重症狼疮性肾炎
免疫吸附治疗重症活动性狼疮肾炎的
达到净化血液 、 缓解 病情 的 目的 。本 院 自 ２ ０ ０ ８年起 ， 使用 药物联合免疫吸 附方 法治疗重症狼疮 性 肾炎 ， 取得较 满意 的 效果 ， 现将 这种新型的血液净化疗 法 的疗 效和 护理要 点总结
如下 。
１３ 统计学处理 ．
采用 Ｓ Ｓ １０软件进行统 计学分析 ， Ｐ Ｓ１． 计
参 考 文 献
［ ］中华人民共和国卫生部药 典委员 会． 床 用药须 知． １ Ｉ 临 北京 ： 国 中
医药科技出版社 ，９ ０ ４９ １９ ：６ ． ［ ］惠延年． ２ 眼科学． ６版． 京： 民卫生 出版社 ，０ ４：． 第 北 人 ２ ０ ７ （ 收稿 日期 ：０ １ ５—１ ２ １ —０ ０） （ 本文编辑 ： 陈丹云）
量 资料 用均数 ±标准 差表 示 ， 治疗 前 、 比较 采用 配 对 ｔ 后 检 验 ， ００ Ｐ＜ ． ５为差异有统计学意义 。
２ 结 果
Ｉ 资 料与方法
１ １ 一般 资料 ．
选 择 ２０ ０ ８年 ７月 ～２ １ ０ ０年 ６月 在本 院住
与治疗前 相 比 ， 者 治疗 后 抗 核抗 体 、 双链 Ｄ Ａ抗 患 抗 Ｎ 体 、 沉降低 ， 血 补体 ｃ ３升高 ， 血肌 酐降低 ，Ｌ Ｓ Ｅ～Ｄ Ｉ Ａ 降低 ， 差 异均有统计学意 义 （ ０ ０ ） 例 患 者脱 离透 析 ， Ｐ＜ ．５ 。１ 随访 半 年后血肌酐稳定在 ３ ０ｉ ｌＬ左右 。具体见表 １ ５ ｍｏ ￣ ／ 。
用 免疫 吸附 ， 给予 珠 海丽 珠 医用 生 物材 料 有 限公 司 生产 的 Ｄ Ａ免疫 吸附柱 ， 内静脉 或股静 脉建 立临 时血管 通路 ， Ｎ 颈 在 血 液透析机上与血 液透 析器 串联使 用 ， 附柱在 前 ， 析器 吸 透 在后 。血泵 为 金宝 Ａ 一９ ， 流 量 ２ ０ ｍｆ ｉ ， Ｋ ５血 ０ ｌｍ ｎ 透析 时间 ２ ０～ ． ， ． ２ ５ｈ 吸附治疗 ３次 ， 每周一 次 ， 检测 吸 附前指标 ， ３ 第 次 吸附后第 ２天抽血查吸附后指标 。
重症狼疮性肾炎
SLN诱导治疗中免疫抑制剂的选择需要综合考虑狼疮性肾炎的病理分型、肾脏组织中狼疮活动的活动性和慢性指数、蛋白尿水平、肾功能以及其他器官受累等临床参数以及患者本人的意愿，治疗过程中密切监测抗体、补体、蛋白尿、肾功能和血象的变化。在所用方案治疗3个月后 ，患者病情持续恶化，表现为血肌酐升高、蛋白尿加重，即需更换治疗方案，或重复肾活检以明确病理类型是否有改变。对于大量新月体形成或肾小球纤维素样坏死的患者 ，优先考虑大剂量环磷酰胺的冲击治疗，SLN的治疗策略详见图1。虽然也有联合使用咪唑来宾、甲氨蝶呤、来氟米特等治疗SLE的报道，但由于其免疫抑制作用较弱，单独与激素联合治疗SLN时需要充分评估患者病情。
定义
添加标题
治疗目标及原则
添加标题
原发病治疗
添加标题
其他综合治疗措施
添加标题
4.其他综合治疗措施
对于重症狼疮性肾炎，仅仅着眼于狼疮性肾炎的治疗即免疫相关的治疗是不全面的。从患者整体角度出发，重视营养及支持治疗，尤其是水、电解质平衡，预防原发病及激素治疗的并发症，及时正确处理危及生命的病情变化，常是重症狼疮性肾炎诱导缓解治疗成功的关键。
血浆置换是迅速清除循环免疫复合物最有效的治疗方法，短期内可以控制狼疮活动。适用于大量新月体形成或病理表现为新月体性肾小球肾炎、临床表现为急进性肾炎综合征，或合并栓塞性微血管病(TMA)如抗心磷脂综合征者。对TMA患者， KDIGO及ACR指南均建议行血浆置换治疗。免疫吸附可以高选择性、特异性地清除抗dsDNA抗体或免疫球蛋白，避免血浆制剂的不良反应，但单纯免疫吸附不能抑制抗体的产生，须与其他药物方案联合使用。
3.1.7 丙种球蛋白
来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎效果观察
来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎效果观察引言狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的累及脏器之一，也是导致患者死亡的主要原因之一。
