狼疮性肾炎的肾病理活动评分
LN病理新分型
光 镜：肾小球正常， 免疫荧光：肾小球免疫复合物沉积
电 镜：肾小球有或无致密物沉积
2003年狼疮性肾炎病理分型标准
II型：系膜增殖性LN
光 镜：系膜细胞增殖和系膜基质增多，伴
系膜区免疫复合物沉积，光镜下无
上皮侧
内皮下沉积
免疫荧光：外周血管袢可见散在孤立性沉积物
电 镜：外周血管袢可见散在孤立性沉积物
IV型首先分为节段性病变（S）和球性病变（G）
共六个亚型。节段性：S(A)、S(A/C)、 S(C) 球 性：Q(A)、Q(A/C)、Q(C)
取消V型两个亚型，明确规定如同时合并III型或IV
型病变，应分别加以诊断：V+III或V+IV
VI型定义为肾小球球性硬化的比率要大于90%。
2003年狼疮性肾炎病理分型标准
狼疮性肾炎肾脏病理新型分类
1995年LN病理分型标准缺陷
III型和IV型界定含糊，缺乏相对定性 和定量的描述指标
这两种类型占了LN病人的大多数，而 且预后相差悬殊
2003年修订标准要点（一）
强调要保证肾组织取材、制片、染色的质量
➢ 取材：光镜肾小球数不少于10个； ➢ 制片：切片厚3μm，要求连续切片； ➢ 染色：特色染色
2003年狼疮性肾炎病理分型标准
活动性病变
➢ 内皮细胞增殖伴或不伴白细胞浸润致使袢腔狭小 ➢ 核碎裂 ➢ 纤维素样坏死 ➢ 基底膜断裂 ➢ 细胞或纤维细胞性新月体 ➢ 光镜观察到内皮下沉积物（白金耳） ➢ 袢腔内透明栓塞
慢性化病变
➢ 肾小球硬化 ➢ 纤维性粘连 ➢ 纤维性新月体
IV型：弥漫增殖性LN
病变呈节段性或球性分布，毛细血管内或毛 细血管外增殖性病变，伴弥漫内皮下沉积物 伴或 不伴系膜增殖性病变。
16例狼疮性肾炎临床病理分析
长， 接触医院内微生物几率越高。 因此， 要对住院时间过长的 患者加强环境的消毒和隔离措施 ， 严格执行操作规程 ， 缩短
患者住院时间， 避免或减少肺间质纤维化患者感染的发生 。
参考文献 ：
［１ 中华 医学 会 呼 吸病 学分 会 ． ］ 问质 性 肺 疾 病 的诊 断 和 治 疗 ［］ 中 华 结核 和 呼 吸 杂 志 ，９ ９ ２ （ ）８ Ｊ． １ ９ ，２ １ ：． ［２ 朱 元 钰． 发 性 肺 间 质 纤 维 化／ 陈 敏 章 ． ］ 特 ／ 中华 内 科 学 Ｅ ３ 北 京 ： 民 卫 生 出版 社 ，９ ９ １６ ０１６８ Ｍ ． 人 １ ９ ： ３— ３ ．
２ １ 组织病理改变 ．
主要改变为肾小球轻至中度系膜增生， 其中 Ⅱ ３例， 型 Ⅲ型 ４例， Ⅳ型 ８例， Ｖ型 １例。肾小管局灶萎缩及出现管 型， 间质中有数量不等的炎细胞浸润。 但在各个病例中， 可以 同时出现多种不同的表现， 如新月体形成、 白金耳现象、 局灶
肝功能异常 ４例， 例出现心包炎。 ４ １ １ 例抗核杭体（ Ｎ 阳 Ａ Ａ）
表现为强弱不等的多种免疫球蛋Ａ沉积 ， 主要位于基底 膜， 呈弥漫分布的颗粒状 。按其强度积分分别为： Ｇ ４ Ｉ ２ 分、 ｇ
Ｉ ４ ＩＡ ３ Ｃ １ 分， ｇ ｇ Ｍ２ 分、 １ 分、 ３５ 以Ｉ ｇ Ｇ和ＩＭ 最强。 ｇ
条件 。
பைடு நூலகம்
不合理使用抗生素是造成真菌感染的原因。长期大量、
作 者 简 介 ： 丽 （ ７ ） 女 ， 白 １ ６ 一 ， 山西 省 大 同 市人 ， 士 学 位 ， 主任 医 师 ， 要 从 事 呼 吸 内科 临床 工 作 。 ９ 学 副 主
１ ６例 狼 疮 性 肾 炎 临 床 病 理 分 析
系统性红斑狼疮肾炎
十一、其他 部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。眼部受累较普遍，如结合膜炎和视网膜病变，少数视力障碍。病人可有月经紊乱和闭经。 诊断标准 美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准 1．颊部红斑 扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。 2．盘状红斑 片状高超皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。 3．光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。 4．口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。 5．关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2了个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
6．浆膜炎 胸膜炎或心包炎。 7．肾脏病变 尿蛋白》0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。 8．神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。 9．血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。 10．免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。 11．抗核抗体 在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。 该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。
