狼疮性肾炎LN
狼疮肾炎的治疗进展
・综逮与进展・ＪＭｅｄＲｅｓ，Ｍａｒ２０１０，Ｖ０１．３９Ｎｏ．３狼疮肾炎的治疗进展宋立群谢超张传芳姜南黄萍郑博光宋淑娟王春玲王景璐狼疮性肾炎（ＬＮ）是系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）最常见并且比较严重的并发症，４０％一８０％ＳＬＥ患者有不同程度的肾损害的临床表现。
根据有关肾活检的报告统计，ＳＬＥ患者的肾脏受累率几乎为１００％。
ＬＮ作为最常见的继发性肾炎，由其导致的终末期肾衰则是ＳＬＥ患者的主要病死原因。
因此ＬＮ的治疗效果严重关乎ＳＬＥ患者的生存质量及预后。
一、免疫抑制剂１．霉酚酸脂（ＭＭＦ）：霉酚酸脂是一种新型免疫抑制剂，其代谢产物霉酚酸可以选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径，抑制Ｔ和Ｂ细胞增生及抗体产生，可减弱黏附分子的功能，可抑制系膜细胞的增生，控制血管炎性病变，起抗炎作用…。
服用方法，诱导期初始治疗剂量１．５—２９／ｄ，连续应用６个月后减量至１—１．５９／ｄ，服用６个月后再次减量，维持治疗，但维持治疗的剂量和时间有待进一步研究，服药期间需测定血药浓度以确定给药具体剂量，并定期复查血常规和ＣＤ４。
研究显示其对Ⅲ和Ⅳ型ＬＮ诱导治疗的疗效优于传统的环磷酰胺，不良反应相对较少，明显地减少了对性腺的损害和感染的发生，患者耐受较好¨１。
２．他克莫司（ＦＫ５０６）：新型的钙调磷酸酶抑制剂，作用机制与ＣｓＡ类似，但ＦＫＳ０６的免疫抑制作用比环孢素Ａ（ＣｓＡ）强１０～１００倍，与淋巴细胞上的免疫蛋白受体结合，阻断了ＩＬ一２的转录，抑制了Ｔ细胞的活化，还能抑制ＩＬ一１０分泌，减少了Ｔ辅助细胞依赖的Ｂ细胞增生，使自身抗体的产生减少。
章海涛等ｐ１用激素联合他克莫司诱导治疗Ⅳ型狼疮１７例，初始治疗剂量为０．１ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），调整剂量维持血药浓度５—１５ｒｉｇ／ｍｌ，３个月及６个月时，有效率高于传统的ＣＴＸ疗法组，且能明显降低蛋白尿，升高血清基金项目：黑龙江省２００９年研究生创新科研资金项目（ＹＪＳＣＸ２００９～１７８ＨＬＪ）；黑龙江中医药大学科研基金（２００３０５）作者单位：１５００４０哈尔滨，黑龙江中医药大学附属第一医院（宋立群、谢超、张传芳、姜南、黄萍、郑博光、宋淑娟、王春玲）；１５００８６哈尔滨医科大学附属第二医院（王景璐）・１３２・清蛋白。
狼疮性肾炎治疗争议,中国证据“亮了”!——广东医科大学副校长余学清教授谈国际LN治疗最新进展
狼疮性肾炎治疗争议,中国证据“亮了”!——广东医科大学副校长余学清教授谈国际LN治疗最新进展苏暄【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2017(007)019【总页数】5页(P1-5)【作者】苏暄【作者单位】【正文语种】中文狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和最严重的并发症之一，其发病机制尚不完全明确。
其特征是有明显的家族聚集性，其中一级亲属发病率最高，提示遗传易感性在LN的发病及疾病进展过程中意义重大。
此外，LN患者临床及病理表现多样，治疗反应个体差异大，缺乏疾病特异性治疗药物，LN早期干预是否对患者预后更好？余学清教授为代表的中国肾脏病专家正在通过收集和分析临床证据，带领国内多中心研究人员向国际指南提出了不同的思考，向世界发出最强的“中国声音”。
日前，在2017中国免疫学会临床免疫分会年会上，余学清教授作了狼疮性肾炎治疗进展与争议的中国证据的讲座。
2011年余学清教授团队在《美国肾脏病学会杂志》（Am J Kidney Dis）报道了一项非劣效性﹑多中心﹑随机对照临床研究。
这项81例中国人群中口服他克莫司（TAC）对比静脉注射环磷酰胺（CTX）治疗活动性狼疮性肾炎的研究结果显示，亚洲人群尤其是中国汉族人的自然反应率和完全缓解率明显高于非裔美国人和非洲裔加勒比人。