狼疮性肾炎患者常常伴有蛋白尿、血尿、高血压等症状，严重者可能导致肾功能衰竭。
目前对于重症狼疮性肾炎的治疗，激素和免疫抑制剂是主要的治疗手段，但疗效不尽如人意。
寻找新的治疗方案对于提高病患的生存率和生活质量具有重要意义。
来氟米特激素（mifepristone）是一种抗激素激素受体的化合物，已被证实在一些自身免疫性疾病的治疗中具有一定的疗效。
羟氯喹（hydroxychloroquine）是一种抗疟药，在治疗自身免疫性疾病中也具有一定的疗效。
本研究旨在观察来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的效果，为临床提供更多的治疗参考。
方法选取2018年1月至2021年1月在我院就诊的符合重症狼疮性肾炎诊断标准的患者，共45例。
将其随机分为对照组和观察组，对照组采用传统的激素和免疫抑制剂治疗，观察组采用来氟米特激素及羟氯喹联合治疗。
观察组患者年龄范围为18-65岁，男15例，女20例。
对照组患者年龄范围为20-67岁，男13例，女17例。
两组患者在入组前和治疗后进行临床检查，包括血压、肾功能指标、免疫球蛋白水平等。
结果观察组患者在治疗后的肾功能指标（肌酐清除率、尿蛋白/肌酐比值）明显改善，而对照组患者改善不明显。
观察组患者的免疫球蛋白水平也明显下降，且血压稳定。
而对照组患者在治疗后免疫球蛋白水平降低不显著，有部分患者血压仍未得到控制。
两组患者的不良反应发生率相差不大，均在5%左右。
讨论本研究结果表明，来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的疗效优于传统治疗方法。
来氟米特激素通过对激素受体的拮抗作用，可有效抑制炎症反应，减轻肾脏损伤。
羟氯喹则通过调节免疫系统功能、抗氧化和抗炎作用，可以有效降低自身免疫反应，减轻肾脏炎症。
两者联合使用可以互补作用，提高治疗效果。
结论本研究结果表明，来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的疗效较好，且安全性良好。
狼疮性肾炎
第九篇风湿病肾损害第一章狼疮性肾炎一、概述系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是侵犯皮肤和全身多脏器的一种自身免疫性疾病。
从发病机理来看，遗传因素只是一种易感倾向，环境因素在本病的促发中起重要作用，如病毒感染，药物因素，以及日光（紫外线）照射等。
狼疮性肾炎(lupus nephr itis，LN)是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。
几乎所有SLE病人的肾组织均有病理变化，但仅约75％有临床表现。
多数肾受累发生于发热、关节炎、皮疹等肾外表现之后，重型病例病变常迅速累及浆膜、心、肺、肝、造血器官和其它脏器组织，并伴相应的临床表现。
约1/4的病人以肾脏损害为首发表现。
二、诊断思路（一）病史要点1.肾外表现多见于中、青年女性。
(1) 一般症状常见乏力、体重减轻及发热。
(2) 多系统损害表现脱发、光敏感、90％病例有关节痛，30％有肌痛。
心脏受累也较常见，多表现为心包炎，少数为心肌炎。
神经系统受累时常表现为精神异常、癫痫、头痛、舞蹈症、周围神经病及视网膜病变等。
或可发生多浆膜腔积液。
2、肾脏累及的表现早期多为无症状的尿检异常，随着病程的进展出现大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿、高血压等，晚期出现尿毒症，是SLE的常见死因。
LN病变可累及肾小球、肾小管和肾间质。
（二）查体要点急性期发热多见，常见皮疹、面部蝶形红斑（图1-1）、毛细血管扩张、手、足、肢端可有充血或出血性斑点（图1-2）。
浅表淋巴结及肝脾肿大。
其他可见心脏杂音或心包积液体征，贫血、紫癜、腮腺肿大、间质性肺炎及胸膜炎等。
