病历书写基本要求
简述病历书写的基本要求。
简述病历书写的基本要求。
病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，它是记录患者就诊情况的重要文件。
正确、规范地书写病历对于医生的诊疗和患者的治疗非常重要。
下面将从基本要求的角度简述病历书写的基本要求。
病历书写的基本要求主要包括以下几个方面。
一、病历书写的基本要求之标题：病历书写的标题是病历的开头部分，应当简明扼要地反映患者的主要症状、就诊时间和就诊科室等信息。
标题应该准确、清晰地描述患者的病情，避免使用模糊、笼统的词汇。
同时，标题的书写应规范整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。
二、病历书写的基本要求之患者信息：病历书写中患者信息是非常重要的一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
在书写患者信息时，应当确保准确无误，避免信息的遗漏和错误。
同时，要注意保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给他人。
三、病历书写的基本要求之主诉：主诉是患者的病情陈述，是病历中非常重要的一部分。
在书写主诉时，应当注意准确、明确地描述患者的主要症状和就诊原因，避免使用模糊、笼统的语言。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
四、病历书写的基本要求之现病史：现病史是指患者当前就诊的病情发生前的情况，包括病情的起因、病程发展和治疗情况等。
在书写现病史时，应当客观描述患者的病情变化和治疗效果，避免夸大或缩小病情。
同时，要注意详细记录患者的用药情况和过敏史等信息。
五、病历书写的基本要求之既往史：既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
在书写既往史时，应当准确、完整地记录患者的疾病史和手术史等信息，避免遗漏和错误。
同时，要注意详细描述患者的病情变化和治疗情况，以便医生全面了解患者的病情。
六、病历书写的基本要求之体格检查：体格检查是患者就诊时医生进行的一项重要工作，它可以帮助医生判断患者的病情和制定治疗方案。
在书写体格检查时，应当准确、细致地记录患者的体征和检查结果，避免遗漏和错误。
同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。
病历书写基本要求
病历书写基本要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;应使用蓝黑墨水。
二、使用中文和医学术语、度量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如:m(米)、mm (厘米)、um(毫米) 、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g (克)、mg (毫克)、ug (微克)、kpa(千帕)等,病历书写过程中词句中的数字可使用汉字、双位数以上一律使用阿拉伯数字。
三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确,不得滥用简化字。
四、如书写过程中出现错字时,必须用红笔使用直尺划双线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五、工作满3年以上(不包括3年)的住院医师书写住院病历,工作不满3年(包括3年)的住院医师及进修、轮转的医师书写住院大病历;进修、轮转的医师书写的大病历必须由上级医师审阅、修改并签名。
实习、进修或轮转的医师可书写日常病程记录、随同带教医师查访记录、检验、检测及其它助检查申请单。
(由实习、进修、轮转医师代替住院医师书写住院病历视为的空白病历。
)进修、轮转医师可书写入院不足24小时的病人的入出院记录。
六、上级医师有审查、修改下级医师病历的责任,修改时一律用红笔签名并注明修改日期,签署全名并需保留原字迹清晰可辨。
七、进修或轮转的医师书写的病历内容,经上级医师修改每页修改5处以上(包括5处)要重抄该页,每页上级医师修改连续一行以上(包括1整行)要求重新抄写该页。
八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
九、住院病历必须在患者入院24小时内完成;首次病程记录必须在6小时内完成;继首次病程记录之后自入院当日始连记3日病程;病危患者随时记录病程,时间精确到分钟;病重者每日至少记一次,病情稳定的一般患者至少3日一记;抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的,抢救人员应当在抢救结束后6小时内句据实补记并加以说明;主治医师首次查房记录应于48小时内完成,主治医师或副主任医师查房应每周一次,病重、病危患者于入院当天应有上级医师查房记录;术后首次病程记录应于手术结束后立即书写;术后须连记三天病程,此三天内须有上级医师查房记录,还须有麻醉师查看病人记录;死亡记录应与患者死亡当日完成;阶段小结应每月小结一次;死亡病例讨论应在一周内讨论,讨论记录应在讨论完毕后当日或次日整理归案。
病历书写的要求
病历书写应避免使用模糊、不确定或不准确的词汇，如“可 能”、“大概”、“差不多”等。
应使用具体、明确的词汇，如“血压120/80mmHg”代替“ 血压有点高”。
避免使用主观判断
病历书写应尽可能避免使用主观判断，如“患者精神状态 良好”或“患者一般情况稳定”。
应尽可能使用客观指标和数据来描述患者的状态，如“患 者体温37.5℃”、“心率80次/分”等。
准确无误
病历书写应使用准确无误的医学术语，避免使用 含糊不清或歧义的语言。
规范清晰
病历书写应按照规定的格式和要求进行，字体应 清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
病历书写的规范建议
遵循卫生部《病历书写基本规范》及医院的相关规定 和要求。
加强学习和培训，提高病历书写水平。
加强责任心和法律意识，保护患者隐私。 加强质控和评价，提高病历质量。
02
病历书写的种类与内容
住院病历
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等。
主诉
患者就诊的主要症状及持续时间。
现病史
详细记录患者本次发病的经过、伴随症状、体征及有关 检查结果等。
既往史
询问患者过去是否有类似病史、家族史、过敏史等。
体格检查
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、全身 查体等状况。
04
病历书写的质量标准与评价
病历书写质量评估表
表格名称
病历书写质量评估表
评估内容
包括病历记录的完整性、准确性、 清晰度等方面
评估标准
根据评估内容制定相应的评分标准 ，分为优秀、良好、及格和不及格 四个等级
评估结果
根据评估标准对病历书写质量进行 评估，并给出相应的改进建描述
病历书写基本要求
病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。
在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。
病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。
下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。
一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。
病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。
此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。
2. 病历书写要条理清晰。
病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。
特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。
3. 病历的格式规范。
病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。
正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。
4. 病历书写要及时。
医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。
二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。
例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。
2. 医生要遵守病历保密原则。
医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。
3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。
医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。
4. 病历中的信息要符合实际情况。
医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。
三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写基本规范
用词不当或表述不清
总结词
用词不当或表述不清是病历书写中的另一个常见问题。
详细描述
在书写病历时，医生需要使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的术语，以免让患者或其他医生难以理解。 此外，医生还需要注意用词的准确性，避免使用歧义性词语。在表述病情时，医生需要清晰明了地描述病情的 变化和诊疗过程，以便于后续医生更好地了解患者的病情。
和及时性。
病历书写应连续记录患者的诊疗过程，不应随意中断，以方便
03
医生了解患者的病情变化。
规范、清晰、易读
病历书写应遵循医学术语规范，使用标准化的 医学术语和缩写，确保记录的规范性。
病历书写应清晰明了，避免使用模糊不清的字 迹或过于简略的表述方式。
病历书写应易读易懂，方便其他医生了解患者 的病情和诊疗过程，同时方便患者自己查阅。
要点二
病历书写实践技能
介绍国家相关法律法规和标准，如《 医疗事故处理条例》、《病历书写基 本规范》等。
通过实例分析和模拟演练，使医务人 员掌握规范的病历书写实际操作技能 。