神经系统 神经系统损害约占20％，一旦出现，多提示病情危重，大脑损害可出现精神障碍，如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜下腔出血等较多见，约占神经系统损害的70％，脊髓损害发生率约3－4％，临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍，一旦出现脊髓损害症状，很少恢复。颅神经及周围神经损害约占15％，表现肢体远端感觉或运动障碍。SLE伴神经精神病变者中，约30％有脑脊液异常，表现有蛋白或／和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈－投掷症、震颤麻痹综合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林－巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。
狼疮性肾炎临床指南
狼疮性肾炎【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重的并发症，约50-70%的SLE 患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的SLE 均有病理学改变，是我国肾活检研究中常见的继发性肾小球疾病之一，高发于育龄期女性。
【临床表现】1、肾脏表现狼疮性肾炎临床表现差异大，可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。
2、肾外表现（1）全身症状：活动期患者多有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状。
（2）皮肤与粘膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等。
（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。
（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎。
（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或）血小板减少，淋巴结炎。
（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等。
（7）其他：可累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等），可出现口干、眼干、视网膜血管炎、反复流产、血栓形成。
【病理分型】狼疮性肾炎的病理分型经历多次演变，目前临床上普遍沿用2004 年提出的ISN/RPS（国际肾脏病学会/肾脏病理学会）病理分型：Ⅰ型轻微系膜性LN；Ⅱ型系膜增生性LN；Ⅲ型局灶增生性LN；Ⅳ型弥漫增生性LN；Ⅴ膜型LN；Ⅵ硬化型LN。
狼疮肾炎病理类型与治疗方案I型激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动II型激素，或激素联合免疫抑制剂MMF,或AZA狼疮足细胞病激素,或激素+MMF或CNI MMF,或CNIID型和IV型MMF,IV-CYC,或多靶点MMF,或多靶点皿+V型和W+V型多靶点、CNI,或MMF多靶点，或MMFV型多靶点，或CNI,或TW MMF,或AZAVI型激素，或激素联合免疫抑制剂控制肾外活动激素狼疮TMA如肾功能损伤严重,IV-CYC联合血浆置换或双重血浆置换MMF,或多靶点，或AZA 注:TMA :血栓性微血管病;MMF ：吗替麦考酚酯;CNI：神经钙调蛋白抑制剂；IV-CYC ：静脉注射环磷酰胺;TW ：雷公藤多昔:AZA:硫哩喋吟修订的美国国立卫生研究院关于狼疮性肾炎活动和慢性化指数评分系统【诊断依据】系统性红斑狼疮的诊断标准：2012 年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC制定的诊断标准，无需同时符合，患者必须满足至少 4 项诊断标准，其中包括至少1项临床诊断标准和至少1项免疫学诊断标准，或患者经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或抗ds-DNA 阳性。
狼疮性肾炎的诊治
出现“满堂亮”现象，早期补体成份C1q、C4 阳性率可达90%
01
间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性
02
肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%
03
免疫荧光：
狼疮性肾炎的特异性病理表现
SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较
型狼疮性肾炎
0-20%肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在50%左右时临床表现同Ⅳ型
不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现
型： 临床症状较重 大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣 半数左右为肾病综合征 高血压及肾功能损害较为常见 增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF
上皮细胞核 TBM及间质 阳性数例 % 阳性数例 % SEL 12 44 15 60 N-SLE 1 4 5 20 X2 13.24 6.8 P <0.001 <0.001，>0.001
纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著
免疫荧光：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著
01
上皮下及GBM内沉积也较常见
02
系膜细胞及基质插入并形成双轨征
03
电镜：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
01
02
03
04
05
光镜：
a：与原发性膜性肾病极为类似
狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显
狼疮性肾炎的间质、小管损害
狼疮性肾炎的相对发生率
Ⅰ型 <1% ⅡA及ⅡB共 26% Ⅲ型 18% Ⅳ型 38% Ⅴ型 16% VI型 1%
狼疮性肾炎的诊断标准都有什么
狼疮性肾炎的诊断标准都有什么
肾炎的种类比较多，治疗肾炎疾病前，需要对自身疾病进行很好了解，这样治疗的时候，才能够选择适合自己的治疗方法，这样对疾病改善才会有帮助，狼疮性肾炎的诊断标准都有什么呢，这类疾病诊断上，也是有很多方面，下面就详细的介绍下，使得有一些认识，知道该如何做。
狼疮性肾炎的诊断标准：
1.病理学分类
世界卫生组织狼疮性肾炎病理学分类共6型，从I型至VI型，预后依次由好到差。
I型：正常或微小病变型;II型：系膜增殖性狼疮性肾炎;III型：局灶增殖性狼疮性肾炎;IV型：弥漫增殖性狼疮性肾炎;V型：膜性狼疮性肾炎;VI型：硬化性狼疮性肾炎。
2.狼疮性肾炎肾脏病理活动性指标
(1)肾小球细胞增殖性改变;
(2)纤维素性坏死和细胞核溶解;
(3)细胞性新月体;
(4)白金耳现象和玻璃样血栓;
(5)肾小球中性粒细胞浸润;
(6)肾间质单核细胞浸润。
3.慢性化指标
(1)肾小球硬化;
(2)纤维性新月体;
(3)肾小管萎缩;
(4)肾间质纤维化。
治疗方法
1.治疗原则
SLE目前仍是一种原因未明性疾病，治疗的主要目的在于控制LN的活动，保护肾脏功能，延缓肾组织纤维化的进程。
2.轻型SLE及狼疮性肾炎
靶器官功能正常或稳定者，酌情用非甾体类抗炎药或抗疟药，可短期使用中、小剂量糖皮质激素(如强的松20～
40mg/d)，必要时加用免疫抑制剂。
在对狼疮性肾炎的诊断标准认识后，治疗狼疮性肾炎的时候，患者也需要配合医生这些做法，对诊断疾病有很好帮助，而且治疗狼疮性肾炎疾病，以上方法是不错之选，不过想要彻底治愈这类疾病，也是要长时间进行，所以患者要耐心接受治疗。
生物标志物在狼疮性肾炎患者诊断及病情评估的研究进展
素[12]㊂因氯霉素可以透过血脑屏障,故推荐氯霉素用于合并脑炎的恙虫病㊂但氯霉素对造血系统的毒性大,目前临床仅作为替代治疗方案㊂恙虫病的治疗疗程目前尚无定论,根据‘原则“指导[13],治疗恙虫病的疗程至少7d 或体温正常后2d ㊂因此该患者在治疗6d 后体温正常,各项生化指标正常后,给予带药出院继续服用2d ,目前随访无复发㊂误诊的原因分析及措施:①查体不仔细㊂焦痂作为恙虫病的典型特征,多发于潮湿味浓的人体隐匿部位,并且无痒痛感,易于忽视,医务人员查体应当结合患者体征及问诊情况有目的的针对性查体,避免流于形式;②过于依赖外斐氏反应结果㊂外斐氏反应在恙虫病诊断中仅具有辅助价值,其特异性差,恙虫病的诊断需要综合分析病情,患者具有野外活动史,突发高热并出现特异性焦痂,局部淋巴结肿大或伴有多器官损害时,应当持续关注外斐氏反应结果㊂③对发热的鉴别诊断掌握不足㊂通常以发热为主要表现的疾病包括:伤寒㊁副伤寒㊁结核㊁流行性感冒㊁流行性出血热㊁钩端螺旋体病㊁流行性乙型脑炎等㊂总之,医务人员应当加强恙虫病防治的基础知识和鉴别诊断的能力,定期开展科普宣传,为疫区农民进行健康宣教,突出以防为主,快速诊治的防控路线㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Luce -Fedrow A ,Lehman ML ,Kelly DJ ,et al.A review ofscrub typhus (orientia tsutsugamushi and related organ-isms ):then ,now ,and tomorrow [J ].Trop Med Infect Dis ,2018,3(1):5-8.[2]㊀Tilak R ,Kunte R.Scrub typhus strikes back :are we ready[J ].Med Armed Forces India ,2019,75(1):8-17.[3]㊀中国医药生物技术协会生物诊断技术分会,中国微生物学会人兽共患病病原学专业委员会.恙虫病实验室检测规范专家共识[J ].中国医药生物技术,2023,18(1):87-93.[4]㊀谢晓菲,王高玉,黄艺,等.中国恙虫病流行及临床研究进展(2010-2020)[J ].海南医学院学报,2023,29(19):1505-1509[5]㊀李兰娟.任红.