经6个月诱导治疗后，他克莫司组比环磷酰胺组获得了更高的完全缓解率和反应的高累积概率（52.4% vs 38.5%和90.5%vs 82.1%），但差异无统计学意义（对数秩检验，P=0.2，P=0.7）。
即使是调整基线蛋白尿（蛋白排泄率0.01与0.23 g/d，P=0.02），他克莫司与静脉注射环磷酰胺治疗的患者在治疗第一个月后的蛋白尿（log转换）显著下降。
治疗组的血清肌酐水平和估计肾小球滤过率无显著差异，但他克莫司组的白细胞减少和胃肠道症状等不良反应较少。
2005年，Alarcón-Segovia等在《关节炎与风湿病》（Arthritis & Rheum）杂志报道，系统性红斑狼疮（SLE）有明显的家族聚集性。
LN病理新分型
光 镜：肾小球正常， 免疫荧光：肾小球免疫复合物沉积
电 镜：肾小球有或无致密物沉积
2003年狼疮性肾炎病理分型标准
II型：系膜增殖性LN
光 镜：系膜细胞增殖和系膜基质增多，伴
系膜区免疫复合物沉积，光镜下无
上皮侧
内皮下沉积
免疫荧光：外周血管袢可见散在孤立性沉积物
电 镜：外周血管袢可见散在孤立性沉积物
IV型首先分为节段性病变（S）和球性病变（G）
共六个亚型。节段性：S(A)、S(A/C)、 S(C) 球 性：Q(A)、Q(A/C)、Q(C)
取消V型两个亚型，明确规定如同时合并III型或IV
型病变，应分别加以诊断：V+III或V+IV
VI型定义为肾小球球性硬化的比率要大于90%。
2003年狼疮性肾炎病理分型标准
狼疮性肾炎肾脏病理新型分类
1995年LN病理分型标准缺陷
III型和IV型界定含糊，缺乏相对定性 和定量的描述指标
这两种类型占了LN病人的大多数，而 且预后相差悬殊
2003年修订标准要点（一）
强调要保证肾组织取材、制片、染色的质量
➢ 取材：光镜肾小球数不少于10个； ➢ 制片：切片厚3μm，要求连续切片； ➢ 染色：特色染色
2003年狼疮性肾炎病理分型标准
活动性病变
➢ 内皮细胞增殖伴或不伴白细胞浸润致使袢腔狭小 ➢ 核碎裂 ➢ 纤维素样坏死 ➢ 基底膜断裂 ➢ 细胞或纤维细胞性新月体 ➢ 光镜观察到内皮下沉积物（白金耳） ➢ 袢腔内透明栓塞
慢性化病变
➢ 肾小球硬化 ➢ 纤维性粘连 ➢ 纤维性新月体
IV型：弥漫增殖性LN
病变呈节段性或球性分布，毛细血管内或毛 细血管外增殖性病变，伴弥漫内皮下沉积物 伴或 不伴系膜增殖性病变。
狼疮慢性肾炎是什么？
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢生活常识分享狼疮慢性肾炎是什么？导语：肾是我们身体中不可缺少的一个器官，它起着吸收水分，帮助解毒的作用。
正常情况下，人的左右两侧分别有一个肾。
虽然一个肾的效率会比较低，肾是我们身体中不可缺少的一个器官，它起着吸收水分，帮助解毒的作用。
正常情况下，人的左右两侧分别有一个肾。
虽然一个肾的效率会比较低，但人还是能正常生活的。
如果生活习惯不好，就可能使肾受到伤害，可能会引发肾炎。
今天小编就来跟大家讲讲狼疮慢性肾炎的一些常识。
大多数患者可出现全身乏力、体重下降消瘦的表现90%的患者有发热，其中65%作为首发症状。
热型不定，可为间歇热、弛张热、稽留热或慢性低热40%可超过39℃，应注意是否因感染所致，特别是应用大剂量激素治疗的患者。
患者出现肾脏损害时称为狼疮肾炎(LN)。
大约70%的SLE有肾脏损害的临床表现。
狼疮肾炎(LN)起病可隐袭也可急骤，症状可轻可重。
狼疮性肾炎累及的症状几乎包括肾小球、肾小管间质和肾血管损害的一系列症状，水肿很常见，1/6的患者在确诊时有肾功能不同程度的下降。
按其临床症状可分以下几型：(1)轻型：即无症状性血尿和(或)蛋白尿型，本型占30%～50%，临床较常见。
临床表现为轻～中度蛋白尿和(或)血尿，而无水肿高血压等尿蛋白小于1g/d，肾功能正常。
病理多为系膜增生型或局灶节段型狼疮性肾炎，预后良好。
狼疮慢性肾炎还有很多的并发症。
主要并发急慢性肾炎综合征，肾病综合征，肾小管综合征，并可合并较大肾血管血栓栓塞，肾毛细血管血栓性微血管病变，引起肾功能损害，特别是肾功能衰竭。
当身体出现发热的情况时，一定要及时就医，虽然可能只是平常的。
狼疮性肾炎的中西医结合治疗进展