要点三
病历质控与改进
加强病历质控意识培养，教授病历质 控方法，并针对存在问题进行持续改 进。
提高培训效果的措施
制定培训计划
根据医务人员实际情况和需求，制定科学合理的 培训计划，确保培训内容和时间安排的有效性。
出院指导
对患者进行出院后的生活指导和康复建议 。
检查报告
实验室检查报告
记录患者血液、尿液、粪便等标本 的检查结果。
影像学检查报告
记录患者X线、CT、MRI等影像学 检查的结果。
心电图检查报告
记录患者心电图检查结果。
内窥镜检查报告
记录患者内窥镜检查的结果，如胃 镜、肠镜等。
病历书写基本规范和要求
6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。
病历书写的基本要求
病历书写的基本要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。
完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。
因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
病历书写应遵循以下基本要求：（1）住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。
记录时间应该详细到分，按照24小时计时法书写，例如：16：30。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。
修改和签名一律用红墨水笔。
修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。
危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
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第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。
五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
二、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。
四、日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。
五、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。
六、术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。
七、合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。
八、书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。
记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。
第三节上级医师查房记录一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
二、上级医师查房每周不应少于2次。
主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。
三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。
四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。
其他部分同“日常病程记录”。
(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。
第四节麻醉同意书一、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。
第五节输血治疗知情同意书一、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。
第六节特殊检查、特殊治疗同意书一、特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
应另页书写。
二、记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。
第七节病危（重）通知书一、病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。
通知书应一式三份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面，一份送交医务科备案。
通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。
三、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。
第二章医嘱书写要求第一节医嘱书写的基本要求一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。
二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。
其他人员不得下达医嘱。
三、麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。
四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。
（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。
（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。
（四）需要取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。
抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。
第二节长期医嘱单一、长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
二、长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
三、医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
四、医嘱内容与顺序为：(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；(二)护理级别；(三)饮食；(四)体位；(五)其它护理要求，如陪护等；(六)病危或病重；(七)生命监测项目；(八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；(九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；(十)出院医嘱、转科医嘱等。
1.取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。
2.重整医嘱：(1)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
(2)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。
(3)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。
(4)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。
(5)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十五条的要求书写，应写明原开具时间。
五、重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。
(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；(二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“术后医嘱”、“转入、分娩后医嘱”。
六、注意事项：(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。
(二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。
禁止使用化学符号。
(三) 药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。
剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。
(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。
(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。
(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
(七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。
第三节临时医嘱单一、临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。
二、临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
三、临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。
（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。
（三）注意事项：1、每行内容左顶格书写。
2、每个检验或检查项目逐项单列。
3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写“－”，由执行护士将结果添入括号内。
4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。
5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。
6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。