斜视的检查与诊断
斜视检查
斜视检查第一节斜视的一般性检查适应症1.判断有否斜视。
2.明确隐形斜视或显性斜视。
3.鉴别共同性斜视与麻痹性斜视。
4.明确斜视的方向。
5.判断交替性斜视与单侧性斜视。
6.进一步名确外斜视、内斜视的分类。
7.了解注视眼。
8.检查是否A-V征。
9.指导手术治疗。
禁忌症无。
操作方法及程序1.询问病史，进行眼部常规检查。
2.进行知觉状态检查。
包括视力、屈光状态、注视性质、双眼视功能。
3.斜视定性检查。
有否斜视；真斜视、假斜视；隐形斜视、显性斜视；共同性斜视、麻痹性斜视；斜视的方向：内斜、外斜、垂直斜（上斜、下斜）；交替性斜视、单侧斜视；间歇性外斜、恒定性外斜；调节性内斜、部分调节性内斜、飞调节性内斜；注视眼；A-V征。
4.斜视定量检查。
参见下节。
5.眼球运动检查。
6.集合功能检查及调节性集合和调节性比率测定（AC/A），见附录。
注意事项1.详尽的病史询问对于正确的诊断非常重要。
2.斜视检查常需要多次的重复和全面分析，以最终得出正确结果。
3.儿童斜视与调节、融合关系密切，影响眼位的结果。
必须戴眼镜检查，比较裸眼及戴镜的的斜视度数的差别。
第二节隐形斜视检查适应症需要判断隐性斜视、显性斜视、间歇性斜视的患者。
禁忌症无。
操作方法及程序1.遮盖试验法（1）交替遮盖法：先遮盖一只眼，迅速将遮眼板移到另外一只眼。
交替遮盖两只眼反复几次，如果两只眼均不动，说明是正位，没有斜视。
若出现眼动，根据方向判断是那种斜视。
（2）单眼遮盖检查（又称遮盖—去遮盖法）：嘱患者注视前方33cm处的光点视标，遮盖一只眼破坏融合，观察未遮盖眼有没有运动及运动方向。
去遮盖后观察被遮盖眼的运动及方向，若去遮盖后被遮盖眼表现为偏斜或偏斜一段时间才回到正位则为间歇性斜视，若去遮盖后被遮盖眼马上回到正位则为隐性斜视。
然后再对另外一只眼进行检查。
（3）遮盖共同实验：又称间接遮盖法，主要用于婴幼儿的斜视和弱视的定性检查。
遮盖板离被遮眼距离要比上述方法远，置于眼与注视目标之间5~10cm处，检查者可以同时观察双眼的运动状态，判断是否斜视、弱视。
斜视的检查及其基础理论
斜视的检查及其基础理论一.眼外肌基础理论眼外肌是附着于眼球外部的肌肉，是支配眼球运动的横纹肌，每眼各有6条，分直肌和斜肌，直肌4条即上、下、内、外直肌；斜肌两条是，上斜肌和下斜肌。
四条直肌均起始于眶尖部视神经孔周围的总腱环。
各肌的肌纤维包绕视神经,并分别向前展开，附着在眼球赤道前方，距角膜缘不同距离的巩膜上。
内、下、外、上直肌分别附着于角膜缘后5.5mm、6.5mm、6.9mm、7.7mm处。
上斜肌也起始于总腱环，沿眶上壁与眶内壁交角处前行，在接近眶内上缘处变为肌腱，穿过滑车的纤维环，然后转向后外方经过上直肌的下面，到眼球赤道部后方，附着于眼球后外上部。
下斜肌起源于眶壁的内下侧，然后经下直肌与眶下壁之间，向外伸展至眼球赤道部后方，附着于眼球的后外侧。
眼外肌的血液由眼动脉的肌支供给。
六条眼外肌的作用及神经支配如下:外直肌主要作用外转内直肌主要作用内转上直肌主要作用上转次要作用内转,内旋下直肌主要作用下转次要作用内转,外旋下斜肌主要作用上转次要作用外转,外旋上斜肌主要作用下转次要作用外转,内旋上直肌,内直肌,下直肌和下斜肌由动眼神经支配,外直肌有展神经支配,上斜肌有滑车神经支配.以上各条眼外肌对眼球的作用，是指眼球向正前方时而言。
当变动眼位时，各肌的作用也有所变动。
