机关事业单位基本医疗保险政策解读 (1)
事业单位退休医保政策
（2）信息共享：实现医疗保障信息在相关部门之间的共享，提高管理效率。
2.保障退休人员的个人信息安全，严格执行国家有关个人信息保护的法律规定。
（3）信息公开：定期向社会公开医疗保障政策执行情况，提高政策透明度。
十五、争议处理
1.事业单位退休人员在医疗保障过程中，如遇到医疗保险待遇争议，可依法申请调解、仲裁或提起诉讼。
七、政策衔接
1.本政策与国家及地方现行医疗保险政策有效衔接，确保事业单位退休人员医疗保障待遇不受影响。
2.本政策实施过程中，如国家及地方医疗保险政策调整，按照调整后的政策执行。
八、政策实施
1.本政策自发布之日起实施。
2.各级人力资源社会保障部门、财政部门、医疗保障部门应加强对事业单位退休人员医疗保障工作的指导，确保政策落实到位。
（1）合理调整财政支出结构，保障退休人员医疗保障待遇。
（2）鼓励社会力量参与医疗保障服务，提供多样化的医疗保障产品。
2.事业单位应依法履行医疗保障职责，为退休人员提供必要的服务和帮助。
十七、法律责任
1.违反本政策规定，不履行医疗保障职责的单位和个人，依法承担相应的法律责任。
（1）对单位：由医疗保障部门依法予以查处，并追究相关责任人员的责任。
九、保险基金管理
1.事业单位退休人员医疗保险基金实行专户管理，确保基金安全、合理使用。
（1）基金筹集：医疗保险基金按照国家规定筹集，确保资金来源合法、稳定。
（2）基金使用：医疗保险基金主要用于支付事业单位退休人员的医疗费用，严格执行国家有关基金使用规定。
2.医疗保险经办机构应定期对医疗保险基金进行审计，防止基金流失、浪费。
基本医疗保险政策解读
基本医疗保险政策解读随着社会的发展和人民生活水平的提高，基本医疗保险政策在国家的改革中发挥着重要的作用。
本文将对基本医疗保险政策进行详细解读，从政策的背景、政策的内容和实施效果三个方面进行讨论。
一、政策背景随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗保障的需求越来越迫切。
然而，过去的医疗保险体系存在着许多问题，如覆盖范围窄、报销比例低、报销流程复杂等，无法满足人民群众的需求。
因此，为了解决这些问题，国家相继出台了一系列的基本医疗保险政策。
二、政策内容1.保障范围扩大基本医疗保险政策的一个重要特点是保障范围的扩大。
根据国家统一规定，基本医疗保险可覆盖全体参保人员，包括城镇职工、城镇居民、农村居民等。
这样一来，无论是在城市还是农村，每个人都可以享受到基本医疗保险的保障。
2.报销比例提高为了更好地解决人民群众的实际问题，基本医疗保险政策在报销比例方面进行了一定的提高。
根据国家规定，基本医疗保险可以报销医疗费用的一定比例，这样可以有效减轻人民的医疗负担。
同时，医疗保险还提供了政府和个人共同支付的方式，使得医疗费用更加合理。
3.报销流程简化在过去，人们需要经过繁琐的报销程序才能享受到医疗保险的待遇，这给人民群众带来了很大的不便。
为了改善这一情况，基本医疗保险政策提出了简化报销流程的措施。
通过引入互联网和电子支付等技术手段，人们可以更加便捷地进行报销，大大提高了医疗保险的使用效率。
三、政策实施效果基本医疗保险政策的实施对国家的发展和人民的生活产生了积极的影响。
首先，基本医疗保险的实施提高了人们的医疗保障水平，特别是那些没有固定职业的人群。
其次，基本医疗保险政策的实施推动了医疗服务的改善，促进了医院和医生的责任意识，并提高了医疗服务的质量。
最后，基本医疗保险的实施对国家的经济发展起到了积极的促进作用，提高了人民的健康水平，减少了慢性病和传染病的发生率。
综上所述，基本医疗保险政策在国家的改革中发挥了重要的作用。
城镇职工基本医疗保险相关政策与解读
城镇职工基本医疗保险相关政策与解读城镇职工基本医疗保险相关政策与解读一、参加医疗保险的范围和对象1.城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工(包括符合国家有关规定的退休、退职人员)。
2.城镇个体工商户及其雇工。
3.城镇灵活就业人员。
