【实用】蛛网膜下腔出血-诊疗规范
蛛网膜下腔出血临床路径
外伤性蛛网膜下腔出血临床路径
（一）.实用对象.
第一诊断为外伤性蛛网膜下腔出血
（二）.诊断根据.
根据《临床诊疗指南-神经体系疾病分册》（中华医学会编著,人平易近卫生出版社）,《王忠实神经外科学》（湖北科学技巧出版社）等国内.外临床治疗指南.
1.受伤史.伤后意识有货无晕厥.近事遗忘.有颈部抵抗等阳性体征.
2.各类帮助检讨办法明白诊断：颅骨平片未见骨折;腰穿测压在正常规模或高于正常.脑脊液有或没有红细胞;脑电图仅见低至高波幅快波;头颅CT检讨平扫及加强扫描提醒蛛网膜下腔出血.（三）.治疗筹划的选择.
根据《临床诊疗指南-神经体系疾病分册》（中华医学会编著,人平易近卫生出版社）,《王忠实神经外科学》（湖北科学技巧出版社）等国内.外临床治疗指南.
1.一般治疗（卧床歇息,削减外接刺激）.
2.药物治疗：赐与镇痛.沉着.神经养分等对症药物.
（四）.尺度住院日为7-14天.
（五）.进入路径尺度.
1.第一诊断必须相符外伤性蛛网膜下腔出血.
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院时代不需特别处理其实不影响第一诊断的临床路径流程实行时,可以进入路径.
（六）.住院时代检讨项目.
入院后必须完成的检讨：
（1）血通例.尿通例.大便通例.
（2）肝肾功效.电解质.凝血功效.血糖.
（3）头颅CT平扫.
（七）.出院尺度.
1.头痛.头晕症状缓解或消掉.
2.无恶心吐逆等症状.
3.复查头颅CT平扫成果阴性.
二.外伤性蛛网膜下腔出血临床路径表单
实用对象：第一诊断为外伤性蛛网膜下腔出血
患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：
住院日期：年代日出院日期：年代日尺度住院日：7-14。
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医临床学鉴定要点
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医临床学鉴定要点2.中国人民武装警察部队安徽省总队医院安徽省合肥市 230041【摘要】目的：讨论单纯外伤性蛛网膜下腔出血法医临床学鉴定要点。
方法：回顾性分析需要进行法医临床学鉴定的40例蛛网膜下腔出血的病例，了解其是否为单纯外伤性蛛网膜下腔出血。
结果：通过蛛网膜下腔出血的病人提供法医临床学鉴定，有利于更好的为病人做好与保险公司或者肇事者之间的赔偿协商。
结论：出现单纯外伤性蛛网膜下腔出血的病人，容易出现头痛或者头晕，也有病人出现偏瘫或者死亡，所以积极正确的法医临床学简单尤为重要。
【关键词】单纯外伤；蛛网膜下腔出血；法医学；鉴定要点；所谓的单纯外伤性蛛网膜下腔出血，说明病人不存在其他颅内损伤，只是因为蛛网膜下腔的血管破裂导致的蛛网膜下腔出血，而造成外伤性出血的病人男性高于女性，对病人的脑部造成了损伤严重，影响预后，甚至造成死亡，而导致的原因主要是外力作用。
法医临床学鉴定，主要是由专业的人员运用法医临床的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。
1 资料与方法1.1一般资料本次40例研究人员，为医院在2021年3月份至2022年3月份收治的单纯外伤性蛛网膜下腔出血的病人，病人的年龄在34-76岁之间，平均年龄为54.64±3.18岁。
对收治的所有该类病人的各项资料进行汇总分析，显示P＞0.05，可进行研究。
40例研究人员入院时均在头部或者面部有明显的钝性外伤，部分病人无意识障碍，病人表示头部疼痛，呕吐，有意识障碍的病人短时间的在五分钟左右，最长的时间达到二十小时。
所有病人均在受伤就医后的第一时间内进行了头部CT检测，距离事故发生时间在二到三小时之间。
之后根据CT提示病人存在外伤性蛛网膜下腔出血。
1.2方法所有人员均进行了CT检查，根据CT显示，伤者的脑沟以及脑裂和脑池内部存在高密度影，未检查到颅骨骨折或者出现脑部损伤的情况。
临床上诊断的外伤性蛛网膜下腔出血40例当中，有34例经过法医学鉴定为外伤性蛛网膜下腔出血，其中有7例为单纯参照CT提示的“后纵裂池密度增高”来判定为蛛网膜下腔出血，还有8例为根据临床诊断脑部脊液检查结果来判定为蛛网膜下腔出血。
1_蛛网膜下腔出血CT(3)(2)(2)
脊髓血管病变所致的SAH
颈椎硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)
男，78岁，洗澡时突发枕部头痛
A
B
C
A：颅脑CT平扫，桥前池、环池、左侧外侧裂基底部出血 B：颈椎MRI示颈1-2椎间孔水平粗大的引流静脉 C：经右侧椎动脉造影显示dAVFs来源于C2神经根支
脊髓血管病变所致的SAH
脊髓前动脉瘤 A
动脉瘤性SAH
DSA假阴性
D
E
F
G