ＪＩＡＮＧＸＩ３０ＵＲＮＡＬＯＦＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ狼疮性肾炎的中西医结合治疗进展★王志敏（浙江省台州市中心医院中医科台州３１８０００）摘要：综合分析近十年来有关文献，中医药治疗狼疮性肾炎（ＬＮ）的研究已取得了较大进展，病机特点上先天禀赋不耐多为各家所主张。
大量研究证明，在西医治疗的基础上，结合中医辨证论治和处方用药治疗可以减少西药的毒副作用，降低复发率，提高疗效。
对单味中药和中药复方进行生物学方面的研究来撂讨其治疗ＩＭ的机理是近年采研究的重点。
关键词：狼疮性肾炎；中医药疗法；中西医结合疗法；进展（综述）中图分类号：Ｒ２５６．５１文献标识码：Ａ狼疮性肾炎（ＬｕｐｕｓＮｅｐｈｒｉｔｉｓ，ＬＮ）是系统性红斑狼疮（Ｓｙｓｔｅｍｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ，ＳＬＥ）最常见且严重的内脏损害。
ＳＬＥ是一种自身免疫性结缔组织病，ＬＮ是ＳＬＥ累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，是ＳＬＥ的主要合并症和主要的死亡原因。
在ＳＬＥ患者中，７０％有明显的肾损害。
肾组织检查光学显微镜下显示９０％的患者有肾损害。
结合免疫荧光和电子显微镜检：则ＳＬＥ１００％累及肾脏，在我国肾活检病例中占继发性肾脏病之首位…，而约２０％患者将在五年内发展为终末期肾病。
因此ＬＮ的治疗有非常重要的意义。
目前，西医多使用糖皮质激素，细胞毒性免疫抑制剂及多种新方法（血浆置换、干细胞移植、生物制剂）治疗该病，虽然１在控制狼疮活动，减少尿蛋白及改善肾功能方面有其优势，但却存在诸如价格昂贵、有些治疗方法疗效尚需进一步评估、长期使用副作用多、停药后复发率高等问题。
近年来，中医药治疗及中西医结合治疗ＬＮ取得～定疗效，显示了广阔的前景，日益受到了人们的重视，现就近年来有关研究情况综述如下。
１分期论治李氏…按照西医激素及免疫抑制剂治疗过程将ＬＮ分为初用激素期、大量长时间应用激素期、减量应用激素期和应用免疫抑制剂期四个阶段。
其中激素初用时多表现为疾病本身的病证，常表现为热毒炽盛，可用清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒散加减；而大剂量长时间应用激素期宜养阴清热，可用知柏地黄汤、杞菊地黄汤、麦味地黄汤加减；减量应用激素期则常表现为脾肾阴虚或反跳现象，可用五苓散、实脾饮、真武汤；而应用免疫抑制剂时，多表现为气血亏虚、气阴两亏，可用归脾汤、八珍汤、生脉饮、六味地黄汤加减。
男性狼疮性肾炎的临床表现及病理特点
系 统 性 红 斑 狼 疮 （SLE）是 一 种 侵 犯 多 系 统 和 多 脏 器 的 自 身 免 疫 性 疾 病 ，多 见 于 育 龄 期 女 性 ，男 性 较 少 见 。狼 疮 性 肾 炎 （LN） 是临床上常见的继发性肾脏病，国内外文献报 道 男 性 LN 的 临 床 表现、病理类型均明显有别于女性，临床工作中容易造成误、漏诊。 本文回顾性分析近 4 年收治的男性 LN 患者 9 例，并 与 同期 56 例 女性 LN 患者进行比较，结合复习相关文献，探讨男性 LN 的流行 病学、临床表现及病理特点和差异性。
多浆膜腔积液
面部蝶形红斑
口腔溃疡
1（17.86） 8（14.29）
>0.05
0（0.00） 47（83.93）
<0.05
1（17.86） 35（62.50）
<0.05
关节痛
1（17.86） 33（58.93）
<0.05
光敏感
0（0.00） 40（71.40）
<0.05
脱发
0（0.00） 37（66.07）
表 4 两组患者免疫学指标比较[n（%）]
组别
抗 dsDNA抗 体
抗 Sm抗 体
男
7（77.78）
6（66.67）
女
56（100.00）
54（96.43）
P
>0.05
>0.05
组别
男 女 P
肺损害
1（17.86） 0（0.00） <0.05
狼疮性肾炎临床指南
