10 点道明降糖药的致心衰风险
警惕!这5类药物长期服用会导致心力衰竭,使用时要谨慎
警惕！这5类药物长期服用会导致心力衰竭，使用时要谨慎早在2016年，美国心脏协会就指出，本身患有心脏基础疾病的患者如果同时服用一些药物，会诱发或加重心力衰竭。
这些药物通过产生心肌毒性、产生负性肌力、升高血压、或者相互作用限制心衰治疗药物的作用来加重或诱发心衰。
今天，咱们就来盘点临床上长期服用后导致心力衰竭的五类药物。
一、非甾体抗炎药物
以布洛芬为代表的非甾体抗炎药物，使用过程中会引起水钠潴留，进而增加心力衰竭发生的风险。
且有研究表明，此风险和药物的剂量呈现正相关。
因此，心力衰竭的患者不建议服用非甾体抗炎药，如果不得不服用的话，建议按照最低剂量和最短疗程进行使用。
二、钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂，即我们通常所说的CCB类药物，是临床上常用的降压药物。
这类药物中大多数都有负性肌力的作用，进而引起心力衰竭患者出现失代偿，应当避免使用。
如果必须使用，可选用氨氯地平或者非洛地平。
三、抗肿瘤药物
抗肿瘤药物是把“双刃剑”，在发挥抗肿瘤治疗的同时，也会引起副作用。
其中，最常见的就是心力衰竭。
传统的化疗药物，如以阿霉素、柔红霉素为代表的蒽环类药物，会进行性诱导心室重构，导致短期的心功能障碍。
此外，以曲妥珠单抗为代表的靶向治疗药物，使用过程中也会导致心功能不全。
四、降糖药物
以罗格列酮为代表的噻唑烷二酮类药物，使用过程中会引起水钠潴留和血容量扩张，进而诱发或加重心力衰竭。
五、抗真菌药物
以伊曲康唑为代表的抗真菌药物，在其说明书中明确提到服用伊曲康唑时会出现心力衰竭的可能。
尤其是在与CCB类药物同时服用时，风险会进一步增加。
抗糖尿病药物对心血管事件的影响
抗糖尿病药物对心血管事件的影响《中国处方药》网络版[第99期] 发行日期：2010-6-30□东南大学附属中大医院心内科任晓妹刘乃丰最新数据表明，我国糖尿病患病率增长速度惊人，这也意味着较为严重的医疗和社会负担。
糖尿病患者易出现大血管粥样硬化和闭塞，且预后较差。
Framingham研究表明，约70%的糖尿病患者最终死于心血管并发症。
我国北京大学附属第一院临床资料也显示，52.5%的死亡糖尿病患者直接死因为心血管疾病。
同样，心力衰竭患者糖尿病（包括1型和2型）发生率明显升高。
糖尿病与缺血性心脏病也可以相互作用而使心功能恶化，加速心力衰竭进展，从而影响预后。
心血管并发症患病率已成为致残、致死率最高，危害最大的糖尿病慢性并发症。
因此，美国糖尿病协会（ADA）和美国心脏病学会（ACC）提出了“糖尿病是冠心病的等危症”的概念。
强化降糖与心血管转归近年来，为了探索如何更好地改善糖尿病患者的预后，研究者进行了一系列的针对2型糖尿病心血管风险预防的临床研究。
在糖尿病人群中进行的UKPDS研究显示，早期强化控制血糖可显著降低糖尿病相关终点、心肌梗死（MI）和全因死亡率，且显示出明显的“延续效应（legacy effect）”[1]。
但是退伍军人糖尿病研究（VADT研究）并未发现强化控制血糖可显著降低心血管疾病。
VADT研究在对高血压、高血脂等心血管危险因素进行控制的同时，比较强化降糖与常规降糖对2型糖尿病患者心血管事件和其他并发症的影响。
自2000年启动以来，VADT研究共纳入了1 791例2型糖尿病患者，平均随访6年。
结果显示，VADT研究中糖尿病患者心血管事件发生率显著增高[2]。
究其原因，可能与VADT研究中患者糖尿病病程长，基线状态心血管风险因素较多，糖尿病并发症发生率高，且血糖控制状况较差有关。