传染病学[M 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nephritis,LN)㊁心肌炎以及心包炎等,其中LN是其中最常见的并发症类型,约有一半的SLE患者出现肾脏损害㊂大多数LN患者在接受长时间的系统治疗后病情能够得到缓解,但仍存在小部分患者于5年内发展至终末期肾病㊂LN病情复杂,常迁延不愈,需要经常对患者随访,以根据当前患者状况更新治疗手段㊂肾活检是当今公认的LN确诊及分类的金标准,但过于频繁的肾活检会增加患者的痛苦和负担,给患者带来并发症的风险,临床实施存在现实困难,不能作为LN的长期监测途径,故频繁的肾活检在LN患者的病情评价中应用并不广泛㊂生物标志物能够通过非侵入性的操作反映LN的病情进展状况,可以反映患病风险,是反复肾活检的一种有效替代方法㊂因此,对LN患者生物标志物的探索具有重要的临床意义,本文通过对生物标志物在狼疮性肾炎患者诊断及病情评估的现状进行综述,探究生物标志物在预测LN病情发展的可行性㊂1㊀血液生物标志物1.1㊀抗双链DNA(抗dsDNA)抗体:抗dsDNA抗体是自身针对双链DNA产生的自身抗体,自1957年在SLE患者体内发现以来,越来越多的研究证明了抗ds-DNA抗体参与了SLE病情的进展,于2012年被系统性红斑狼疮国际临床协作组认定为SLE的免疫学指标㊂抗dsDNA抗体被广泛应用于LN患者的检测中,已有大量研究报道在LN患者发病前检测到抗dsDNA 抗体指标升高,并能从LN患者体内洗脱出抗dsDNA 抗体[1]㊂有研究提示,抗dsDNA抗体在活动性LN的诊断以及SLE程度分型中具有不错的表现,且经过针对治疗后,抗dsDNA抗体的下降水平与SLE疾病活动度变化呈正相关㊂1.2㊀抗核小体抗体:核小体是染色质中的成分之一,由DNA与组蛋白结合形成㊂SLE患者体内大量释放凋亡细胞中的核小体,在早期的SLE疾病发生发展中发挥作用㊂抗核小体抗体能够在对SLE活动性以及LN病情评估中发挥重要作用㊂Infantino M等[2]比较了抗核小体抗体和抗dsDNA抗体诊断SLE的敏感性,结果提示,抗核小体抗体比抗dsDNA抗体敏感性更高,在SLE的诊断中具有更强特异性,二者是独立和互补的标志物,被强烈建议作为联合检测方法使用㊂Rodriguez-Jimenez NA等[3]的一项针对非活动性SLE 患者的临床研究发现,抗核小体抗体能够识别其中具有较高可能复发肾损害的患者㊂1.3㊀抗C1q抗体:作为补体激活途径中起始成分的补体C1q,在LN发病过程中扮演了关键角色㊂机体在清除异常凋亡细胞时便会合成抗C1q抗体,其与补体C1q结合产生免疫复合物,对清除凋亡细胞的过程产生抑制,导致免疫反应㊂有关C1q的自身抗体在SLE 患者中的报道已有许多,在过去二十年中,越来越多的研究证明了其在LN中具有特异性,Yin Y等[4]的一项纳入25项研究的Meta分析,比较了有和没有LN的SLE以及活动性和非活动性LN患者的抗C1q抗体,结果表明,抗C1q抗体在LN的诊断中具有相对公平的敏感性和特异性㊂Kianmehr N等[5]经过研究发现,抗C1q和抗dsDNA抗体及其同时存在可能是SLE患者LN预测的有价值的诊断生物标志物㊂1.4㊀其他:除上述抗体外,能够反映LN患者病情的生物指标还包括抗组蛋白抗体㊁抗核抗体等㊂抗SSA 以及抗SSB通常被作为干燥综合征的诊断指标,其在SLE的诊断中也存在一定的临床意义,在Novak GV 等[6]的一项大型队列研究中提示了二者与骨骼㊁肌肉㊁皮肤受累的SLE存在某种关系,同时与轻度LN临床表现相关㊂血液生物标志物已在临床得到长期使用,其便捷㊁伤害性小的优点深受广大医务人员及患者喜爱,但仍存在一些局限性,无法对活动性LN进行准确识别,对疾病活动性检测效果差,不能够对LN进行准确的病例分型,而且随着研究的深入,这些指标在对LN活动性以及病情预测评估方面的效果也出现不小的争议㊂2㊀尿液生物标志物随着医学相关技术及尿液蛋白组学的不断发展与创新,有许多新的能反映LN病变的生物标志物被确认,尿液标本作为生物标志物具有来源优势,相对于病理活检以及血液生物标志物具有绝对无创的优点,且更易获取㊂人体肾脏能够对尿液进行重吸收,加之LN 患者病变部位位于肾脏,是尿液排泄前的贮藏部位,故尿液指标被认为是反映LN病情活动度的优选指标㊂2.1㊀24h尿蛋白定量:24h尿蛋白定量㊁血肌酐等项目的异常仍是LN患者常规检验的常见临床表现,并通过肾脏病理活检进行LN的确诊,Moroni G等[7]对381名患者进行随访的实验中显示,24h尿蛋白定量能够对LN的预后结果起到预测作用㊂㊃915㊃2.2㊀Tumour坏死因子样凋亡微弱诱导剂(Tumor nec-rosis factor-like weak inducer of apoptosis,TWEAK): TWEAK于1997年被发现,是肿瘤坏死因子超家族之中的一员,由多种肾细胞分泌而成,根据细胞类型的不同,具有多种不同功能㊂其mRNA在体内肺脏㊁肾脏等许多器官中均存在表达㊂在肾小管以及系膜细胞中,TWEAK与成纤维细胞生长诱导因子14(fibroblast growth factor-inducible14,Fn14)结合后能够激活核因子κB(nuclear factor-κB,NF-κB)信号传导以及旁系激酶系统,诱导细胞因子产生,如单核细胞趋化蛋白-1/趋化因子CC亚家族受体2㊁干扰素-γ诱导蛋白-10以及血管细胞黏附分子-1,并在存在诱导剂的条件下促使细胞凋亡的发生㊂正常情况下,TWEAK以及Fn14不会以较高的表达水平存在,而当肾脏出现炎症时,组织内Fn14的表达量会相应增加,进而引起TWEAK含量增多㊂随着医疗水平的进步,不断有实验证明,TWEAK-Fn14在LN发病过程中发挥作用,能够监测LN病情活动性㊂研究表明,当使用免疫抑制剂对LN发作期患者进行治疗时,对患者尿TWEAK进行检测有预测疗效的功能,结果表明,使用免疫抑制剂后完全缓解的患者,其尿TWEAK一直处于较低水平,用药后部分缓解的患者在经过3个月治疗时尿TWEAK出现下降,用药无效的患者其TWEAK水平始终处于较高水平[8]㊂M N