狼疮性肾炎【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重的并发症，约50-70%的SLE 患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的SLE 均有病理学改变，是我国肾活检研究中常见的继发性肾小球疾病之一，高发于育龄期女性。
【临床表现】1、肾脏表现狼疮性肾炎临床表现差异大，可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。
2、肾外表现（1）全身症状：活动期患者多有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状。
（2）皮肤与粘膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等。
（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。
（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎。
（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或）血小板减少，淋巴结炎。
（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等。
（7）其他：可累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等），可出现口干、眼干、视网膜血管炎、反复流产、血栓形成。
【病理分型】狼疮性肾炎的病理分型经历多次演变，目前临床上普遍沿用2004 年提出的ISN/RPS（国际肾脏病学会/肾脏病理学会）病理分型：Ⅰ型轻微系膜性LN；Ⅱ型系膜增生性LN；Ⅲ型局灶增生性LN；Ⅳ型弥漫增生性LN；Ⅴ膜型LN；Ⅵ硬化型LN。
狼疮肾炎病理类型与治疗方案I型激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动II型激素，或激素联合免疫抑制剂MMF,或AZA狼疮足细胞病激素,或激素+MMF或CNI MMF,或CNIID型和IV型MMF,IV-CYC,或多靶点MMF,或多靶点皿+V型和W+V型多靶点、CNI,或MMF多靶点，或MMFV型多靶点，或CNI,或TW MMF,或AZAVI型激素，或激素联合免疫抑制剂控制肾外活动激素狼疮TMA如肾功能损伤严重,IV-CYC联合血浆置换或双重血浆置换MMF,或多靶点，或AZA 注:TMA :血栓性微血管病;MMF ：吗替麦考酚酯;CNI：神经钙调蛋白抑制剂；IV-CYC ：静脉注射环磷酰胺;TW ：雷公藤多昔:AZA:硫哩喋吟修订的美国国立卫生研究院关于狼疮性肾炎活动和慢性化指数评分系统【诊断依据】系统性红斑狼疮的诊断标准：2012 年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC制定的诊断标准，无需同时符合，患者必须满足至少 4 项诊断标准，其中包括至少1项临床诊断标准和至少1项免疫学诊断标准，或患者经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或抗ds-DNA 阳性。
狼疮性肾炎(1)
• 治疗目标为初始强化治疗迅速降低肾脏炎症反应，随后进 行长期巩固治疗
• NIH方案：III和IV型LN初始诱导治疗的常规方案，有效降 低肾病进展，但不良反应是临床治疗的重要顾虑
– 激素不良反应：满月脸、水牛背、股骨头坏死、糖尿病、感染、 精神疾病等
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. 王海燕，KDIGO肾小球肾炎临床实践指南，人民卫生出版社，
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 VI型LN的治疗
12.7.1：我们推荐VI型狼疮性肾炎患者需根据狼疮肾外表现的程度决定 是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。（2D）
Bao H, et al. J Am Soc Nephrol. 2008;19(10):2001-10.