综合UKPDS和VADT两项研究的结果，可以发现，对糖尿病患者进行早期强化降糖干预可能会获得更明显、更持久的益处。
糖尿病合并心衰预防措施、药物治疗、治疗进展及面临问题
糖尿病合并心衰预防措施、药物治疗、治疗进展及面临问题心衰是糖尿病患者的心血管并发症之一，且糖尿病合并心衰在临床上较为常见，两者合并时，患者的心血管结局恶化、住院和心衰进展风险增加。
因此，糖尿病合并心衰患者的管理至关重要。
在心衰发生前，糖尿病患者采取措施来预防心衰心衰是一种未被重视的糖尿病并发症。
在糖尿病患者中，心衰患病率高达22%，且发病率在不断增加。
糖尿病患者心衰风险高，主要是因为糖尿病患者更容易发生动脉粥样硬化，导致缺血性心肌病，最终诱发严重心衰。
此外，长期高血糖也会导致自主神经病变、微循环功能障碍及代谢和能量的改变。
预防糖尿病合并心衰，首先要注意保持健康的生活方式，按照医嘱降糖、降脂，科学管理体重。
出现以下六种症状引起重视：体力差；气短；夜间睡觉经常被憋醒；手脚容易冰凉；全身性水肿；突发的神志淡漠或人格改变等。
如出现以上症状应尽早去医院检查确诊。
如果能够早诊早治、积极接受治疗，并且注重保持健康生活习惯，按时监测及检查，糖尿病患者能够预防心衰等并发症，进一步提高生活质量。
心衰合并糖尿病选择药物治疗1）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂可通过抑制钠和葡萄糖的重吸收，增加钠和葡萄糖通过尿液排泄，从而达到渗透性利尿，减轻心脏负荷；此类药物还通过降低血糖、体重、内脏脂肪和尿酸等改善代谢异常，增加心脏中酮体氧化，通过改变能量底物，提高2型糖尿病患者心肌做功效率。
常用药物有达格列净、恩格列净、索格列净、卡格列净等。
2）二甲双胍对于稳定性心衰患者，二甲双胍应做为优先选择。
但是急性心力衰竭时应用二甲双胍，可能会增加葡萄糖的无氧酵解，出现乳酸性酸中毒，导致低氧血症，急性心力衰竭时尽量避免应用二甲双胍。
3）GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂（胰高血糖素样肽受体激动剂）可作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的合成和分泌，改善胰岛素抵抗，促进心肌对葡萄糖的利用，同时还具有促进尿钠排泄、降低体重等功能。
降糖药物与心血管风险
降糖药物与心血管风险：十大要点研究证实，2型糖尿病具有多种发病机制，因此很多降糖药也应运而生。
与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的大血管并发症、心脏及卒中风险显著升高，糖尿病患者需谨慎选择降糖药物，以降低心血管风险，减少心血管死亡率及致残率。
Eur Heart J杂志发表的一篇综述中，研究者分析了口服降糖药（二甲双胍、磺酰脲类药物、氯茴苯酸类、噻唑烷二酮类药、DPP4抑制剂、SGLT2抑制剂与α葡萄糖苷酶抑制剂）与注射类药物（胰高糖素样肽1受体激动剂与胰岛素）对已知心血管风险因素及心血管病预后的影响。
2型糖尿病患者通过改善血糖控制以减少心血管疾病的观点有待大型长期临床试验的验证。
[Eur Heart J 2015 Jun 10]以下为有关降糖药物对2型糖尿病患者心血管疾病影响的十项要点。
1.虽然2型糖尿病的核心机制是β细胞凋亡与胰岛素抵抗，但仍有很多其他机制：脂肪细胞胰岛素抵抗、肠促胰素效应受损、胰高血糖素分泌增加（使肝脏及肾脏产糖速率增加）、肾脏对葡萄糖重吸收增加与大脑胰岛素抵抗/神经递质功能改变（导致食欲、体重增长调节异常）。
因此，2型糖尿病患者需要不同作用机制的药物以维持血糖正常。