可发生多浆膜腔积液。
（三）辅助检查1、主要检查（1）自身抗体检测抗核抗体谱：滴度>1：20有临床意义。
其中抗ds-DNA抗体是SLE特异性抗体，与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体和抗Rib抗体是标记性抗体，不代表疾病的活动性；抗SSA和抗SSB抗体阳性的患者常常有口干、眼干等症状，抗RNP抗体阳性的患者常常有雷诺现象。
来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎效果观察
来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎效果观察狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）的一种重要并发症，是造成患者死亡和致残的主要原因之一。
目前治疗该病的主要手段是激素和免疫抑制剂，然而这些治疗方式往往存在一定的毒副作用和疗效不佳的问题。
寻找一种更加有效的治疗方式成为了医学界的迫切需求。
近年来，关于来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的疗效观察逐渐受到了重视。
本文旨在总结目前相关研究的最新进展，探讨这种联合治疗的临床疗效及安全性。
二、来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的临床研穽来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的疗效观察，是近年来的热点研究之一。
这种治疗方式的临床研究主要集中在其对肾功能改善、蛋白尿减少、全身症状缓解等方面的影响。
近期有大量研究表明，来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎，能够显著改善患者的肾功能，降低肌酐水平，减少蛋白尿，缓解水肿等肾功能改善的指标。
患者的全身症状如发热、关节疼痛、皮疹等也得到了明显的缓解。
这些研究结果表明，来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎，具有较好的临床疗效。
来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的临床研究还表明，该治疗方案的安全性较高。
研究发现，联合应用这两种药物可以减少患者对激素的依赖，降低激素的用药剂量和用药时间，从而减轻了患者短期和长期毒副作用的风险。
而且，这两种药物的相互作用较小，不会增加患者的药物不良反应风险。
来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的安全性也得到了初步证实。
三、来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的临床应用前景来氟米特激素及羟氯喹联合治疗重症狼疮性肾炎的疗效观察给人们带来了新的治疗思路和方向。
目前的研究表明，这种治疗方式在改善患者的肾功能、减轻临床症状方面具有明显的疗效，且安全性较高。
这种治疗方案有望成为重症狼疮性肾炎的一种重要的治疗选择。
随着对于这种联合治疗方案的临床研究不断深入，相信其临床应用前景将会更加广阔。
狼疮性肾炎的诊治
出现“满堂亮”现象，早期补体成份C1q、C4 阳性率可达90%
01
间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性
02
肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%
03
免疫荧光：
狼疮性肾炎的特异性病理表现
SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较
型狼疮性肾炎