D：第一次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样病变； E： 第二次头部MRI，红箭示脑干背侧结节样低信号影； F、G：手术，术后病理检查示右侧小脑后下动脉动脉瘤内血栓形成并机化（HE，×100）；
非动脉瘤性SAH
1985年首次提出的概念，经验性诊断标准
A：临床症状：较轻，无意识丧失、突发性头痛逐渐加重，Hunt-Hess为Ⅰ-Ⅱ级。 B：出血部位（CT或MRI）
急性原发性蛛网膜下腔 出血的CT诊断
湖南省脑科医院放射科
张伟 任雅
概述
蛛网膜下腔出血（SAH）分类
自发性
SAH
原发性：脑表面血管破裂，血液直接进入 蛛网膜下腔出血
继发性：脑实质出血，血液穿破脑组织进 入脑室及蛛网膜下腔
外伤性
急性原发性SAH
常见病因
Ø 动脉瘤破裂，约50-80% Ø 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH），约10% Ø 动静脉畸形，约5%
造影剂外渗 通常>90 Hu
24 h 随访
CT 值衰减>50 Hu 病灶较前明显吸收或消失
MRI
在T1WI、T2WI上无明显影像学表现
占位效应
轻或无
急性脑出血 50-80Hu
蛛网膜下腔出血(SAH)诊疗规范
蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。
各年龄组均可发病。
2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。
3．SAH常有反复发作史。
【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。
2．多无明显神经系统局灶体征。
少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。
3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。
【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。
2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。
腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。
3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。
4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。
MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。
如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。
【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。
2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。
【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。
应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。
2. 防止再出血：应用止血剂。
3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。
避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。
（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。
5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。
【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。
2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。
【疾病名】蛛网膜下腔出血【英文名】SUBARACHNOIDHE
【疾病名】蛛网膜下腔出血【英文名】subarachnoid hemorrhage【别名】蛛网膜下出血【ICD号】I60.9【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展 蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因为颅内动脉瘤。
据国外文献报道，颅内动脉瘤约占SAH的85%。