二、缴费基数和缴费比例1.缴费基数确定：用人单位在职职工的月缴费基数按个人上年度平均月工资额确定，退休人员缴费基数按行政主管部门批准退休时核定的退休工资或基本养老金确定。
如个人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%为缴费基数;低于60%的，以60%为缴费基数。
无法明确缴费基数的参保人员，统一以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。
用人单位和职工的缴费标准，职工个人按缴费基数的2%缴费，用人单位按职工缴费基数的7.5%缴费。
灵活就业人员按9.5%的比例缴费。
三、个人账户划入标准在职职工个人账户按月划入，划入标准为本人月缴费基数的4.25%;灵活就业人员个人账户按年划入，灵活就业人员划入标准为本人年缴费基数的 4.25%;退休人员(含已转退休的灵活就业人员)个人账户按年划入，标准为本人退休时核定的月退休工资或基本养老金金额的3%(如本人工资或养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%的金额确定;低于60%的，以60%的金额确定)。
个人账户余额可以结转和继承，不得提取现金或挪用。
四、满足什么条件才可以停止缴纳基本医疗保险费参加基本医疗保险的个人(包括单位职工和灵活就业人员)，达到法定退休年龄时基本医疗保险累计缴费年限(包括实际缴费年限和视同缴费年限)满25年，且在本市(含六县)实际缴费年限满5年以上，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
基本医疗保险缴费年限按月核定。
五、城镇职工医疗保险转移及接续城镇职工医疗保险移入包括以下两种情况：(1)本市用人单位职工的基本医疗保险关系移入;(2)具有本市城镇户籍的灵活就业人员的基本医疗保险关系移入。
事业单位职工社保政策解读
事业单位职工社保政策解读社保是指由国家或者社会统一组织，以社会团体的方式向居民提供社会保障的一种制度。
在事业单位中，职工的社保政策是非常重要的，它关系到职工的福利待遇和保障水平。
本文将对事业单位职工社保政策进行解读，以帮助职工更好地了解自己的权益。
一、医疗保险事业单位职工的医疗保险是由国家和单位共同投保的，保障职工的医疗费用。
根据国家政策规定，职工医疗保险的报销比例为80%，其中个人支付20%的费用。
具体的报销范围包括门诊、住院、手术等费用。
职工在享受医疗保险的同时，还可以通过社保卡直接刷卡就医，方便快捷。
二、养老保险养老保险是职工在退休后可以享受的待遇，事业单位职工的养老保险按照国家标准缴纳，职工本人和单位分别缴纳一定的养老保险费用。
根据国家政策规定，职工的养老金由单位和社保部门共同支付，其中单位支付部分按照职工的缴费年限和工资水平综合计算，社保部门支付部分则根据国家统一的标准进行发放。
三、失业保险失业保险是为职工提供一定时间内的经济保障，帮助他们渡过临时失业的困难。
事业单位职工的失业保险由单位和职工共同缴纳，职工的失业金由社保部门负责发放。
根据国家政策规定，职工在失业后可以申请失业金，失业金的发放时间和金额根据职工的缴费年限和工资水平综合计算。
四、工伤保险工伤保险是指职工在工作中因工受伤或者患职业病而导致的医疗费用、康复治疗费用、伤残赔偿金等费用的保险。
事业单位职工的工伤保险由单位负责购买，职工在工作中发生意外伤害时可以享受工伤保险的保障。
具体的保障范围和金额根据国家标准进行规定。
五、生育保险生育保险是为职工提供生育津贴和医疗费用报销的保障。
事业单位职工的生育保险由单位和职工分别缴纳，职工享受生育津贴和医疗费用报销的待遇。
根据国家政策规定，职工在怀孕、分娩和产后期间可以享受相应的生育津贴，并且可以通过社保卡直接刷卡就医。
总结：事业单位职工的社保政策是为了保障职工的权益和提高生活质量而制定的，它涵盖了医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险等方面。
事业单位社保与福利政策解读
事业单位社保与福利政策解读随着社会进步和人民生活水平的提高，事业单位社保与福利政策越来越受到人们的关注。