2.糖尿病患者主要死亡原因是大血管并发症，心梗（MI）与卒中占2型糖尿病患者死因的80%。
3.尽管二甲双胍是最常见的处方口服降糖药，但这并不能明确表示它能够减少心血管死亡率与致残率。
该药似乎不会对2型糖尿病的心血管疾病造成不良影响。
4.目前尚不清楚磺酰脲类药物是否与心血管风险增加有关，CAROLINA研究或许会给出明确结论。
5.噻唑烷二酮类药物（TZD）是唯一的胰岛素增敏药物，但会引发心衰（通过增强钠盐及水分重吸收），尤其是存在舒张功能障碍的患者。
虽然FDA在2011年明确禁止了罗格列酮在美国的使用，但重新审查RECORD研究后发现该药不增加整体心血管风险，并取消对罗格列酮的使用限制，然而该药难以快速得到重新应用。
急性心梗患者PCI术后心衰服用达格列净诱发酮症酸中毒1例
急性心梗患者PCI术后心衰服用达格列净诱发酮症酸中毒1例达格列净属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT 2）抑制剂，是一种新型降糖药物，通过抑制肾小管中钠和葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，促进尿糖排出，从而降低血糖水平。
其具有良好的安全性和耐受性，常见的不良反应有尿道感染、生殖系统感染、低血糖、肾功能不良事件、血容量不足等，此外还报道有糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、骨折和截肢等。
近年来，达格列净诱导糖尿病患者发生非高血糖性酮症酸中毒的报道逐渐增多，此类患者多表现为起病隐匿，容易延误诊断、加重病情。
但是心衰患者使用“新四联”纠正心衰过程中诱发DKA的病例鲜有报道到[1]。
本文对1例急性心梗患者PCI术后心衰服用达格列净出现酮症酸中毒的患者进行报道，旨在探讨达格列净诱导非高血糖性酮症酸中毒可能的机制，为提高临床用药的安全性提供参考。
1.病例资料患者女性，68 岁，汉族，2023年08月16日因“胸痛27.5小时”入院。
患者自发病以来，感胸骨后烧灼样疼痛，伴胸前区憋闷感，伴大汗淋漓，无放射痛及转移痛，逐渐演变成咽喉部至胸骨下段压榨样疼痛，遂至我院就诊。
无高血压病史，无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无输血史，无食物及药物过敏史，无重大外伤手术史，预防接种史不详。
入院查体：体温36.4℃，脉搏100次 /min，呼吸20次 /min，血压 132/79 mm Hg。
2023-08-16术后复查肝肾功、电解质未见明显异常。
BNP较前明显升高（2200pg/ml）[2]。
2023-08-17予以呋塞米片20mg qd、螺内酯20mg qd、培哚普利叔丁胺4mg qd、富马酸比索洛尔2.5mg qd、达格列净片10mg qd“新四联”纠正心衰。
2023-08-29血气分析提示PH 7.45，二氧化碳分压29mmHg，碳酸氢根20.4mmol/l，剩余碱-2.5mmol/l，乳酸1.41mmol/l。
西格列汀增加心衰风险？真相是这样的
西格列汀增加心衰风险？真相是这样的郭艺芳郭艺芳心前沿美国心脏协会（AHA）于2016年7月11日发表了一份科学声明，对可能诱发或恶化心衰的药物进行了汇总。
（见下图）在降糖药物对心衰影响的段落，共提到了4种药物，即二甲双胍、噻唑烷二酮、沙格列汀与西格列汀（见下图）。
该声明认为这4种药物均可明显增加心衰风险。
近日该科学声明的中文译稿通过微信广泛传播，引起了人们的关注。
很多网友对于西格列汀增加心衰风险的观点颇感不解。