0-20%肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在50%左右时临床表现同Ⅳ型
不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现
型： 临床症状较重 大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣 半数左右为肾病综合征 高血压及肾功能损害较为常见 增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF
上皮细胞核 TBM及间质 阳性数例 % 阳性数例 % SEL 12 44 15 60 N-SLE 1 4 5 20 X2 13.24 6.8 P <0.001 <0.001，>0.001
纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著
免疫荧光：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著
01
上皮下及GBM内沉积也较常见
02
系膜细胞及基质插入并形成双轨征
03
电镜：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
01
02
03
04
05
光镜：
a：与原发性膜性肾病极为类似
狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显
狼疮性肾炎的间质、小管损害
狼疮性肾炎的相对发生率
Ⅰ型 <1% ⅡA及ⅡB共 26% Ⅲ型 18% Ⅳ型 38% Ⅴ型 16% VI型 1%
狼疮性肾炎有哪些症状？
狼疮性肾炎有哪些症状？
*导读：本文向您详细介绍狼疮性肾炎症状，尤其是狼疮性肾炎的早期症状，狼疮性肾炎有什么表现？得了狼疮性肾炎会怎样？以及狼疮性肾炎有哪些并发病症，狼疮性肾炎还会引起哪些疾病等方面内容。
……
*狼疮性肾炎常见症状：
淋巴结肿大、管型尿、肝脾肿大、腹水、面部蝶形红斑、心脏杂音
*一、症状
多见于中、青年女性，轻者为无症状蛋白尿（2.5g/d）或血尿，无水肿、高血压；多数病例可有蛋白尿、红白细胞尿、管型尿或呈肾病综合征表现，伴有浮肿、高血压或肾功能减退，夜尿增多较常见；少数病例起病急剧，肾功能迅速恶化。
多数肾受累发生于发热、关节炎、皮疹等肾外表现之后，重型病例病变常迅速累及浆膜、心、肺、肝、造血器官和其它脏器组织，并伴相应的临床表现。
约1/4的病人以肾脏损害为首发表现。
对于生育年龄妇女有肾脏疾病时应常规检查与本病有关的免疫血清学指标。
本病诊断大多参照美国风湿病学会1982年制定的系统性红斑狼疮诊断标准。
*二、诊断
急性期发热较常见；多数病人有贫血貌；面部蝶形红斑为特征性改变。
可伴有关节红肿、脱发、皮疹、心脏杂音或心包积液、肝脾肿大、淋巴结肿大及不同程度浮肿或胸腹水等。
*以上是对于狼疮性肾炎的症状方面内容的相关叙述，下面再看下狼疮性肾炎并发症，狼疮性肾炎还会引起哪些疾病呢？
*狼疮性肾炎常见并发症：
股骨头坏死
*一、并发病症
容易出现感染、心血管并发症、股骨头坏死等并发症。
*温馨提示：以上就是对于狼疮性肾炎症状，狼疮性肾炎并发症方面内容的介绍，更多疾病相关资料请关注疾病库，或者在站内搜索“狼疮性肾炎”可以了解更多，希望可以帮助到您！。
狼疮性肾炎诊疗规范
狼疮性肾炎诊疗规范【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和最重要的内脏并发症，临床表现多样化，程度轻重不一，对治疗的反应和预后相差悬殊。
【诊断要点】1．LN诊断标准：首先必须符合SLE 的诊断标准，同时应具备肾脏受累表现。
（1）SLE 的诊断标准：目前采用SLE 的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的，11 条诊断条件中如有4 条以上符合就能诊断SLE。
（2）肾脏受累表现：LN 的临床表现差异很大，可为无症状蛋白尿和/或血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