事业单位是指为公共利益服务并接受国家行政管理的单位，如政府机关、事业单位、公益性社会组织等。
本文将对事业单位社保与福利政策进行解读，帮助读者更好地了解相关内容。
一、事业单位社保政策1.职工养老保险职工养老保险是为职工在退休、丧失劳动能力或死亡后提供基本养老金、退休金或抚恤金的保险制度。
根据国家规定，事业单位的职工必须参加养老保险，并按月缴纳个人和单位的养老保险费。
2.职工医疗保险职工医疗保险是为职工提供医疗费用报销和支付，帮助职工解决医疗费用的问题。
事业单位的职工也需要参加医疗保险，并按月缴纳个人和单位的医疗保险费。
3.职工工伤保险职工工伤保险是为职工在工作过程中发生意外伤害或职业病时提供医疗救治、康复护理、伤残赔偿和丧葬补助等保险待遇的制度。
事业单位在员工发生工伤时，需要根据相关规定给予相应的救济和抚慰。
4.职工失业保险职工失业保险是为失去工作的职工提供一定的经济补偿和生活救助的制度。
事业单位的职工遇到失业时，可以申请失业保险金，一定期限内得到一定金额的经济补贴。
二、事业单位福利政策1.节日福利事业单位通常会根据国家的法定节假日，为职工提供相应的节日福利，如节日慰问金、礼物、带薪休假等。
2.职工培训与发展为了提高职工的岗位能力和个人发展，事业单位通常会组织各类培训课程和学习活动，提供培训津贴，帮助职工不断提升自己的素质和能力。
3.住房福利事业单位通常为职工提供公务员或事业编制享有的住房福利政策，如提供住房补贴、安排公务员宿舍等。
4.子女教育福利以鼓励职工生育为目的，事业单位通常会为职工的子女提供一定程度的教育福利，如子女教育津贴等。
5.退休福利事业单位对退休人员也有一定的福利政策，如提供退休金、退休补贴、丧葬费用报销等，确保退休人员的生活质量。
总结：事业单位社保与福利政策是国家为保障员工权益和提高员工福利而实施的制度安排。
《医保政策解读》课件
医保药品目录
医保药品目录是指经各级医保 行政部门审核认定，符合条件 并纳入基本医疗保险支付范围 的药品目录。
参保人在定点医疗机构就医时 ，只能使用目录内的药品，超 出目录范围的药品费用不纳入 医保报销范围。
医保药品目录实行动态管理， 定期更新。
01
02
03
04
医保政策覆盖面广
当前医保政策基本覆盖了全体 公民，为广大群众提供了医疗 保障。
医保报销比例较高
医保政策规定的报销比例较高 ，有效减轻了患者的经济负担 。
医保政策管理逐步完善
医保政策在管理方面逐步完善 ，提高了医保基金的使用效率 。
医保政策仍需改进
尽管医保政策取得了一定的成 效，但仍存在一些问题，需要 进一步改进和完善。
《医保政策解读》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 医保政策概述 • 医保政策的主要内容 • 医保政策实施现状与问题 • 医保政策的未来发展趋势 • 案例分析 • 总结与建议
01
医保政策概述
医保政策定义
医保政策定义
医保政策是国家为了保障公民在疾病或意外伤害时能够得到基本 医疗保障而制定的政策，包括医疗保险制度、医疗救助制度等。
详细描述
该地区医保政策注重保障居民基本医疗需求，通过完善医保制度、提高医保待遇、加强医保监管等措施，有效减 轻了居民医疗负担，提高了医保基金使用效率。此外，该地区还积极推进医保信息化建设，提高了医保服务便捷 性和智能化水平。
某地区医保政策的失败教训
总结词
该地区医保政策在实施过程中存在一些问题，需要引起重视和改进。
城乡医保待遇差异大
城乡居民医保待遇差异较大，城市居民医保报销比例和报销范围普 遍高于农村居民。
基本医疗保险分级诊疗制度政策解读
基本医疗保险分级诊疗制度政策解读从3月1日起，宝鸡市正式实施《城镇基本医疗保险分级诊疗制度》，实行“基层首镇、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。
医保政策做了哪些调整？一、住院起付线标准城镇职工和居民在本市统筹区域内住院的，单次住院起付线标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1500元，在本市统筹区域外转诊住院的，单次住院起付线1800元。