多靶点治疗的临床价值： 他克莫司+MMF完全缓解率显著高于环磷酰胺
累计完全缓解率（%） 多变量分析：他克莫司+MMF组完全缓解的可能性是环磷酰胺组的6.47倍（p=0.004）
前瞻性、随机对照、开放性研究，40例活检证实的IV+V型狼疮性肾炎患者入选研究，诱导期初定6个月，若未完全缓解则延 长至9个月 多靶点治疗组（n=20）：他克莫司起始剂量4mg/d（体重<50kg者3mg/d）一天两次口服，目标谷浓度5-7ng/mL； MMF1g/d，分两次给药；激素先甲强龙0.5g/d连冲3天然后改强的松口服，缓慢减量至10mg/d维持 环磷酰胺治疗组（n=20）：CTX 1次/每月，首剂0.75g/m2 BSA，此后根据白细胞水平调整（范围0.5-1.0g/m2 BSA） ；激素给药方案同多靶点组
狼疮性肾炎的诊治
出现“满堂亮”现象，早期补体成份C1q、C4 阳性率可达90%
01
间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性
02
肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%
03
免疫荧光：
狼疮性肾炎的特异性病理表现
SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较
型狼疮性肾炎
0-20%肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在50%左右时临床表现同Ⅳ型
不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现
型： 临床症状较重 大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣 半数左右为肾病综合征 高血压及肾功能损害较为常见 增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF
上皮细胞核 TBM及间质 阳性数例 % 阳性数例 % SEL 12 44 15 60 N-SLE 1 4 5 20 X2 13.24 6.8 P <0.001 <0.001，>0.001
纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著
免疫荧光：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著
01
上皮下及GBM内沉积也较常见
02
系膜细胞及基质插入并形成双轨征
03
电镜：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
01
02
03
04
05
光镜：
a：与原发性膜性肾病极为类似
狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显
狼疮性肾炎的间质、小管损害
狼疮性肾炎的相对发生率
Ⅰ型 <1% ⅡA及ⅡB共 26% Ⅲ型 18% Ⅳ型 38% Ⅴ型 16% VI型 1%
狼疮性肾炎 (LN) 的病理分型和治疗指南-精品医学 课件
胡伟新等, 1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征. 肾脏病与透析肾移植杂志. 15(5): 401-408
I 型：轻微系膜性LN
• LM – 肾小球正常 • IF和/或EM – 系膜区免疫复合物沉积
II 型：系膜增殖性LN
• LM – 任何程度的、单纯的系膜细胞增
生 – 和/或系膜基质增多 • IF和/或EM – 主要在系膜区的IC沉积 – 没有或有极少量的、孤立性的上
38
I型/II型LN的治疗（KDIGO）
I型
II 型
建议根据狼 疮肾外表现 实施治疗 （2D）
蛋白尿<1g/d
蛋白尿> 3g/d
建议根据狼疮 肾外表现实施 治疗（2D）
建议采用糖皮 质激素或CNI 治疗（2D）
III/IV型LN的治疗策略
缓解
维持治疗
诱导治疗
6个月
无缓解 /恶化
其他方案
缓解
诱导治疗
(LDL≥100mg/dl)
KDIGO
1. 各型LN患者，只要不存在特定的禁忌证， 均建议接受HCQ（日最大剂量6-6.5 mg/kg 理3想7 体重）治疗（2C）
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
V型（12例）
II（3） IV（27） V（6）
II（5） III（4） V（13）
III（2） IV（10）
30 邹万忠,王海燕. 《肾活检病理学》第二版，2009年
LN病理转型
• 分型不是绝对的，可能代表了一个疾病过程的不同阶段 • 转型可自发出现，也可发生在治疗后 • III型转到IV型被报道得最多，大多数肾脏病理学者认为这两种类型是一种损害的形
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（3）毛细血管袢纤维素性坏死：苏木素小体 （4）炎性细胞浸润：主要为单核-巨噬细胞
分型
• I型：轻微系模性LN。光镜下肾小球正常，免疫病理或电 镜可见系膜区免疫复合物沉积。 • II型：系膜增生性LN。单纯不同纯度的系膜细胞增生或基 质增多，伴系膜区免疫复合物沉积 • III型：局灶性LN。50%以下肾小球呈现节段性或球性毛细 血管内或毛细血管外肾小球肾炎，伴有系膜增生 • IV型：弥漫性LN。50%以上肾小球呈现节段性或球性毛细 血管内或毛细血管外肾小球肾炎，包括血管袢坏死和系膜 增生，系膜区，内皮下和上皮下免疫复合物沉积。 • V型：膜性LN。可伴有增生型病变 • VI型：晚期硬化性LN者可在疾病早期出现肾炎症状 • 2、绝大多数出现肾炎症状的SLE患者年龄小于55 岁。 • 3、儿童较成年人更易发展为严重的肾炎症状。 • 4、SLE患者中，男性、<33y、非欧洲裔血统的患 者更易出现早期肾脏疾病 • 5、亚裔、非洲加勒比海裔、非裔美国人较其他人 种更容易发展为严重肾炎症状。
3. 王海燕 肾脏病学（第三版）
2.Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosis revisited. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241–250. doi: 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D.