Salem等[9]的一项横断面研究也表示TWEAK是早期检测活性LN的灵敏生物标志物㊂一项关于通过TWEAK预测SLE患者活动性LN的Meta分析[10]结果表明,TWEAK被认为是活动性LN患者潜在的生物标志物㊂以上研究均提示, TWEAK能够成为SLE患者LN诊断以及病情评估的有效生物学指标㊂2.3㊀中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutropil gelatinase-associated lipocalin,NGAL):NGAL是脂质运载蛋白的一种,在结肠㊁肾㊁肺上皮细胞以及中性粒细胞中表达,是肾脏出现损伤㊁应激或炎症的标志物㊂一项纳入92项研究的Meta分析结果提示,NGAL在预测儿科患者急性肾损伤方面具有良好的诊断性能[11]㊂NGAL是一种良好的生物标志物,在预测SLE患者是否存在LN的同时,也能预测患者慢性肾脏病的发展㊂一项针对拉丁美洲SLE患者的队列研究证明了尿NGAL是能够识别肾脏受累并对LN活动性进行鉴别的有效的生物标志物[12]㊂Elewa EA等[13]的研究证实了NGAL在预测肾发作方面的诊断准确性,结果显示, NGAL的测量水平随着肾脏疾病的活跃程度而增高,是一种能够连续追踪及预测肾脏疾病活动和LN发作的预测性生物标志物㊂Hammad A等[14]的研究通过对22例伴有LN和11例不伴有LN的活动性SLE患者进行NGAL指标的评估,结果提示,尿NGAL与系统性红斑狼疮疾病活动指数肾脏评分相关(r=0.5,P= 0.02),认为尿NGAL是青少年SLE增殖性肾炎的敏感标志物,证实了NGAL识别增殖性LN的能力㊂一项纳入21篇文章包括20项研究的Meta分析显示,包括了对白人㊁非裔美国人㊁西班牙裔㊁亚洲人和其他人等不同种族在内的SLE患者的研究中,NGAL表现良好,汇总灵敏度范围分别为0.72至0.87,特异性范围为0.67至0.91,用于诊断LN㊁活动性LN和肾脏发作的SROC曲线的AUC值均超过0.70[15]㊂值得注意的是,SROC曲线的Meta分析显示,NGAL识别LN的诊断特征较高(AUC值=0.92)㊂这些结果同样证实了尿NGAL是诊断㊁估计活动度和预测LN肾发作的有用生物标志物㊂此外,NGAL区分LN病理类型的有用性有待进一步研究㊂2.4㊀单核细胞趋化因子-1(Monocytechemoattractant-protein-1,MCP-1):MCP-1是一直以来被研究最多的LN尿生物标志物之一,MCP-1属CC-趋化因子家族,由76个氨基酸组成,编码于17号染色体上㊂在肾脏中,它由系膜细胞㊁上皮细胞㊁肾小管细胞以及平滑肌产生,主要有单核细胞㊁活化后的巨噬细胞㊁T细胞以及NK细胞表达㊂Ding Y等[16]的研究提示,LN患者的MCP-1水平显著高于健康对照组,在小鼠的实验模型中,MCP-1参与了肾小管间质损伤的发病机制,其募集单核细胞,并在间质中诱导纤维化的产生㊂该细胞因子与疾病的活动度有关,通过rSLEDAI等工具进行评估,结果显示高水平的MCP-1提示活动性LN,主要见于Ⅲ类和Ⅳ类肾炎㊂事实上,MCP-1水平会在肾脏疾病病情加重时显著升高,并随着病情的好转而逐渐降低㊂此外,在LN复发前的2~4个月,尿MCP-1水平可能会升高,这或许可以作为一个预测因素㊂Lee YH等[17]的一项纳入399例LN患者的Meta分析结果显示,活动性LN组的尿MCP-1水平显著高于非活动性LN组[标准化均数差=1.883,95%CI(0.811, 2.954),P=0.001],非活动性LN组的尿MCP-1水平也显著高于对照组[标准化均数差=1.812,95%CI(0. 628,2.996),P=0.003],证实了尿MCP-1水平不仅能够对是否患有LN做出判断,也能够对判断LN是否处于活动期给出帮助㊂Singh R G等[18]的研究也同样显示,MCP-1的水平会随着LN病情的发展而升高,且MCP-1的水平与LN的类型及疾病严重程度关系密切㊂因此,MCP-1水平可以作为对LN疾病活动度㊃025㊃判断以及疾病复发的监测指标㊂2.5㊀CD163:CD163是一种单链跨膜糖蛋白,属清道夫受体超家族B的第一亚组㊂CD163存在于血清和其他组织液中,是巨噬细胞活化的特异性标志物㊂血CD163能够反映巨噬细胞的活性,同时有报道指出,尿CD163水平具有成为肾脏病炎症指标的潜力,Yang G 等[19]在一项针对中国东部LN患者的队列研究中发现,高CD163组病理分类,活动指数和慢性指数评分均升高,与正常CD163组相比,高CD163组肾终点事件发生率增高㊂尿CD63水平能反映验证肾小球的浸润程度,可能具有区分LN炎症类别和组织学类别的能力㊂Inthavong H等[20]的一项针对儿童LN患者的研究发现,活动性LN患儿的尿CD163水平显著高于非活动性SLE患者和健康对照组,证实了尿CD163是识别活动性肾病SLE患者有希望的标志物㊂2.6㊀细胞血管黏附分子-1(Vascular cell adhesion molecule-1,VCAM-1):VCAM-1是由内皮细胞表达的血管分子,与浸润白细胞中存在的整合素极晚期抗原4(Very late antigen-4,VLA-4)相互作用,参与炎症细胞的迁移和募集㊂严重肾脏疾病的特征是肾脏中的白细胞浸润,这也是导致LN的形态特征之一㊂在LN 实验模型中,包括内皮细胞在内的多种细胞在炎症介质的干预下分泌VCAM-1,而VCAM-1表达后能够加剧巨噬细胞以及T细胞对机体肾脏的损害㊂Singh 等[21]的一项纳入了74名LN患者㊁13名对照组和患有其他肾脏疾病个体的横断面研究发现,与对照组患者相比,患有肾脏疾病的患者其尿VCAM-1水平显著升高㊂而活动性LN患者尿VCAM-1水平也会相对升高,Gasparin A A等[22]对尿VCAM-1水平反映LN疾病活动的程度进行了更深层次的研究,不同于非活动性LN患者,活动性LN尿VCAM-1水平升高较明显,这进一步说明当疾病活动性减弱或进入慢性期时,LN 