凝血（DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。
微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化，其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位，主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。
一、病因1.感染性疾病最多见。
常见的有败血症、斑疹伤寒、流行性出血热、内毒素血症、重症肝炎、麻疹和脑型疟疾等。
2.恶性肿瘤次之，常见的有急性白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、绒毛膜上皮癌、肾癌、肺癌及脑肿瘤等。
3.病理产科如胎盘早剥、羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合征等。
4.组织损伤少见。
如大面积烧伤、严重创伤、毒蛇咬伤、广泛性手术。
5.其他除以上病因外，几乎涉及各系统疾病，如恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、ARDS、急性胰腺炎、肝衰竭、溶血性贫血、血型不合输血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑、脂肪栓塞、GVHD（移植物抗宿主病）等。
二、临床表现DIC按起病急缓、病情轻重分为急性型、亚急性型、慢性型3型。
三、辅助检查血小板减少、凝血酶原时间延长、D-二聚体水平升高或阳性、纤维蛋白原含量逐渐减低、3P试验阳性等。
四、治疗原则1.治疗基础疾病，消除诱因如抗感染、治疗肿瘤、产科及外伤；纠正缺氧、缺血及酸中毒。
2.抗凝治疗原则上使用肝素抗凝。
一旦病因消除，DIC被控制，应及早停用肝素治疗。
3.补充所减少的血浆凝血因子及血小板，低分子右旋糖酐及抗纤溶药等。
4.溶栓治疗主要用于DIC后期。
五、护理问题1.组织灌注量改变与弥漫性血管内凝血有关。
2.潜在并发症出血、多器官功能衰竭。
六、护理措施1.对于神志清醒的病人解释病情，争取其积极配合治疗。
安静卧床，病情会逐渐好转，避免病人情绪紧张。
做好家属的工作，给予理解和配合。
弥散性血管内凝血(DIC)护理常规
弥散性血管内凝血（DIC）护理常规
一、评估与观察要点
1.评估引起 DIC的病因。
2.评估生命体征、神志、瞳孔情况。
3.评估出血倾向、凝血时间情况。
4.评估末梢循环情况及尿量。
二、护理措施
1.按重症监护室一般护理常规护理。
2.卧床休息，根据病情采取合适体位，注意保暖，但避免局部用热，加强皮肤护理。
3.迅速建立两条以上静脉通道，保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时机械通气治疗。
4.严密观察病情变化，注意出血部位、范围及严重度，记录24小时尿量，尽量减少不必要的有创性操作。
5.正确及时采集和送检各类检验标本，关注血小板计数，出、凝血时间和大便潜血试验等检验结果，及时报告医生。
6.遵医嘱合理用药，及时、准确给予抗凝等药物，根据病情补充凝血因子和血小板。
普通肝素治疗时，APT较正常值延长1.5-2 倍为合适剂量，若过量致出血，可用鱼精蛋白中和。
7.遵医嘱进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，必要时禁食，昏迷患者予鼻饲。
8.预防休克、多器官功能衰竭等并发症。
三、健康教育
1.向患者和家属解释疾病的可能成因、主要表现、临床诊断和预后，取得配合，以消除患者恐惧心理。
2. 向患者和家属解释反复进行实验室检查的重要性与必要性。
3.出现感染性疾病时，积极配合治疗，预防DIC 的发生。
弥散性血管内凝血护理及应急预案
弥散性血管内凝血护理及应急预案弥散性血管内凝血（DIC）是一种临床上常见的病理生理现象，其特点是全身微循环系统中出现普遍性的血管内凝血现象，引起全身性出血、循环障碍和内脏损伤。
DIC是多种疾病的共同病理生理基础，如感染、恶性肿瘤、创伤、妊娠等。
为了及时、有效地处理DIC患者，需要制定一套完善的护理和应急预案。
一、DIC的护理措施1. 观察病情变化。
DIC患者常伴有全身感染等疾病，因此要密切观察病人的体征和状况变化，及时发现异常情况，并做出相应处理，避免病情恶化。
2. 保持患者安静。
DIC患者出现出血现象，需要保持患者安静，以减少身体活动对出血的刺激。
同时，避免患者长时间保持一个体位，防止血液凝固。
3. 必要情况下使用止血剂。
DIC患者出现出血现象需要注意，需要在医生的指导下使用止血剂，防止出血加重。
但要特别注意剂量，以免引起过度止血和新的并发症。
4. 补充营养和水分。
DIC患者出现出血现象，身体消耗大量营养和水分。
因此，需要给予患者足够的营养和水分，以保持体力和代谢的平衡。
5. 抗菌药物的使用。
DIC患者常伴有全身感染等疾病，因此需要使用抗菌药物进行治疗，预防有细菌感染的并发症。
二、DIC的应急预案1. 急救措施。
若DIC患者出现严重出血，应首先进行急救。
急救措施包括密切观察、输血、使用止血剂，以促进血液凝固，防止血液代谢的失衡。
2. 及时治疗病因。
DIC是由多种疾病引起的病理生理现象，需要针对病因进行治疗。
对于感染性DIC，需要使用抗菌药物、抗病毒药物等进行治疗，以消除感染源；对于肿瘤性DIC，需要使用化疗、放疗等进行治疗。
3. 补充凝血因子。
DIC患者的凝血机制失调，需要补充凝血因子来促进血液凝固。
根据患者的具体情况，选择适当的凝血因子进行补充。
4. 应用中药。
一些中药对DIC有很好的治疗效果，如桂枝茯苓丸、玉屏风散等。
但应谨慎使用，确保能够避免不必要的副作用。
5. 远程医疗。
对于DIC患者在地区医院无法得到良好治疗的情况，可以采用远程医疗技术进行诊疗。