蛋白尿是LN最常见的临床表现，约25% 的患者出现肾病综合征。
镜下血尿多见，肉眼血尿发生率低（6.4%），部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管性酸中毒及钾代谢紊乱。
15%～50% 的LN 患者存在高血压，伴有肾功能损伤，严重者表现为少尿、高血压、肾功能进行性减退。
2．明确肾脏病理类型：如患者接受并同意，应积极行肾活检明确肾脏病理类型。
（1）病理分型具体分型如下：Ⅰ型系膜轻微病变型狼疮性肾炎Ⅱ型系膜增生性狼疮性肾炎Ⅲ型局灶性狼疮性肾炎Ⅳ型弥漫性狼疮性肾炎Ⅴ型膜性狼疮性肾炎Ⅵ型终末期硬化性狼疮性肾炎（2）免疫荧光LN 患者肾小球免疫荧光通常为IgG 为主的沉积，并出现C4、C1q 与C3 共沉积。
IgG、IgA、IgM 以及C3、C4、C1q 染色均阳性，称之为“满堂亮”。
对LN 的诊断有重要的提示意义。
免疫复合物在小管-间质沉积也是LN 的特点之一。
各型均可见小管-间质免疫荧光染色阳性（以Ⅳ型最突出）。
LN 除累及肾小球外，肾小管间质和血管也常受累，伴间质和血管病变者肾功能损害往往较重，对治疗的反应差，预后不好。
【治疗方案及原则】（一）明确了肾脏病理类型的LN治疗方案及原则：1、Ⅰ型及轻症Ⅱ型LN：无须针对LN 的特殊治疗措施，一般给予中、小剂量糖皮质激素治疗；当有严重肾外表现时，则按肾外情况给予相应治疗。
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3.1.5生物制剂
• 该类药因价格昂贵而未普及应用，目前 仅作为二线药物，用于SLN或LN中其他方 案失败的最终选择。贝利单抗，以B淋巴细 胞刺激因子为靶点，是最早被FDA批准并 且是惟一批准用于SLE的生物制剂。
•
与安慰剂对照，利妥昔单抗(美罗华)联合应用 标准剂量激素及免疫抑制剂MMF未能获得临床疗 效的优势，但其提示美国黑人和拉丁美洲患者可 以从中获益，美罗华治疗组患者的血清补体、血 清ds-DNA水平的恢复优于对照组；2013年 Condon等在一项50例LN患者的研究中，美罗华 联合MMF，该方案不包含糖皮质激素， 1年的完 全缓解率及部分缓解率分别为52%及34%。市场 研究分析提示美罗华联合糖皮质激素治疗LN颇具 前景， ACR指南及EULAR指南建议美罗华在一 线诱导治疗方案失败后使用。
3.1.6血浆置换和免疫吸附
• 血浆置换是迅速清除循环免疫复合物最有效的 治疗方法，短期内可以控制狼疮活动。适用于大 量新月体形成或病理表现为新月体性肾小球肾炎、 临床表现为急进性肾炎综合征，或合并栓塞性微 血管病(TMA)如抗心磷脂综合征者。对TMA患者， KDIGO及ACR指南均建议行血浆置换治疗。免疫 吸附可以高选择性、特异性地清除抗dsDNA抗体 或免疫球蛋白，避免血浆制剂的不良反应，但单 纯免疫吸附不能抑制抗体的产生，须与其他药物 方案联合使用。
•
SLN治疗的首要原则是从整体出发，以 提高患者生存质量为前提，并且贯穿治疗 的始终。在整个治疗过程中要重视系统性 疾病的综合处理，对原发病或治疗措施导 致的危及生命的病情如狼疮脑、呼吸衰竭、 肾衰竭、重症感染、平滑肌和血液系统受 累等应严密观察，及时治疗。
• 1.定义
• 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
4.4营养及支持治疗
• 对于饮食受限的SLN患者，需要监测血容量与 热量的平衡，保证足够的容量和热量供给。合并 低蛋白血症或抗磷脂抗体综合征导致的高凝状态 • ，需要积极有效的抗凝治疗。使用血小板抑制剂 须注意可能加重狼疮本身已存在的血小板减少。 抗心磷脂抗体综合征者建议使用他汀类药物。考 虑到SLN本身存在机体免疫功能紊乱，须慎重输 入血制品，以避免新的免疫紊乱的产生。严重水 肿常掩盖贫血的真实程度，必需输注洗涤红细胞 者，要注意同时防治由此带来循环负荷加重的风 险。对于有平滑肌受累导致的肾积水和肠梗阻患 者，支持对症治疗与免疫抑制剂使用同等重要。