患者的尿VCAM-1水平可能会随之下降,这将会给LN的长期监测带来有利影响㊂有学者为研究尿VCAM-1水平是否能反映LN患者病情,对经肾脏穿刺活检确诊的Ⅰ至Ⅴ级的LN患者的尿VCAM-1水平进行检测,结果发现Ⅲ㊁Ⅳ㊁Ⅴ级患者VCAM-1水平明显高于前两者的结果,证明VCAM-1在对LN病情检测上确存在疗效[23]㊂3㊀小㊀结LN疾病发病复杂,理化结果通常不能准确对应临床表现,这造成了LN不容易被诊断的现状,导致LN 死亡率相对较高㊂尽管目前有许多生物标志物被用来评估和预测LN的活性,但到目前为止仍没有足够证据来证实这些生物标志物有效性的大规模的面向不同种族的纵向研究㊂根据目前的现实情况,单一的生物标志物并不能支持临床随访的完成,往往需要同时几种生物标志物的使用对LN患者进行监测㊂而生物标志物在病情诊断与监测方面展示出的潜力,应让我们重视对其的使用,围绕生物标志物展开大规模的纵向研究以证实其在LN患者诊断与病情评估方面的有效性,应是未来努力的方向㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Rekvig OP.The dsDNA,anti-dsDNA antibody,and lupusnephritis:what we agree on,what must be done,and whatthe best strategy forward could be[J].Front Immunol,2019(10):1104.[2]㊀Infantino M,Grossi V,Benucci M,et al.The impact of bio-logical treatments on the anti-dsDNA and anti-nucleosometests[J].Lupus,2018,27(1):40-48.[3]㊀Rodriguez-Jimenez NA,Perez-Guerrero EE,Gamez-NavaJI,et al.Anti-nucleosome antibodies increase the risk of re-nal relapse in a prospective cohort of patients with clinicallyinactive systemic lupus erythematosus[J].Sci Rep,2020,10(1):12698.[4]㊀Yin Y,Wu X,Shan G,et al.Diagnostic value of serum anti-C1q antibodies in patients with lupus nephritis:a meta-anal-ysis[J].Lupus,2012,21(10):1088-1097.[5]㊀Kianmehr N,Khoshmirsafa M,Shekarabi M,et al.High fre-quency of concurrent anti-C1q and anti-dsDNA but not anti-C3b antibodies in patients with Lupus Nephritis[J].J Im-munoassay Immunochem,2021,42(4):406-423. [6]㊀Novak GV,Marques M,Balbi V,et al.Anti-RO/SSA andanti-La/SSB antibodies:association with mild lupus mani-festations in645childhood-onset systemic lupus erythemato-sus[J].Autoimmun Rev,2017,16(2):132-135. [7]㊀Moroni G,Gatto M,Tamborini F,et ck of EULAR/ERA-EDTA response at1year predicts poor long-term renal out-come in patients with lupus nephritis[J].Ann Rheum Dis,2020,79(8):1077-1083.[8]㊀Suttichet TB,Kittanamongkolchai W,Phromjeen C,et al.U-rine TWEAK level as a biomarker for early response to treat-ment in active lupus nephritis:a prospective multicentrestudy[J].Lupus Sci Med,2019,6(1):e000298. [9]㊀Salem MN,Taha HA,Abd El-Fattah El-Feqi M,et al.Uri-nary TNF-like weak inducer of apoptosis(TWEAK)as abiomarker of lupus nephritis.TNF-ähnlicher schwacher In-duktor von Apoptose(TWEAK)im Urin als Biomarker einerLupusnephritis[J].Z Rheumatol,2018,77(1):71-77.[10]㊀Ma HY,Chen S,Cao WD,et al.Diagnostic value ofTWEAK for predicting active lupus nephritis in patients㊃125㊃with systemic lupus erythematosus:a systematic reviewand meta-analysis[J].Ren Fail,2021,43(1):20-31.