学生儿童在本市统筹区域内住院的，单次住院起付线标准：一级及以下医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构800元，,经批准在本市统筹区域外转诊住院的，单次住院起付线1100元。
二、住院医保基金支付比例城镇职工在本市统筹区域住院费用医保基金支付比例一级以下医疗机构92%，二级医疗机构90%，三级医疗机构85%，经批准在本市统筹区域外转诊支付比例83%。
退休职工住院的，基金支付比例提高两个百分点。
城镇居民(含学生儿童)在本市统筹区域住院费用医保基金支付比例一级以下医疗机构90%，二级医疗机构78%，三级医疗机构62%，经批准在本市统筹区域外转诊支付比例60%。
三、按照分级诊疗制度转诊转院，患者可享受哪些优惠？在基层、一级或二级基本医疗机构住院上转的，上级基本医疗保险医疗机构起付线执行两级基本医疗机构起付线差额部分;在三级基本医疗保险医疗机构住院下转的，个人不再缴纳基层一级或二级基本医疗保险医疗机构起付费用。
四、未按分级诊疗制度转诊转院，直接在本市统筹区域内三级医疗机构住院的，患者利益会受到哪些损失？未按规定办理转诊转院手续，直接在本市统筹区域内三级基本医疗机构住院的，按三级基本医疗保险医疗机构基金支付比例降低30%执行。
未按规定办理转诊转院手续，直接在本市统筹区域外住院的，按规定支付比例降低30%执行。
五、哪些人群可以不受逐级转院条件限制？1、急危重症、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病、恶性肿瘤。
2、因某一种疾病须间隔多次住院治疗的患者(如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等)3、65岁以上老人，孕产妇，5岁以下儿童，长期在外居住、打工患者，医疗机构所在社区居民，以及长期居住地与医保统筹地区分离人员等，以上人群可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。
基本医疗保险管理制度1
基本医疗保险管理制度1基本医疗保险管理制度基本医疗保险是国家为保障公民健康而设立的一项重要社会保障制度。
本文将探讨基本医疗保险管理制度的相关问题，包括其定义、管理体系、筹资方式、待遇标准和管理措施等。
一、基本医疗保险的定义及其重要性基本医疗保险是指通过国家、社会、个人共同筹资，为公民提供疾病治疗和预防保健服务的医疗保障制度。
它对于保障公民健康、维护社会稳定具有重要意义。
基本医疗保险制度由政府部门主管，由社会保障机构、医保经办机构等负责具体实施。
二、基本医疗保险的管理体系基本医疗保险的管理体系由政府部门、社会保障机构和医保经办机构三部分组成。
政府部门负责制定政策和监督执行，社会保障机构负责基金管理，医保经办机构负责具体业务办理。
各部门的职责和权限明确，相互配合，共同完成基本医疗保险的管理工作。
三、基本医疗保险的筹资方式基本医疗保险的筹资方式主要包括个人账户、社会保障基金和财政补助等。
个人账户是指个人缴纳的医疗保险费用，社会保障基金是指国家和社会共同筹集的基金，财政补助是指国家对特殊群体提供的财政支持。
这种多元化的筹资方式有利于保障医疗保险的可持续性和公平性。
四、基本医疗保险的待遇标准基本医疗保险的待遇标准包括起付线、报销比例和最高支付限额等。
起付线是指患者需自付一定比例的医疗费用，报销比例是指医保承担的部分，最高支付限额是指医保支付的上限。
这些待遇标准旨在保障患者的权益，控制医疗费用的增长。
五、基本医疗保险的管理措施为确保基本医疗保险的有效管理，政府和社会各界采取了一系列措施。
其中包括监督检查、处罚措施和信息化建设等。
监督检查有助于及时发现问题，保障制度的公平性和有效性。
处罚措施可以对违规行为进行惩戒，提高制度的约束力。
信息化建设可以提高管理效率，为患者提供更好的服务。
六、结论基本医疗保险管理制度是保障公民健康的重要社会保障制度。
通过明确管理体系、多元化筹资方式、公平的待遇标准和有效的管理措施，这一制度得以有效运行。
医保政策解读（修改稿）（1）
医保政策解读（修改稿）（1）医保政策解读一、概念(一)总额控制：是指由医保中心下达给我院全年住院病人医疗费用由统筹基金支付的费用总额。
