病历书写基本要求

病历书写基本要求
一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;应使用蓝黑墨水。

二、使用中文和医学术语、度量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如:m(米)、mm (厘米)、um(毫米) 、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g (克)、mg (毫克)、ug (微克)、kpa(千帕)等,病历书写过程中词句中的数字可使用汉字、双位数以上一律使用阿拉伯数字。

三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确,不得滥用简化字。

四、如书写过程中出现错字时,必须用红笔使用直尺划双线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五、工作满3年以上(不包括3年)的住院医师书写住院病历,工作不满3年(包括3年)的住院医师及进修、轮转的医师书写住院大病历;进修、轮转的医师书写的大病历必须由上级医师审阅、修改并签名。

实习、进修或轮转的医师可书写日常病程记录、随同带教医师查访记录、检验、检测及其它助检查申请单。

(由实习、进修、轮转医师代替住院医师书写住院病历视为的空白病历。

)进修、轮转医师可书写入院不足24小时的病人的入出院记录。

六、上级医师有审查、修改下级医师病历的责任,修改时一律用红笔签名并注明修改日期,签署全名并需保留原字迹清晰可辨。

七、进修或轮转的医师书写的病历内容,经上级医师修改每页修改5处以上(包括5处)要重抄该页,每页上级医师修改连续一行以上
(包括1整行)要求重新抄写该页。

八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。

九、住院病历必须在患者入院24小时内完成;首次病程记录必须在6小时内完成;继首次病程记录之后自入院当日始连记3日病程;病危患者随时记录病程,时间精确到分钟;病重者每日至少记一次,病情稳定的一般患者至少3日一记;抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的,抢救人员应当在抢救结束后6小时内句据实补记并加以说明;主治医师首次查房记录应于48小时内完成,主治医师或副主任医师查房应每周一次,病重、病危患者于入院当天应有上级医师查房记录;术后首次病程记录应于手术结束后立即书写;术后须连记三天病程,此三天内须有上级医师查房记录,还须有麻醉师查看病人记录;死亡记录应与患者死亡当日完成;阶段小结应每月小结一次;死亡病例讨论应在一周内讨论,讨论记录应在讨论完毕后当日或次日整理归案。

急诊申请会诊的须在记录单的左上角写上“急”字样并注明会诊单送出的具体时间(几时几分)。

十、入出院记录应于患者出院后24小时内完成;患者入院不足24小时死亡的可书写入院死亡记录;病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡的接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写入院死亡记录病人列入门诊或急诊死亡统计。

再次入院记录是指患者因同一疾病、在同一年度再次住入同一科室时书写的记录,必须由主管医师本人在24小时内完成。

十一、病历书写过程中诊断名称应确切、分清主次,顺序排列要
疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随症状列于最后;对病史清楚,体征明确或做过特殊检查、诊断依据充分者可直接写“诊断”,不明确的可写“初步诊断”,记录在入院记录的右下方,如经过多方检查,诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等,它们是出院时的结论性诊断,应写在出院小结的确定诊断中,确诊日期应写修正或最后诊断日期(并在修正或最后诊断当日的病程记录中,详细记录修正或最后诊断的名称,及其修正诊断的依据)。

内容应与住院病历首页相同。

凡有药物过敏者应在病历的过去史中用红笔注明过敏药物名称。

十二、首次病程记录、住院病历、上级医师查房记录、死亡记录、手术记录(手术记录特殊情况下可委托由第一助手代写但必须由手术者审阅核对签名认可)、入院死亡记录、申请会诊记录单、死亡病例讨论记录及疑难病历讨论记录(必须由主持者审阅并签名)、再次入院记录必须由主管医师本人完成。

急诊入院的患者的首次病程记录必须由当天值班医师书写。

十三、主治医师、正(副)主任医师或科主任要督促检查病历质量,并对自己查访的记录亲自修改,并用红笔签名。

十四、外科、妇产科、五官科(眼科、耳鼻喉科、口腔科)、神经内科病历必须写专科情况;外科病历须写该专科的有关体征;妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、神经内科病历必须重点突出,详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。

十五、儿科病历应按主诉、现病史、个人史、喂养史、生长发育史、即往史、家族史顺序书写,其余格式同内科病历。

十六、病案首页各级医师、科主任必须逐级审阅签名。

十七、上级医师审阅签名及有关医师签名必须及时完成,签名的字迹必须清楚易于辨认,签全名。

十八、病历楣栏填写不能有空项,其中出现的科别须写全(如:内一科),姓名必须写全名(少数民族患者姓名之间使用“.”,年龄必须是实足年龄。

十九、手术记录应于术后立刻完成(危重病人术后即该书写)。

手术记录中手术经过应包括的内容:病人体位,皮肤消毒铺巾方法、手术切口、湿露方法、探察过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤;所用缝线的种类和号数,缝合方式、引流材料及其放置位置和数目;吸出物或取出物名称、性质和数量;送何种标本检查、培养或病理检查;术中及手术结束时病人的情况及麻醉效果,出血量及输血量;术中如遇意外应详细记录其抢救措施及过程。

二十、病历、医嘱中凡有上级医师或带教医师签名的必须是本人签名,不得由他人带签。

二十一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

每项医嘱应当只包含一个内容,,并注明下达的时间,应当具体到分钟。

医嘱应完整、内容准确、药名、浓度、剂量、给药途径要填写准确,不得涂改,需要取消时系长期医嘱应由医师签停止执行,系临时医嘱应当使用红笔注“取消”字样并签字。

一般情况下医师不得下达口头医嘱,因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应重复一遍,抢救结束后,医师应当即刻补记医嘱。

实习、进修、轮转及无医师执业证的医师开具的
医嘱,必须由带教医师或主治医师核对认可并签名后始生效力。

二十二、患者出院,长期医嘱的起始时间、日期及医师签名使用蓝色墨水笔注明,医嘱内容用红笔书写“今日出院”的字样。

二十三、临时医嘱中如有口服药物,在长期医嘱上必须注明其用法及给药途径,并在其前要有“自备”字样。

二十四、长期医嘱根据情况及时整理不跨页,术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、重整医嘱或需要停止以前的一切医嘱等情况时,在其下加划一单红线。

如因长期住院患者医嘱记录单页数太多,需要整理医嘱者,则将未停止的长期医嘱,按原开始日期顺序抄录一遍。

二十五、长期医嘱、临时医嘱中医师签名应上下封顶,中间用“··”代替。

每组医嘱书写完毕在其后划一垂直线,用法在其下一行书写。

二十六、各种检验化验单必须依报告日期先后瓦状横向粘贴在粘贴单左侧虚线处,每单退下1厘米,注意上下左右列齐,后一张盖前一张,露出“**医院报告单”字样,并在每张报告单左上角用蓝黑笔注明检查日期,标记必须清楚整齐。

其他检查报告单顺折成同样规格依次排列。