[11]㊀Meena J,Thomas CC,Kumar J,et al.Biomarkers for predic-tion of acute kidney injury in pediatric patients:a systematicreview and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies[J].Pediatr Nephrol,2023,38(10):3241-3251. [12]㊀Gómez-Puerta JA,Ortiz-Reyes B,Urrego T,et al.Urinaryneutrophil gelatinase-associated lipocalin and monocytechemoattractant protein1as biomarkers for lupus nephritisin Colombian SLE patients[J].Lupus,2018,27(4):637-646.[13]㊀Elewa EA,El Tokhy MA,Fathy SE,et al.Predictive role ofurinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin in lupusnephritis[J].Lupus,2015,24(2):138-146. [14]㊀Hammad A,Mosaad Y,Elhanbly S,et al.Urinary neutrophilgelatinase-associated lipocalin as a marker of severe lupusnephritis in children[J].Lupus,2013,22(5):486-491.[15]㊀Gao Y,Wang B,Cao J,et al.Elevated urinary neutrophilgelatinase-associated lipocalin is a biomarker for lupus ne-phritis:a systematic review and meta-analysis[J].BiomedRes Int,2020(2020):2768326.[16]㊀Ding Y,Nie LM,Pang Y,et posite urinary biomark-ers to predict pathological tubulointerstitial lesions in lupusnephritis[J].Lupus,2018,27(11):1778-1789. [17]㊀Lee YH,Song GG.Urinary MCP-1as a biomarker for lupusnephritis:a meta-analysis.MCP-1im Urin als Biomarkerbei Lupusnephritis:eine Metaanalyse[J].Z Rheumatol,2017,76(4):357-363.[18]㊀Singh RG,Usha,Rathore SS,et al.Urinary MCP-1as diag-nostic and prognostic marker in patients with lupus nephri-tis flare[J].Lupus,2012,21(11):1214-1218. [19]㊀Yang G,Guo N,Yin J,Wu J.Elevated soluble CD163pre-dicts renal function deterioration in lupus nephritis:a cohortstudy in Eastern China[J].J Int Med Res,2021,49(11):49963.[20]㊀Inthavong H,Vanarsa K,Castillo J,et al.Urinary CD163isa marker of active kidney disease in childhood-onset lupusnephritis[J].Rheumatology(Oxford),2023,62(3):1335-1342.[21]㊀Singh S,Wu T,Vanarsa K,et al.Urine VCAM1is a goodindicator of renal pathology activity index in lupus ne-phritis[J].Clinical Immunology,2010(135):81. [22]㊀Gasparin AA,de Andrade NPB,Hax V,et al.Urinary solu-ble VCAM-1is a useful biomarker of disease activity andtreatment response in lupus nephritis[J].BMC Rheumatol,2020,4(1):67.[23]㊀Abd-Elkareem MI,Al Tamimy HM,Khamis OA,et al.In-creased urinary levels of the leukocyte adhesion moleculesICAM-1and VCAM-1in human lupus nephritis with ad-vanced renal histological changes:preliminary findings[J].Clin Exp Nephrol,2010,14(6):548-557.