如果发生的由统筹基金支付的费用在下达的总额范围内，按实际发生的费用支付；如果发生的由统筹基金支付的费用超过了下达的总额，其超过部分由医院自已承担。
总额额度分别由城镇职工医疗保险总额和城乡居民合作医疗保险总额组成。
因为城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的次均费用、报销额度不一样，考核不一样，所以下达到各临床科室的次均费用、报销额度的控制指标也不一样。
当医院次均费用的控制达到市上要求时，总额控制超出部分可以申请一定补偿。
(二)大额：城乡居民合作医疗保险大额保险指住院病人全年累计符合三个目录范围内报销后，且自付金额超过1.1万元以上的，纳入大额保险报销。
第一次报销部分占用医院医保总额，第二次由保险公司按比例报销，不占医院医保总额。
城镇职工医疗保险大额指在我院住院报销统筹基金支付超过3.2万元以上的，其超过部分符合大额医疗费互助基金报销规定的，在医院报销，最多报销50万元/人。
其与下达至科室的职工基本医保总额无关，但要纳入大额医保总额控制（2014年医保中心下达到医院的大额控制指标是621万元）。
(三)特病：是指在规定范围内的一些特殊病种通过一定程序办理特、慢病证后能够享受一些特殊报销政策的疾病。
城镇职工医疗保险特病和城乡居民合作医疗保险特病均占用医院医保总额。
(四)孕产妇补助：城乡居民孕产妇补助占用医院医保总额，城镇职工生育医疗服务费不占医院医保总额。
(五)公务员二次补贴：不占医院医保总额。
二、医保中心对医院的考核重点(一)职工医保次均费用。
职工医保次均费用=全院职工医保出院发生总费用（包括职工大额支出费用）÷职工医保出院人次。
(二)居民医保次均费用。
居民医保次均费用=全院城乡居民医保出院发生总费用（包括城乡居民大额支出费用）÷城乡居民医保出院人次。
事业单位职工医疗保险
通过初审后，申请材料会被提交给上级医 疗保险管理部门进行进一步审核。
审核完成后，医疗保险管理部门会将审核结 果通知给职工和所在单位，包括报销金额、 报销比例等信息。
05
异地就医结算服务介绍
CHAPTER
异地就医备案手续办理
备案范围
01
适用于事业单位职工因公出差、探亲、旅游等原因在异地发生
的医疗费用。
备案材料
02
需提交个人身份证明、医保卡、异地就医申请表等相关材料。
备案流程
03
职工需在就医前向所在单位提出申请，由单位审核后向医保经
办机构备案。
异地就医直接结算政策
政策范围
适用于已办理异地就医备案的职工在异地定点医疗机构发生的医 疗费用。
结算方式
职工在异地就医时，只需支付个人自付部分，其余费用由医保经 办机构与医疗机构直接结算。
01
0203事业单位源自编职工包括管理人员、专业技术 人员和工勤人员等。
退休人员
已办理退休手续且享受事 业单位养老保险待遇的人 员。
条件限制
需符合国家和地方相关政 策规定，如年龄、工龄等 要求。
缴费比例与基数规定
缴费比例
单位和个人按照一定比例共同缴纳医 疗保险费，具体比例根据地区和政策 不同而有所差异。
。
注意事项
职工需确保提交的材料 真实有效，否则可能影 响报销进度和结果。同 时，需了解参保地医保 政策规定的报销比例和 限额等细节，以便做好 个人负担部分的准备。
06
监督管理与风险防范机 制
CHAPTER
监督管理机构设置及职责划分
01
设立独立的医疗保险监督管理部门
负责全面监控医疗保险的运作情况，确保资金安全和使用合规。
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济南市机关事业单位基本医疗保险政策解读
根据全市统一部署，自2016年1月1日起，全市机关事业单位将取消公费医疗制度，参加济南市职工基本医疗保险。
实行新的制度后，有些政策和就医方式发生了变化。
为了机关事业单位干部职工能全面了解政策，方便就医，现将有关政策解读如下：
一、参保范围
按照《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。
二、参保缴费