眼球的每一运动，是各肌协作共同完成的，两眼的运动也必须协调一致。
二,双眼单视两眼有相同视觉方向的视网膜成分称为视网膜对应点，其他视网膜成分则各依其与黄斑部的距离结成对应关系，一眼黄斑部鼻侧的一点必与另一眼黄斑部颞侧等距离的另一点相对应。
视网膜具有向空间投射的固定方向性，也就是依据视网膜不同部位受到外界物体的刺激，而主观上感觉这个物体的视觉方向在空间一定不变的方位，比如说,视网膜黄斑部中心凹的视觉方向代表正前方，在它鼻侧的视网膜成分向颞侧空间投射，颞侧视网膜成分向鼻侧空间投射，上方的向下方投射，下方的向上方投射。
在此基础上两眼视网膜对应成分则有其共同的空间投射方向，因此，一个物体的影象只有同时落在两眼视网膜的对应点上，传入大脑时才能被感觉为一个影象，形成双眼单视。
斜视检查
Hess屏检查
检查目的：眼球运动功能状态的定性、 定量检查 检查方法：利用红绿互补的原理，患者 戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕 布，黑色幕布中央每距15 o设红色注视 目标，共9个结点，代表九个诊断眼位方 向
IO M R SO
SR L R IR
结果判断：在图形上较原标
志向内收，表示肌肉功能
不足，向外扩张，功能亢进 整个图形面积缩小表示麻痹眼
右
左
重合点
同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上（目镜一 般为+6.5-7.00D)光线近乎平行状态 ,故应为视远的 斜视角，但病人的心理作用，常常有调节的存在
同视机诊断眼位检查
检查目的：判断麻痹肌、过强肌；斜视度
定性、定量
检查方法：在第一眼位及各个诊断眼位
上斜度变化，将水平、垂直、旋转斜度
清楚显示出来
Maddox杆法
检查目的：自觉斜视度的定量检查， 具备双眼单视功能 结果判断：水平放置马氏杆出现竖向 光线，可判断水平斜度；垂直放置出 现横向光线，可判断垂直斜度
斜视的定量检查
1.角膜映光法
150 300 450
2.三棱镜加角膜映光法(Krimsky test)
不能注视
婴幼儿
注视眼
斜视眼
三棱镜加遮盖试验
900
内
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
100
5.双Maddox杆试验 测量旋转偏斜
外 旋
Bagolini线状镜
检查目的：线状镜可检查视网膜对应情 况，可利用线状镜某些特性做旋转斜度 的定性检查 检查方法：在暗室中，眼前放置线状镜 分别注视灯光，并观察光线条的角度变 化
结果判断
内旋斜视：上下对顶角可变为锐角，水平对顶角 为钝角 外旋斜视：上下对顶角可变为钝角，水平对顶角 为锐角
斜视检查
左
右
右眼上斜肌麻痹
右眼上直肌麻痹
左
右
右眼外直肌麻痹
右眼内直肌麻痹
左 鼻 侧
右眼上直肌麻痹
右 颞 侧
右眼上直肌麻痹 旋
右眼下转、外转、外旋
右眼像上转、内转、内
二、 Hess屏检查
三、同视机九眼位
150
ＡＣ／Ａ（调节性辐辏/调节） 比率的测定
调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能， 眼进行调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏, 将其与调节量之比称为AC/A比率，其正常值为 3-5，即1.00D调节引起3-5个三棱镜度辐辏的 意思。
正常值：3~+3º
２.