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2020年第八节弥散性血管内凝血病人的护理
一、A1
1、DIC病人最早的临床表现是
A、皮肤黏膜出血
B、消化道出血
C、伤口出血
D、注射部位出血
E、取血时血液不易抽出，血易凝固
2、下面关于DIC描述不正确的是
A、是许多疾病的并发症
B、是一种独立的疾病
C、也称去纤维蛋白综合征
D、微血栓形成是其基本病理改变
E、是一种临床综合征
3、DIC最常见的病因是
A、肺心病
B、大面积烧伤
C、产科意外
D、感染性疾病
E、恶性肿瘤
4、弥散性血管内凝血的血栓性质是
A、混合血栓为主
B、白色血栓为主
C、红色血栓为主
D、纤维蛋白血栓为主
E、血小板血栓为主
5、DIC的临床表现不包括
A、微循环障碍
B、淋巴结肿大
C、微血管病性溶血
D、微血管栓塞
E、出血
6、急性弥散性血管内凝血高凝期应及时应用
A、肝素
B、氨甲苯酸
C、6-氨基己酸
D、鱼精蛋白
E、维生素K
7、弥漫性血管内凝血病人在肝素治疗期间应备用的药物是
A、地西泮
B、维生素K
C、鱼精蛋白
D、阿司匹林
E、氨甲苯酸
8、DIC时，下列说法错误的是
A、血小板增多
B、凝血酶原时间延长
C、D-二聚体水平升高
D、纤维蛋白原含量减低
E、3P试验阳性
二、A3/A4
1、患者，女性，48岁。
因大面积烧伤2周，伴感染性休克，护士在观察病情时发现其皮肤上有瘀点、瘀斑。
该患者神志不清、脉搏细速、呼吸浅促、血压70/50mmHg、无尿。
立即抽血进行实验室检查，结果示血小板40×109/L，纤维蛋白原1.0g/L，凝血酶原时间延长，3P试验阳性。
<1> 、该患者出血的原因是
A、血小板减少
B、血管损伤
C、纤维蛋白合成障碍
D、血小板减少性紫癜
E、发生了弥散性血管内凝血（DIC）
<2> 、该患者最主要的护理诊断是
A、组织完整性受损
B、排尿异常
C、组织灌注量改变
D、有窒息的危险
E、营养失凋：低于机体需要量
<3> 、为了控制病情，应立即使用
A、肝素
B、维生素K
C、糖皮质激素
D、氨甲苯酸（止血芳酸）
E、肝素加氨基己酸
答案部分
一、A1
1、
【正确答案】 E
【答案解析】在促凝物质作用下，凝血因子被激活，血中凝血酶量增加，血液呈高凝状态，循环血液中易有血栓形成。
最早的征兆是护士抽血取化验标本时，发现血液不易抽出、血液易凝固，严重病人皮肤上出现瘀点或紫斑。
实验室检查见凝血时间缩短，血小板黏附性增高。
【该题针对“第八节-弥散性血管内凝血病人的护理”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 B
【答案解析】弥散性血管内凝血（DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。
【该题针对“第八节-弥散性血管内凝血病人的护理”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 D
【答案解析】 DIC病因：感染性疾病最多见，常见的有败血症、斑疹伤寒、流行性出血热、内毒素血症、重症肝炎、麻瘆和脑型疟疾等。
【该题针对“第八节-弥散性血管内凝血病人的护理”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 D
【答案解析】弥散性血管内凝血的血栓主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。
【该题针对“第八节-弥散性血管内凝血病人的护理”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 B
【答案解析】 DIC病理特征是微循环内广泛性的微血栓形成，全身皮肤黏膜和内脏出血，受累器官发生栓塞与梗死。
在临床上主要表现为全身广泛性出血、休克，甚或多器官功能衰竭。
【该题针对“第八节-弥散性血管内凝血病人的护理”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 A
【答案解析】对DIC病人应及早进行抗凝治疗，常用药物有肝素、双嘧达莫（潘生丁）、右旋糖酐和阿司匹林。
肝素能抑制凝血机制，阻止DIC进展，使用越早效果越好。
【该题针对“第八节-弥散性血管内凝血病人的护理”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 C
【答案解析】肝素是抗凝药物，若肝素使用过量可引起消化道、泌尿系、胸腔或颅内出血，部分病人可发生严重出血。
若大出血不止，则须用等量的鱼精蛋白拮抗。
【该题针对“第八节-弥散性血管内凝血病人的护理”知识点进行考核】
8、
【正确答案】 A
【答案解析】 DIC辅助检查：血小板减少、凝血酶原时间延长、D-二聚体水平升高或阳性、纤维蛋白原含量逐渐减低、3P试验阳性等。
【该题针对“第八节-弥散性血管内凝血病人的护理”知识点进行考核】
二、A3/A4
1、
【正确答案】 E
【答案解析】由题干可看出患者皮肤出现多处瘀点、瘀斑说明病人发生了DIC。
也就是进入了微循环衰竭期。
微循环衰竭期：由于微循环内血液浓缩、黏稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血（DIC）。
【正确答案】 C
【答案解析】组织灌注量改变：个体处于因毛细血管血液供应减少而造成细胞水平上的含氧量和营养降低的状态。
患者皮肤上有瘀点、瘀斑，血小板40×109/L，血压70/50mmHg，可以诊断出患者组织灌注量改变。
【该题针对“第八节-弥散性血管内凝血病人的护理”知识点进行考核】
【正确答案】 A
【答案解析】肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）形成复合体，加强ATⅢ对凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的灭活，发生抗凝作用。