值得注意的是有患者在SAH发病后第1次全脑血管造影并未发现动脉瘤，在1周或2周后复查造影时才发现动脉瘤，这提醒临床医师对造影阴性的患者不要轻易放过。
脑血管畸形是SAH的另一个重要原因。
多数脑血管畸形患者在发生SAH的同时并发脑内血肿或脑室内血肿。
单就脑血管畸形来讲，绝大多数患者表现为脑内血肿而不是SAH。
患者造影阴性，头部CT表现也非中脑周围出血，虽经复查造影，也未发现出血原因。
究其原因，可能是动脉瘤血栓形成、隐匿性血管畸形、肿瘤卒中、高血压病、出血后血管痉挛及造影的技术设备所致。
综合各方面资料，对于造影阴性的SAH患者需要特别留意：①硬脑膜动静脉瘘向皮层引流；②颈内动脉海绵窦瘘向脑皮层静脉引流；③脊髓的动静脉畸形。
这3种疾病均可以SAH发病，因此必要时可行颈外系统造影及脊髓血管造影检查。
2.发病机制研究进展【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：经颅多普勒检查：SAH后脑血管痉挛的血管造影的表现是一种异常的狭窄，可以表现为局限性、节段性或弥漫性，是动脉瘤性SAH导致死亡的主要原因之一。
近年来，寻找一种简便、安全快速的诊断方法对脑血管痉挛的及早诊治显得尤为重要。
自上世纪80年代应用经颅多普勒(TCD)技术以来，为临床及科研提供了无创性检测脑血流动力学的新方法，TCD可根据血流速度的变化来估计血管的管径的变化情况，从而判断脑血管痉挛及其严重程度。
Aas l id和Ca tt in等先后论述TCD对诊断SAH后脑血管痉挛的可靠性，提出脑血流速度的升高与脑血管造影所示血管狭窄呈正相关，并进一步指出TCD检测方法以双侧大脑中动脉(M CA)为主，而大脑前动脉(ACA)由于有前交通动脉的影响，存在侧支循环效应，不作为标准检测血管。
蛛网膜下腔出血的观察和护理体会.doc
临床用药的观察及护理：患者根据医嘱使用脱水剂，一般用20%甘露醇125mlQ8h或Q12h快速静脉滴注。
要求在15—20分钟内滴完，同时静推20g速尿增强脱水效果，在输液过程中要加强巡视病房，注意观察头痛症状是否减轻，局部皮肤有无渗漏红肿，因甘露醇为高渗性脱水剂，药液漏出血管外可引起组织坏死，所以要及时采取措施，更换穿刺部位，局部硫酸镁热敷等，同时记录24小时尿量，维持正常的血容量减少低血容量低钠血症的发生，观察患者尿量，警惕甘露醇的肾损害。
在应用预防脑血管痉挛钙通道拮抗剂尼莫地平时，应注意避光和点滴速度，观察皮肤是否发红—心动过速和过缓，胃肠道不适等不良反应，同时严密观察血压。
嘱病人和家属不要随意调整滴速，以免影响药效和发生不良反应。
2.4心理护理：由于该病发生突然病人存在不同程度的的心理压力表现为恐惧、悲观、抑郁、焦虑等症状医护人员对待患者要热情关心服务周到。
病情稳定后多与患者交流，发现问题及时处理。
让患者对医护人员产生信赖感，帮助其树立战胜疾病的信心，消除各种负性情绪，积极主动配合治疗。
2.5加强基础护理及功能锻炼：患者长期卧床应注意皮肤护理，保持床单元清洁平整、干燥无屑，每半小时—1小时翻身一次。
勤擦洗身体，保持皮肤清洁干净无味。
同时按摩受压部位，防止褥疮的发生。
做好口腔护理每日1—2次，保持口腔清洁，预防口腔炎。
及时清除呕吐物，痰多及时咳出或者吸出，防止肺部感染。
及时进行肢体功能锻炼，每日协助患者作被动运动2次，各关节应处于功能位，避免形成关节僵直，畸形挛缩和肌肉萎缩。
活动量和活动度以患者感到累为宜。
2.6出院健康指导：嘱患者出院后保持情绪稳定，避免精神紧张喜忧过度。
生活起居有规律，充分休息，保持充足的睡眠，卧床休息一个月后适当活动。
持之以恒进行肢体功能训练，但不能从事过重的体力劳动及激烈的活动，女性患者在1—2年内避免妊娠，以免复发。
患者应戒烟、忌饮酒、浓茶和咖啡等刺激性食物，多食蔬菜及水果，养成定时排便的习惯，定期门诊复查。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
蛛网膜下腔出血介入治疗的临床分析
定位 准确 、创伤 小 、成功 率 高且 患者 容 易接 受 的优 点 ，具 有 良好 的前景 ，值得 临床 推广 应 用 。
【关键 词】 颅 内动脉 瘤 ；蛛 网膜下 腔出血 ；介 入 治疗 ；栓 塞
中图分 类 号 ：Ｒ７３９．４１
文献标 识码 ：Ｂ
文章编 号 ：１６７１－８１ ９４ （２０１４）０８－００８６－０２
治的 ６０例蛛 网膜 下腔 出血 患者 的 ·１岳床 资料 进行 回顾 性 分析 ，随机 分 为两 组 ，观 察 组 ３０例行 介 入治疗 ，对照 组 ３Ｏ例行 外科 手 术 治疗 ，观
察 两组 惠者 的 临床 治疗 效果 。结果 根据 格拉 斯哥 预 后评 分 （ＧＯＳ）评 定标 准对 两组 患者 的临床 效 果进行 评 定 ，观 察组 ３０例 中，２Ｏ例 惠
中华 口腔科 杂志 ，２０１１，３６（１）：５１—５３． 【２】 皮 昕 口腔解剖 生理 学 ［Ｍ］．北 京：人 民卫 生出版社，２００５：２３１—２３７． ［３］ 文杰，朱 桂 五．颞 下颌关节 紊 乱病 的病 情调 查与 防治研 究 ［Ｊ］＿中华