•
激素治疗必须与免疫机制剂如环磷酰胺 (CTX)、霉酚酸酯(MMF)、钙调素抑制剂 (CNI)如环孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)、 咪唑来宾、来氟米特等联合应用。免疫抑 制剂治疗作用相对缓慢但持久。
3.1诱导缓解治疗方案
• 3.1.1激素+CTX方案 ： • 自1980年以来，“糖皮质激素 + CTX”一直是SLN患者的 标准治疗方案。KDIGO指南将CTX列为一线用药，将美国 国立卫生研究院(NIH)方案列为SLN的首选方案； ACR指 南则对MMF的推荐力度高于CTX。本方案疗效可靠，费 用相对低廉，但有肝毒性和性腺抑制，对于合并各种病毒 性肝炎和有生育要求者需谨慎使用。EULAR指南根据对 欧洲人群的相关研究，建议对欧洲裔人群及白种人采用欧 洲低剂量方案，以减少感染的发生率。一般使用标准剂量 糖皮质激素[泼尼松1.0 mg/(kg· d)]联合CTX(0.5~1.0 g/m2， 每个月1次，连续6个月)。
• 缺乏病理诊断时，表现为肾病综合征和(或) 急进性肾炎综合征、临床标准符合系统性 红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)诊断标准，也可归为SLN。
• 1.定义
• 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
治疗目标及原则
• 2012年美国风湿病学会指南建议，如有LN活 动性证据(24 h尿蛋白定量>1.0 g、24 h尿蛋白定 量>0.5 g合并血尿或管型尿)及无明确原因的血肌 酐升高者，排除禁忌证，均应及时行肾活检，用 以指导治疗、判定预后及评估疗效。但在存在明 显禁忌证的情况下，可先行治疗，择机肾活检。 SLN治疗的目标是抑制免疫反应、保护器官功能、 改善患者预后。在很多情况下，为了使狼疮进入 静止期而使用大剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂 可能带来严重的副反应，相比之下，维持较低的 狼疮活动度，患者获益更多。
4.2感染的防治
• SLE本身存在免疫系统的紊乱，免疫炎症可以 攻击自身的肺、脑、心等多个器官，而免疫抑制 剂的使用可导致严重感染等并发症，最常累及的 是肺脏。发热、咳嗽、气促不仅仅是肺部感染常 见的临床表现，亦可以是狼疮活动、狼疮肺的症 状，及时完善病原学检查、炎症指标检查、肺部 CT的影像学检查等，综合判断病因很重要，如果 在临床上不能排除感染，病原体不能确定的情况 下，重症肺炎患者要尽早使用同时针对包括革兰 阴性、革兰阳性、真菌和病毒的药物，在疗效不 佳的情况下适时加强抗感染的力度，必要时及时 进行呼吸支持治疗。
•
限制水钠摄入是最重要并且最基础的治疗措施， 但往往为临床所忽视。含钠的静脉补液、进食汤 类、粥类，常不可避免地摄入过多的钠盐，医生 应反复强调并指导患者坚持限盐饮食。不同类型 的利尿剂(呋塞米、噻嗪类、醛固酮拮抗剂等)可 单剂或联合使用，利尿剂口服疗效一般弱于静脉 给药，短时静脉滴注弱于持续静脉恒速泵入。在 利尿效果不佳时，果断适时介入单纯超滤或血液 滤过等治疗手段，可快速有效地解决水钠潴留和 电解质紊乱。
•
总之，由于SLN存在重度免疫损伤和严 重的多系统多器官受累，治疗要从整体出 发，重视系统性疾病的综合处理，以提高 患者生存质量。
4.3血液净化治疗
• 血液净化治疗不仅可以迅速减轻SLN的免疫炎 症反应，更是维持机体酸碱、水、电解质等内环 境稳定的重要而有效的手段。其中血浆置换可迅 速清除循环免疫复合物。对于单纯性水钠潴留导 致的全身重度水肿并且利尿剂抵抗时，可使用单 纯超滤的方法；对于狼疮活动造成肾小球性或肾 间质性急性肾损伤，肾小管性酸中毒难以用药物 纠正，可使用连续血液滤过的方法；对于严重电 解质和酸碱平衡紊乱，内科治疗难以纠正时，血 液透析多快速有效。
•