融合
正常的集合范围：２５º ～３０º ，分开范围：４º ～６º ， 垂直分开范围：３º ～６º ，旋转融合范围１２º ～２０º
３ .立体视
其它立体视检查方法 Ｔitmus偏振光立体图：60”
随机点立体视觉检查图：40”
复视的检查
复视有两种，生理性和病理性，前者是人们 建立深度觉、立体视觉的基础。
若右眼上斜肌麻痹：当头向右肩倾 使之内旋的肌肉为右眼上斜肌，它同时有 下转作用，而右眼的上直肌正常，与上斜 肌的下转力量平衡，若右眼上斜肌麻痹， 则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的 上转作用，使得此时右眼明显上斜
若左眼上直肌麻痹
当头向右肩倾，左眼外旋，主要左眼下斜肌起 作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡 拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。当头向 左肩倾，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌 的下转作用，左眼下斜加重
角为钝角
外旋斜视：上下对顶角可变为钝角，水平对顶角
为锐角
同视机
眼底照相检查
正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下 1/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说 明有内旋
怎样诊断和治疗共同性斜视
【诊断】1.病史：注意发病年龄、家族史，有无早产、产伤或外伤，产后高热抽搐史，常见斜视的眼别，内斜或外斜，病情变化等。
2.检查：(1) 眼部前后段检查，注意有无先天发育异常及其他眼的器质性病变。
(2) 视力及屈光状态检查，青少年应用1%阿托品眼膏充分散瞳检影，并注意散瞳前后的眼位变化。
(3) 斜视度检查，可使用角膜映光法与遮盖试验，视野弧测量法，三棱镜中和法测量第一眼位，向上和向下方注视的斜视度，以及注视6米，30厘米目标时的斜视度。
(4) 检查并记录眼前段改变，黄斑位置与注视性质。
(5) 同视机测量主觉斜角与他觉斜角，并了解双眼视网膜对应情况及双眼视功能。
(6) 依据上述检查及病史，确定斜视的性质、类型、明确诊断。
【治疗】1.强调早期治疗的必要性。
2.矫正屈光不正，内斜远视者及外斜近视者应戴足度矫正眼镜，反之，则给予低度矫正镜，戴镜后须定期复查(一般三个月至半年复查一次)，了解视力及天津眼科医院眼位的改变，并须每一年散瞳检影一次，调整眼镜度数。
3.弱视治疗：伴有弱视者应尽早进行弱视治疗(详见“弱视”节)。
4.手术治疗：(1) 非调节性，先天性共同性斜视应尽早手术治疗，以争取恢复双眼视功能。
(2) 部分调节性斜视者在戴镜及弱视治疗后，视力达正常或双眼接近正常后，仍有偏斜可采用手术治疗。
(3) 手术前应反复、多项检查，准确测定斜视度，做好手术设计，并估计到术后复视出现的可能性。
每眼每次手术的直肌不能超过两条以免导致眼前段缺血。
必要时采用直肌睫状前血管分离保留术。
【治愈标准】1.功能治愈：双眼视力(或矫正视力)正常，双眼位正常，眼球运动无障碍，双眼视功能正常(Ⅲ级视功能完善)。
2.美容治愈：双眼位正常，双眼球运动无障碍，视力正常或有一眼视力低下，无双眼单视功能。
第七章知识点： 斜视检查和诊断
第七章斜视检查和诊断斜视(strabismus)是一只眼睛固视某一目标时，另一只眼的视线偏离该目标(图7-1)。
不仅影响容貌，更会导致缺少或丧失双眼视功能，丧失立体视。
眼外肌及其筋膜是启动和调节眼球运动的组织。
双眼眼外肌在中枢神经支配下协调一致的运动。
双眼运动失去平衡，出现斜视。
每只眼各有6条眼外肌，为不同神经分支支配，不同眼外肌的作用和病变时的临床表现差异很大。
眼外肌(extraocular muscle)包含上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌、下斜肌。