肾小管-间质病变
• 可见于50%以上的LN，尤其是VI型LN。 • 表现为： （1）肾小管和间质的炎性细胞浸润 （2）肾小管萎缩和间质纤维化 （3）免疫复合物在肾小管基底膜下呈颗 粒样沉积
肾内小血管病变
• 免疫复合物沉积于血管壁 • 透明样血栓 • 非炎症性坏死和血管炎
临床表现
• 与病理分型相关，主要为肾小球病变的表现。具 有病程迁延，病情反复的特点。 • I型：无明显肾损伤的临床表现 • II型：多表现为镜下血尿和轻、中度蛋白尿。 • III型：除有血尿外，30%有肾综，20%有肾功能 减退，可有高血压 • IV型：50%有肾综和肾功能减退，血尿明显，高 血压多见。 • V型：主要表现为肾病综合征，肾功能减退少见。
• III型及IV型LN常有明显的血补体下降和抗 ds-DNA抗体升高。 • 肾小管-间质损害多见，偶尔出现在肾小球 损害之前或比肾小球病变的表现更为明显。 如肾小管酸中毒、多尿、低钾血症或高钾 血症。 • LN晚期常出现慢性肾衰竭，但在病程中肾 功能常在短期内急剧恶化，甚至为急性肾 损伤。
诊断和鉴别诊断
狼疮性肾炎
XYY 2015-7-13
简介
• 狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮最为 常见和严重的临床表现。 • 主要由自身抗原抗体复合物沉积在肾小球 和肾小管-间质所致，病理表现多样。
• • • • • • •
一、流行病学 二、发病机制 三、病理 四、临床表现 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗 七、治疗前瞻
4. Brad H. Rovin MD and Samir V. Parikh, MD Lupus Nephritis: The Evolving Role of Novel Therapeutics Am J Kidney Dis. 2014 Apr; 63(4): 677–690.
• 其他药物：环孢素、麦考酚吗乙酯 • 血浆置换和免疫吸附 • 人体丙种球蛋白
二、维持治疗
• 缓解标准： （1）尿RBC和管型等阴性、尿蛋白<0.3g/d、 血补体和抗ds-DNA抗体正常、无肾外表现 或程度很轻。 （2）若仅有蛋白尿或血抗ds-DNA抗体升高， 而无其他狼疮活动的证据
维持治疗
1、Ramesh Saxena, Tina Mahajan, and Chandra Mohan ，Lupus nephritis: current update， Arthritis Res Ther. 2011; 13(5): 240.
发病机制
• 循环或原位免疫复合物沉积于肾小球、肾 小管-间质和小血管——免疫复合物型肾小 球肾炎。 • 部分患者存在抗磷脂抗体，引起血管内皮 细胞和血小板功能障碍，导致血栓性微血 管病变，加重肾损害。
治疗前瞻
• 细胞毒药物和皮质醇是治疗LN的标准药物，但是 其应用却与死亡率和不良反应相关。 • 目前临床试验针对的靶向药物主要包括广义的抗 炎药物（(laquinamod, anti–tumor necrosis factor， anti-C5 and retinoids ）和抗自身免疫的药物 （anti-CD20, anti–interferon α, and costimulatory blockers ）或者是同时具有两种作 用的药物（anti–interleukin 6 and proteasome inhibitors ），但是临床试验均失败。
V型
• 伴有大量蛋白尿时，应积极治疗。 • 首选泼尼松1mg/kg·d，共8周。有反应者， 在3~4个月内逐渐减量至0.25mg/kg，隔日 服用 • 同时，应用环孢素A可提高疗效。 • 伴有增生型病变者参见III型和IV型LN治疗。
治疗前瞻【4】
4. Brad H. Rovin MD and Samir V. Parikh, MD Lupus Nephritis: The Evolving Role of Novel Therapeutics Am J Kidney Dis. 2014 Apr; 63(4): 677–690.