关于DPP-4抑制剂与心衰事件风险之间的关系一直是近年来国内外学者广泛关注的话题。
随着SAVOR、EXAMINE和TECOS 研究的先后揭晓，这一争论逐渐平息。
TECOS研究充分论证了西格列汀的心血管安全性，并且次要终点分析显示西格列汀不会增加因心衰住院风险。
既然如此，为何AHA科学声明认为西格列汀会明显增加心衰风险呢？认真阅读原文，可以基本了解其原委。
在该科学声明中，专家组对关于DPP-4抑制剂的临床研究证据进行了总结分析，所引用的研究包括SAVOR研究（沙格列汀）与EXAMINE研究（阿格列汀）。
关于西格列汀增加心衰风险的研究证据取自于一项包括7620例患者的回顾性队列研究，其结果显示西格列汀治疗可使因心衰住院风险增加84%（Weir DL, et al. Sitagliptin use in patients with diabetes and heart failure: a population-based retrospective cohort study. JACC Heart Fail.2014;2:573–582. doi: 10.1016/j.jchf.2014.04.005）。
很多读者可能会问，既然TECOS研究已经证实西格列汀具有良好的心血管安全性，为何该科学声明未引用这一质量更高、证据力度更大的研究，反而引用了证据级别较低的队列研究？认真阅读全文可见这一文献于2015年9月2日即已被AHA 顾问委员会批准，说明其稿件早在此时间之前已经成文。
老年糖尿病人：为何慎用长效降糖药
老年糖尿病人：为何慎用长效降糖药糖尿病属于慢性代谢障碍性疾病，在患病后，病人需要做好接受长期治疗的心理准备。
而且，有部分病人甚至需要接受终身治疗。
目前，在糖尿病病人的群体中，老年阶段的病人占绝大多数。
当下，长效降糖药具有降糖快速、持久等优势，受老年糖尿病人的青睐。
但是，据临床研究发现，虽然一些长效降糖药在短期可以起到明显效果，但是因为其药物自身作用较强，部分血糖原本不太高的老年病人在用药后可能出现低血糖等不良反应，不利于病人的血糖控制。
因此，临床建议老年病人应谨慎使用降糖药。
但是，仍有些老年人不了解为何要慎用长效降糖药物，所以导致因长效降糖药使用不当而造成糖尿病人不适等问题的发生，威胁老年糖尿病人的生命安全。
那么，接下来由我为大家介绍一下老年糖尿病人的用药原则是什么？老年糖尿病人不宜使用的降糖药物有哪些？为什么老年糖尿病人需要慎用长效降糖药物？老年糖尿病人发生低血糖的危害？一、老年糖尿病人用药原则糖尿病是全身慢性进行性代谢障碍疾病的一种，且多发于老年群体。
虽然引起此类病症的因素不明，但是多数人认为与饮食、生活习惯等因素有关，所以在国外又将其称之为现代生活方式病。
当下，在病理学不断研究中发现，对于老年糖尿病人而言，为了避免降糖药物过量而引起低血糖、老年痴呆症等问题的发生，需要谨慎使用或不使用长效降糖药物。
对于长效降糖药物的定义可以分为两种，具体如下：（1）半衰期长、作用时间长的药物：通常情况下，病人只需每日使用1次这种降糖药物，例如：格列本脲等。
（2）使用特殊工艺将短效药物制作成长效降糖药物，例如：格列吡嗪被制成瑞易宁等。
所以，老年糖尿病人需要在医生的指导下，从小剂量开始使用降糖药物，并根据血糖情况逐渐增加剂量，切勿在用药初期就应用常规剂量用药，避免引起严重的低血糖反应，危及其生命安全。
二、老年糖尿病人不宜使用的降糖药物1.降糖灵降糖灵是口服降糖药物的一种。
在临床大量研究中发现，糖尿病人长期使用后会出现多种问题，例如：吸收不良、维生素B12缺乏等，甚至还会出现缺乏叶酸等问题。
糖尿病药物影响心脏健康.docx
糖尿病药物影响心脏健康分析显示，Metformin与心脏病减少有关。