提上睑肌也被划归眼外肌范畴。
总腱环(anulus tendineus communis，zinn环)位于眶尖，由致密结缔组织构成。
4条直肌起自总腱环。
上直肌及内直肌的起点靠近视神经管。
上斜肌也与总腱环相连。
上直肌(superior rectus muscle)：起自总腱环之上部，走向前上外侧，越过上斜肌腱的上方向前，止于距角膜缘前方7．7mm处巩膜上。
上直肌的走行方向与视轴呈23~夹角。
第—眼位时，上直肌的作用力有向上和向内侧两个分力使眼球上转、内转、内旋。
当眼球外转23。
角度时，上直肌的轴向与视轴一致，上直肌水平分力为零，仅有上转作用，此时上转作用最明显。
当眼球内转67°时，上直肌轴向与视轴垂直，无上转作用，收缩时有内旋及内转作用。
下直肌(inferior rectus．muscle)起自总腱环的下部，向前下外侧方向走行。
与视轴呈23。
夹角。
止于角膜缘后6．5mm处的巩膜。
第—眼位时其作用为下转、外旋和内转。
眼球外转23。
时，下直肌轴向与视轴一致，下直肌仅有下转作用。
当眼球内转67°时，则无下转作用而仅有外旋和内转功能。
内直肌(medial rectus muscle)起自总腱环内侧。
止于角膜缘后5．5mm处的巩膜。
内直肌只有使眼球内转功能。
外直肌(1ateral：rectus muscle)起自总腱环的外侧部及蝶骨大翼眶面后端。
斜视的诊断标准
斜视的诊断标准
斜视的诊断标准
1、眼睛外观检查
观察眼睛偏斜的具体程度和方向，如果出现眼睑裂大、面部不对称、性的头部，可确定为斜视。
2、视力检查和屈光检查
利用仪器全面检查患者的视力和屈光度。
其中，临床上将眼球位置和运动异常引起的双眼视轴分离称为斜视。
斜视患者在外观上的变化，同时对视力有一定的影响，严重时也会发生弱视。
3、检查眼球的运动
主要观察6个主要运动方向，可以明确每条眼肌的功能是否出现异常。
4、遮盖试验
遮盖方法主要用于辨别患者注视33厘米和5米以外的目标事物时的眼位情况。
遮盖试验不仅是简单、安全、有效的检测方法，还能正确定性地检测斜视。
检查眼睛时，医生首先询问患者，明确是否有这方面的病史，然后检查眼睛的外观，同时利用仪器全面检查患者的视力和屈光度，进行复盖试验等。
一般来说，通过以上方法的综合检查，医生可以诊断斜视。
1。
斜视的检查
结果判断：
右上注视：右眼映光点高于左眼，为右眼位低，即右上直肌方向功能
不足；
右下注视：右眼映光点低于左眼，为右眼位高，即右下直肌功能不足。
比较双眼光点时要注意：上方注视时，映光点高者说明眼位低，下方注视
时，映光点低者说明眼位高
检查目的：了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况
1，第一眼位复视是垂直还是水平；2左右注视时哪方向分离最大；
3周边像属于何眼。
结果判断：
1，水平复视主要在左右注视最为突出，周边像属患眼
2，垂直复视时不仅左右注视时突出，重点在右上
头位异常的检查
歪头试验：适用于一眼上直肌与另一眼上斜肌鉴别。
结果判断：歪头时，头向低位眼倾斜，且有代偿头位时，为NRC。
长效，中效和短效睫状肌麻痹剂。对于内斜视及远视（非生理性）需
要使用长效睫状肌麻痹剂。
一
一
外眼检查
是否合并倒睫，上睑下垂，眼睑肿物，小睑裂等。
屈光间质和眼底
屈光间质是否透明，是否合并先天性白内障，眼底发育是否异常，
排除RB，脉络膜缺损，视神经萎缩，牵牛花综合征，视锥和视杆细
胞发育不良等。瞳孔是否等大，双眼的间接对光反应是否灵敏。
（三）家族史
询问家族中是否有类似病史，如间歇性外斜视，先天性眼球震颤，
先天性眼外肌纤维化等。
一
视力
视力是指眼睛能够分辨二物点间最小距离的能力，以视角来衡量。
有特发性眼球震颤者，分别查头位及头正位的视力。如二视力差
别大于两行者，考虑为患者视力清，使头位位于震颤最低的度数
（即中间带的位置），而照常了代偿头位，这时可以考虑中间带移