（1）单用泼尼松并逐渐减量至0.05~0.2mg/kg，隔 日服用 （2）大部分病例，经6个月治疗病情并不能得到较 好的缓解，则应用麦考酚吗乙酯（1.0~2.0g/d） 或硫唑嘌呤（2mg/kg· d，最大剂量150~200mg/d） （3）也可将环磷酰胺改为1次/3mon,病情缓解后维 持治疗1年。 （4）根据临床情况难以判断病情控制情况时，可考 虑重复肾穿刺。 （5）病情缓解3年以上，可停用GCS和免疫抑制剂
III型&IV型
一、诱导治——情况严重，大剂量GCS+免疫抑制剂 1、轻、中度病例 （1）泼尼松1mg/kg·d，共8周。若反应良好，可于 6个月内逐渐减量至5~10mg/d （2）若反应不佳，则加用环磷酰胺0.5g/m2静脉滴 注，1次/月，共6个月。可加量至0.75~1g/m2， 1 次/ 月 （3）若出现肾功能明显减退（GFR<40ml/min）、肥 胖和老年人，则应减量为0.5g/m2 （4）外周血WBC<40×109/L或NEU<1.5×109/L，应 减量或停药
• 治疗方案确定依据： （1）肾脏病理表现和分型 （2）病情的活动性 （3）累及的其他脏器、并发症及其他引起 肾损伤的因素 （4）对起始治疗的反应及副作用
I型&II型
• （1）尿检正常或改变轻微者，仅作一般处理 • （2）II型伴有血尿蛋白尿者，泼尼松10—15mg/d • （3） II型LN病情有活动、肾功能减退者，可加 用硫唑嘌呤2mg/kg· d或增加泼尼松的剂量 • （4）如果病情稳定，泼尼松可逐渐减量并改为隔 日用药，维持3-5年 • （5）如果病情反复，应再次行肾穿刺，发现有明 显的活动性病变时，应考虑III型和IV型LN的诱导 期治疗方案
• 2.重度病例 先治疗严重的累及多个系统的威胁生命的急性病 变 （1）泼尼松松1mg/kg·d，可缓解肾外表现。 （2）环磷酰胺在急性期常与GCS合用（用法同上） （3）活动性LN，出现急性肾衰竭或新月体肾炎的患 者可酌情给予甲泼尼龙，0.5~1g/d静脉滴注，连 续三天为一个疗程，必要时重复。
• 表现典型、确诊的SLE患者伴有肾脏病变时， 诊断不困难。但是需要排除同时合并其他 病因引起的尿检异常或者肾损害。 • 表现不典型、未能确诊的SLE患者出现肾炎 或者肾综时，应与其他风湿病引起的肾脏 病变及原发性肾小球疾病进行鉴别 （特异性免疫指标+相关临床表现）
肾穿刺病理
• 原则上临床确诊或者不能确诊的LN,均需作肾穿刺或组织 病理检查 SLE肾穿刺指征： （1）病情进展迅速或伴有急性肾衰竭 （2）狼疮活动的血清学依据和尿检异常 （红细胞、红细胞和白细胞管型） （3）抗磷脂抗体阳性 （4）LN不确诊 （5）当起始治疗反应差，或病情较晚难以判断 肾脏病变以活动性为主或慢性纤维化病变 为主时，需作重复肾穿刺检查，以指导治疗
病理
• （一）肾小球病变 • （二）肾小管-间质病变 • （三）肾内小血管病变
肾小球基本病变
（1）细胞增殖：主要为系膜细胞及内皮细胞 增殖，可有新月体形成。 （2）免疫复合物沉积
部位：系膜区、基底膜内、上皮下、内皮下
免疫复合物：以IgG为主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉积。 “满堂亮”、“白金耳环”、透明血栓
LN诊断依据
（1）特异的免疫学指标： 补体下降+抗ds-DNA抗体升高 （2）多系统损害 （3）病理学改变 <1>―白金耳环”+―满堂亮” <2>毛细血管纤维素样坏死 <3>肾小球增生明显 <4>肾小管-间质和血管受累明显 确诊后应根据肾脏及肾外表现、免疫学指标和肾 脏病理表现评估病情的活动性
治疗