有篇针对40次临床药物试验的评论，无法对口服糖尿病药物是否影响心血管健康做出可靠的结论，即使是有争议的Avandia药物也一样。
然而，约翰霍普金斯Bloomberg公卫学院的研究人员确实发现，metformin似乎与心脏病以及心脏相关的死亡减少有关。
这些试验的分析将于今天刊载在内科医学总览（Archives of Internal Medicine），其中有27种试验持续不到一年。
由Elizabeth Selvin博士领导的研究人员们开始评估，将一群从1995年开始销售的较新且较贵的药物，与之前用来治疗第二型糖尿病的药物做比较；Avandia属于较新的药物，有篇之前的研究也在观察Avandia是否比其它糖尿病药物危险。
尽管这种药物的其中一个试验（多数是短期试验）结果不足以产生最佳的数据，但研究人员指出，metformin 是「适度的防护」药物；Avandia是「可能有害」的药物。
2007年针对糖尿病药物对心血管健康影响所做的分析，刊载在新英格兰医学期刊(The New England Journal of Medicine)中，结果显示，降低血糖效果良好的Avandia与心脏病发作的风险较高有关，然而，那个案件的研究人员也承认，由于缺乏原始的临床数据，让他们的结论受到限制。
研究人员在约翰霍普金斯的研究中，并未发现任何糖尿病药物对心血管是有害还是有益，研究结果显示，在用各种糖尿病药物治疗的临床实验后发现，血压、胆固醇、以及体重对长期的心脏健康没有什么改变。
Selvin博士和她的同事们所评估的试验，是在评估美国核准之口服糖尿病药物的好处或害处，包括药物疗法的组合。
参与者从52岁至69岁，40次试验中，有27次追踪患者不到一年。
这篇分析是由波士顿麻州综合医院糖尿病中心工作的David M. Nathan医师评论，他认为目前用来评估糖尿病药物不利影响的方法「不令人满意」。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
近日，来自多伦多大学的Gilbert 博士等在The Lancet 杂志上发表了一篇关于降糖药物治疗对糖尿病患者心衰风险影响的综述，本文为该综述的10 点小结。
1. 糖尿病患者发生心衰及因心衰死亡的风险均增加。
2. 研究发现噻唑烷二酮类降糖药增加糖尿病患者的心衰住院率，有关部门据此更新了降糖药物可能增加心衰风险这一注意事项。
3. 针对新型降糖药物沙格列汀（DPP4 抑制剂）的心血管安全性研究结果出人意料，沙格列汀增加糖尿病患者心衰入院风险。
4. 胰岛素治疗和心衰之间的关系错综复杂，不仅因为胰岛素影响肾脏排钠，还因为启动胰岛素治疗时间较晚，60 岁以上糖尿病病程较长患者较年轻患者更易发生心衰。
5. 胰岛素治疗需识别发生心衰和因心衰死亡风险升高的糖尿病患者人群。
6. 胰岛素和噻唑烷二酮类降糖药均可通过激活EnaC 和NHE3 促进水钠潴留，这两种药物联用增加水肿风险。
7. 尽管磺酰脲类降糖药可增加胰岛素浓度，但不增加水钠潴留或水肿。
8. 二甲双胍减少心衰死亡率，应作为糖尿病合并心衰患者治疗药物。
9. 与噻唑烷二酮类降糖药可减少约3% 血细胞比容相反，钠- 葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂增加约3% 血细胞比容。
由于容量负荷是心衰恶化的关键因素，因此，减少容量的药物如SGLT2 抑制剂，或有益于糖尿病心衰患者。
10. 我们需进一步开展有效的临床试验，从而研究降糖药物对糖尿病患者心衰发生发展的安全问题和潜在获益。
最近的TECOS 试验表明西格列汀不增加糖尿病患者心衰住院风险。