ʌ文章编号ɔ1006-6233(2024)03-0522-04老年急性髓系白血病发病机制的研究进展候雪婷,㊀王圣勇,㊀顾培馨,㊀鲍计章(上海中医药大学附属市中医医院,㊀上海㊀200017)ʌ关键词ɔ㊀老年急性髓系白血病;㊀发病机制;㊀基因突变;㊀免疫调控ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀㊀ʌdoiɔ10.3969/j.issn.1006-6233.2024.03.032㊀㊀老年急性髓系白血病(AML)是一种高度异质性的血液肿瘤,中位发病年龄在68岁左右[1]㊂美国癌症协会(American Cancer Society)预计2023年将有20, 380例新发AML病例,其中大多数将发生在成年人中,并且预计将有11,310例AML死亡病例,几乎全部发生在成年人中㊂AML是成人中最常见的白血病死因,其发病率随着人口老龄化的不断增加而呈上升趋势㊂AML在包括中国㊁日本和欧洲在内的许多其他国家的发病率也在增加,是一种具有全球性公共卫生影响的难以治愈的疾病㊂㊃225㊃ʌ基金项目ɔ上海市2022年度 科技创新行动计划 医学创新研究专项项目,(编号:22Y11921100);上海市2023年度 科技创新行动计划 医学创新研究专项项目,(编号:23Y11921300);上海市中医医院未来计划-院级青年名医项目(编号:WLJH2021ZY-MZY033);上海市中医医院未来计划-中医药科技发展项目(编号:WL-XJRY-2021004K);中国民族医药学会科研项目(编号: 2020ZY366-440401);上海中医药大学高峰高原学科临床人才专项计划项目ʌ通讯作者ɔ鲍计章。
狼疮性肾炎 (LN) 的病理分型和治疗指南-精品医学 课件
胡伟新等, 1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征. 肾脏病与透析肾移植杂志. 15(5): 401-408
I 型：轻微系膜性LN
• LM – 肾小球正常 • IF和/或EM – 系膜区免疫复合物沉积
II 型：系膜增殖性LN
• LM – 任何程度的、单纯的系膜细胞增
生 – 和/或系膜基质增多 • IF和/或EM – 主要在系膜区的IC沉积 – 没有或有极少量的、孤立性的上
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I型/II型LN的治疗（KDIGO）
I型
II 型
建议根据狼 疮肾外表现 实施治疗 （2D）
蛋白尿<1g/d
蛋白尿> 3g/d
建议根据狼疮 肾外表现实施 治疗（2D）
建议采用糖皮 质激素或CNI 治疗（2D）
III/IV型LN的治疗策略
缓解
维持治疗
诱导治疗
6个月
无缓解 /恶化
其他方案
缓解
诱导治疗
(LDL≥100mg/dl)
KDIGO
1. 各型LN患者，只要不存在特定的禁忌证， 均建议接受HCQ（日最大剂量6-6.5 mg/kg 理3想7 体重）治疗（2C）
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
V型（12例）
II（3） IV（27） V（6）
II（5） III（4） V（13）
III（2） IV（10）
30 邹万忠,王海燕. 《肾活检病理学》第二版，2009年
LN病理转型
• 分型不是绝对的，可能代表了一个疾病过程的不同阶段 • 转型可自发出现，也可发生在治疗后 • III型转到IV型被报道得最多，大多数肾脏病理学者认为这两种类型是一种损害的形
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活动性病变：肾小球毛细血管内增生、中重度系膜增生、膜增生、纤维素样坏死、细胞性或细胞纤维性新月体形成、白细胞浸润、核碎、内皮下大量免疫复合物沉积和白金耳样结构形成、微血栓形成等，肾间质单个核细胞浸润，肾血管壁纤维素样坏死；
**非活动性或慢性病变：肾小球基底膜弥漫性增厚，肾小球节段性或球性硬化，纤维性新月体形成，肾小管萎缩，肾间质纤维化，肾血管硬化
狼疮性肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）
疾病活动程度标准按美国SLE疾病活动积分（SLEDAI）评分法判定。
SLEDAI评分包括：抽搐（8分），精神异常（8分），脑器质性症状（8分），视力下降（8分），颅神经受累（8分），狼疮头痛（4分），脑血管意外（8分），血管炎（8分），关节炎（4分），肌炎（4分），管型尿（4分），血尿（4分），蛋白尿（4分），脓尿（4分），新出皮疹（2分），脱发（2分），发热（1分），血小板减少（1分），白细胞减少（1分）。
根据患者前10天内是否出现
上述症状而定分，凡总分≥10分考虑为疾病活动。
肾组织染色及活动性指数、慢性指数判定评分采用N+1法计算活动性指数（AI）和慢性指数（CI）；AI观察6个指标：毛细血管内皮增生；纤维素样坏死和（或）细胞核破裂；细胞性新月体；透明血栓或白金耳改变；白细胞浸润，间质炎性细胞浸润。
CI观察4个指标：肾小球硬化（节段或全球），纤维新月体；间质纤维化；肾小管萎缩。
每个病变按（—）～（+++）分别评为0～3分。
AI中的第2、3项双倍记分。
依据计算，AI为0～24分，CI为0～12分。
肾小管间质（TIL）病变的评分观察4个指标：肾小管变性、坏死；肾小管萎缩；间质性细胞浸润，间质纤维化。
比较两组的病理分型，活动性指数（AI）和慢性指数（CI）。