口腔 科杂 志，２０１２，３７（１）：６３—６５． ［４］ 朱 希涛．１７１腔修复学 ［Ｍ Ｅ京 ：人 民卫 生 出版社 ，２００５：１２１—１２７． ［５ ］ 颜 朝 云，王美 青，姚秀芳 大 学生咬（牙合）状 况调 查 ［Ｊ］．实用 口腔 医学
对 ５６０名 青 年 学 生 ＴＭＤ的调 查 结 果 表 明 ，ＴＭＤ的 发病 率 为 ２８．５７％，发病率 有增高 的趋 势 ，主要症状为 关节 及关节周 围肌疼 痛、 开 闭 口过 程 中存在 弹响 ，病 变处于 功 能紊乱 期或 结构 紊乱期 ，青 年 ＴＭＤ患者的防治意识淡薄 ，应增强其重视程度 ，加大宣传力度 。 参考 文献 ［１］ 龙 三太，苏八一．颞 下颌 关节紊 乱 病 的病 因分析 与 口腔 学 研 究 ［Ｊ］＿
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蛛网膜下腔出血
―、诊断
诊断标准
绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。
短期内出现意识障碍。
脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。
辅助检查
CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。
腰穿。
鉴别诊断
高血压性脑出血，脑膜炎。
二、治疗
卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。
保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。
合理调整血压。
镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。
保持安静避免血压升高和发生再出血。
可应用人工冬眠配合头部降温。
(三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。
抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨
基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。
以后24g/d，连续2-3周。
也可用立止血静点。
脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。
伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。
外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。
三、工作规范
门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。
急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。
病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。
给予降低颅压，止血，补液治疗。
进行血，生化，电解质检测。
并向病人及家属交代病情。
如有意识障碍者可加抗生素。
同时抗脑血管痉挛治疗。
针对检查结果对证治疗。
病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。
病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。
进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。
让病人卧床休息，4-6周，
保持大小便通畅，保持呼吸道通畅，镇静止痛，脱水降颅压药，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。
监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。
合理调整血压。
抗感染，应予敏感抗生素抗炎。
纠正血糖。
治疗急性并发症，保持生命体征平稳。
询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。
治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，镇静止痛，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。
进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。