用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县（市）社会保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。
职工自缴纳基本医疗保险费次月开始享受医保待遇。
参保人每月应缴纳的10元门诊统筹资金和8元的大额医疗救助金，由社会保险经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险基金中划转。
三、个人账户金
（一）一次性过渡补助金:即单位初次参加基本医疗保险时往个人账户中注入一个月的工资总额或退休金总额。
（二）划入个人账户比例:职工个人缴费部分计入个人账户，单位缴费按一定比例划入个人账户；退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的
部分。
用于在定点零售药店支付购药费用。
职工个人医疗保险账户的本金和利息归个人所有。
参保人死亡的，其个人医疗账户余额可按有关规定继承。
四、普通门诊就医
（一）门诊统筹：是指参保人在定点普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费起付线以上部分纳入统筹报销范围。
参保人可选择一家市（部队）三级以下定点医疗机构作为自己普通门诊看病就医的定点医疗机构，并持社保
卡与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》，签约后即可享受普通门诊统筹医疗待遇。
签约注意事项：（1）参保人首次签约不受时间限制，只要正常享受职工基本医疗保险待遇，签约当日即时享受普通门诊统筹的相关待遇；（2）参保人拟选择的普通门诊和门诊规定病种定点医疗机构为同一级别的，应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)；（3）变更下一医疗年度定点医疗机构的，参保人于每年12月中下旬（具体时间请关注市社保局通知）持社保卡到新选择的定点医疗机构医保办办理变更手续。
（二）门诊统筹参保人就医结算流程。
参保人在定点医疗机构门诊看病时，凭社保卡与定点医疗机构结算门诊统筹医疗费用，参保人可使用个人账户金或现金支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。
（三）门诊统筹医疗待遇：在一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付
（四）门诊统筹转诊流程。
签约定点在社区卫生服务机构的参保人，因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治疾病的，可办理转诊手续。
五、门诊规定病种就医
（一）门诊规定病种（以下简称“门规病种”）：指由社会保险行政部门确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的部分大病、慢性疾病。
我市职工基本医疗保险门规病种现有三类23个病种。
Ⅰ类病种：恶性肿瘤的治疗；慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）；精神病。
Ⅱ类病种：慢性病毒性肝炎；肝硬化；再生障碍性贫血；结核病；系统性红斑狼疮；血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；慢性肾衰竭（非尿毒症期）。
Ⅲ类病种：糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)；肺心病(并发右心衰竭)；冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)；脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)；慢性心力衰竭；风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；间质性肺疾病；重症肌无力；癫痫；帕金森氏病及综合征；多发性硬化。
（二）门规就医流程。