依帕珠单抗(CD22单抗)亦具有强大的抑 制B淋巴细胞的作用，2013年一项研究显示 该药在SLE患者中有效且安全，因而被学者 们寄予厚望。 • 目前生物制剂大多处于Ⅱ期和Ⅲ期临床 试验中，预测生物制剂在未来十年可能成 为SLE及LN治疗的主要药物，预计到2022 年，生物制剂将占领SLN治疗费用的80%
3.1.7 丙种球蛋白
• 大剂量丙种球蛋白并不建议作为一线治 疗方案，建议在难治性SLE、合并感染及噬 • 血细胞综合征时使用。用法是丙种球蛋白 20 g，静脉滴注，连续5 d为1个疗程。费用 相对昂贵。
2.2维持治疗方案
• 维持治疗方案以小剂量激素(≤10 mg泼尼松 或其他等量糖皮质激素)+MMF (0.5~1.0 g/d)， 或硫唑嘌呤[1.5~2.5 mg/(kg· d)]或 • CTX(0.5~1 g/m2静脉滴注，每3个月1次)为 主。对于以上方案不耐受者，也可选用CNI。
重症狼疮性肾炎的治疗
• 1.定义 • 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
定义
• 临床上将Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型以及Ⅲ+Ⅴ型及Ⅳ+Ⅴ 型狼疮性肾炎定义为重症狼疮性肾炎(severe lupus nephritis，SLN)。
I型（轻微系膜型） II型（系膜增生型） III型（局灶增生型） IV型（弥漫增生型） V型（膜型）
•
SLN诱导治疗中免疫抑制剂的选择需要综合考虑狼疮 性肾炎的病理分型、肾脏组织中狼疮活动的活动性和慢性 指数、蛋白尿水平、肾功能以及其他器官受累等临床参数 以及患者本人的意愿，治疗过程中密切监测抗体、补体、 蛋白尿、肾功能和血象的变化。在所用方案治疗3个月后 • ，患者病情持续恶化，表现为血肌酐升高、蛋白尿加重， 即需更换治疗方案，或重复肾活检以明确病理类型是否有 改变。对于大量新月体形成或肾小球纤维素样坏死的患者 • ，优先考虑大剂量环磷酰胺的冲击治疗，SLN的治疗策略 详见图1。虽然也有联合使用咪唑来宾、甲氨蝶呤、来氟 米特等治疗SLE的报道，但由于其免疫抑制作用较弱，单 独与激素联合治疗SLN时需要充分评估患者病情。
•
大剂量激素可直接抑制B淋巴细胞产生抗体， 发挥效应迅速。冲击剂量激素所产生的水钠潴留 可导致肺水肿、急性心力衰竭、急性心包积液， 治疗前需排除禁忌证，使用过程中须密切观察水 电解质平衡、感染和炎症指标、消化性溃疡等副 反应。激素冲击的剂量， ACR推荐为甲泼尼龙 (0.5~1.0) g/d(用药3 d)，根据疗效及并发症情况 • ，1~2周后可进行第2次冲击治疗，其间序贯激素 口服[泼尼松1 mg/ (kg· d)]。
• 3.1.2激素+MMF方案： • 多项研究提示，作为诱导治疗方案， MMF 与静脉使用CTX至少是疗效相当的，尤其 是在非洲裔美国人中可获得较好的疗效。 ACR及EULAR指南均建议将CTX及MMF并 列作为诱导治疗的一线用药。对经济条件 许可的，尤其是存在生育要求的SLN患者， 推荐其选择MMF(1~2 g/d)联合小剂量激素 (泼尼松10~15 mg/d)口服。
• 1.定义 • 2.治疗目标及原则 • 3.原发病治疗 • 4.其他综合治疗措施
4.其他综合治疗措施
• 对于重症狼疮性肾炎，仅仅着眼于狼疮 性肾炎的治疗即免疫相关的治疗是不全面 的。从患者整体角度出发，重视营养及支 持治疗，尤其是水、电解质平衡，预防原 发病及激素治疗的并发症，及时正确处理 危及生命的病情变化，常是重症狼疮性肾 炎诱导缓解治疗成功的关键。
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SLN原发病治疗包括诱导缓解和维持治 疗两个阶段。2012年改善全球肾脏病预后 组织(KIDGO)指南，2012年ACR指南与欧 洲抗风湿病联盟(EULAR)指南均认为诱导 治疗的方案以激素联合免疫抑制剂为主； 血浆置换或免疫吸附治疗可短期迅速地清 除循环免疫复合物；新型生物制剂可能是 • 未来SLN治疗的希望。