门规病种参保人持社保卡和门规医疗证到定点医疗机构就医，按照医疗机构规定的就医流程诊疗，凭社保卡与定点医疗机构结算门规病种医疗费用。
参保人可使用个人账户金或现金支付个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。
（三）门规病种起付标准。
一个医疗年度内，门规病种参保人在定点医疗
（四）门规医保统筹金支付比例
个人负担比例降低五个百分点。
（五）门规病种鉴定流程。
参保人向工作单位提出门规病种鉴定申请并确定一家定点医院，然后由单位集中经办申报，市社保局受理申报后安排门规病种查体鉴定机构及时间，申请人按规定的查体时间到指定的门规病种查体鉴定机构登记查体，鉴定通过后由单位领取《门规证》发放给本人。
六、住院就医
（一）持卡住院就医流程。
参保人在本市定点医院住院，应使用社会保障卡办理住院登记手续。
出院时使用社会保障卡办理结算手续，只支付其个人自负部分，定点医院为参保人提供住院发票和《济南市城镇职工医疗保险参保人住院费用结算单》。
参保人在本市定点医院住院流程：
（二）无卡住院就医流程。
参保人在本市定点医院住院时，因社会保障卡未制作完毕或丢失未补办等原因无法出示社会保障卡的，需先持身份证复印件和住院证复印件到市社保局职工医保处开具无卡证明，持无卡证明办理住院登记手续。
住院时，需全额交纳住院押金。
出院时，若参保人已领卡，应持社会
保障卡办理结算手续；仍无卡的，需在定点医院挂账暂不结算，待领卡后再回定点医院刷卡补登记、补结算。
（三）住院医疗起付标准
（四）住院统筹基金支付比例
个人负担比例降低五个百分点。
参保人经定点三级甲等综合医院或市级以上专
科医院同意转往外地住院治疗的、临时在外地患急症住院治疗的、异地安置或长驻外地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的，统筹基金负担比例降低十个百分点，个人负担比例提高十个百分点。
七、异地就医
（一）参保人临时外出突发急症住院：参保人临时外出，在外地突发急症住院治疗的，须及时告知管理单位，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。
（二）转诊住院：济南市限于技术和设备条件不能治疗，需转往异地更高水平医院治疗的，应由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊，并提出建议，医院医保办填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》。
（三）报销流程：参保人医疗终结后，应将报销材料报经办单位，由经办单位及时报送市社保局职工医保处。
职工医保处初审、医疗保险监督处复审后，由基金管理处通过银行直接将报销金额注入参保人社保卡金融账户区或新开银行卡。
八、社会保障卡使用
（一）社会保障卡：按人力资源和社会保障部统一规范设计。
社会保障卡作为持卡人享有社会保障的电子凭证，具有信息记录、信息查询、业务办理等基本功能；同时，可作为银行卡使用，具有现金存取、转账、消费等金融功能。
（二）社会保障卡如何设置、变更、重置社会保障卡密码：社保区设6位初始密码，为维护参保人合法权益，参保人首次使用社保卡应当修改初始密码。
参保人可持本人有效身份证件和社会保障卡在发卡银行网点、社保经办机构卡服务窗口设置、变更和重置密码。
参保人可持本人有效身份证件和社会保障卡在定点医疗机构、定点零售药店设置、变更密码。
（三）如何查询职工医保个人账户余额、刷卡明细：参保人可通过以下方式查询职工医保个人账户余额、刷卡明细：一是在工作时间拨打人社服务热线“12333”转人工查询；二是通过市社保局网站查询；三是持卡到社保经办机构窗口和自助查询机查询。
（四）如何办理社会保障卡补卡手续：参保人遗失、损毁社会保障卡的，可持本人有效身份证件到就近发卡银行网点办理补卡手续，并按照银行规定支付工本费。
备注：查询医保医药目录、诊疗项目目录、服务设施目录、定点医疗机构目录及定点零售药店可登陆济南市社会保险事业局官方网站（/）主页在线查询栏目
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