中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读
新版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读——CTEPH篇
新版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读——CTEPH篇来源 / 中日肺血管病多学科会诊平台导语慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压，英文缩写为：CTEPH。
本文将针对诊断、外科手术、内科靶向药物治疗和介入治疗等方面提出了推荐意见，希望广大临床医生能够对CTEPH有一个全面的认识和评价。
CTEPH的诊断CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。
随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿，甚至出现胸腔和腹腔积液等。
CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。
对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断，影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用。
所有肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为CTEPH，包括核素V/Q显像、CT肺动脉造影(CT pulmonaryangiography, CTPA)以及肺动脉造影检查。
1. 肺V/Q显像：V/Q显像对CTEPH诊断的敏感度>97%，目前被公认为CTEPH的首选筛查方法，如V/Q显像阴性，可基本排除CTEPH。
CTEPH患者V/Q显像的典型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。
2. CTPA：直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支，表现为肺动脉内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。
间接征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧枝供血增加、肺通气与灌注不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南(最新)
肺血栓栓塞症诊治与预防指南(最新)肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）是一种致命性高的疾病，它是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。
本文旨在介绍肺血栓栓塞症的诊治与预防指南，以便广大医务人员和患者更好地了解和掌握这一疾病的诊治和预防方法。
一、肺血栓栓塞症的定义肺血栓栓塞症是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。
二、肺血栓栓塞症的发病原因1.静脉血栓形成：静脉血栓形成是肺血栓栓塞症的主要病因，常见于长期不动、年龄较大、长时间卧床、重度贫血、肝功能不全、恶性肿瘤、手术、外伤、孕产妇等。
2.血液高凝状态：遗传因素、妊娠、肥胖、口服避孕药、雌激素替代治疗、年龄等因素会导致血液高凝状态，使得血栓形成的风险增加。
三、肺血栓栓塞症的临床表现肺血栓栓塞症的临床表现多样化，表现为以下症状：1.急性呼吸困难、气促。
2.咳嗽、胸痛、胸闷。
3.突发性喘鸣、心悸、发热。
4.咯血、呼吸衰竭。
此外还有以下症状：⑴肺动脉高压，出现右心功能不全。
⑵肺部稍有刺激即易于发生咳嗽、呼吸急促、痰量增多等。
⑶若合并深部静脉血栓，可出现相应局部的淤血、水肿和压痛等。
四、肺血栓栓塞症的诊断1.病史采集：详细了解患者的病史，包括静脉血栓形成的危险因素、遗传病史、服药情况等。
2.体格检查：可有急性呼吸困难、发绀、呼吸急促等表现。
3.实验室检查：D-二聚体（D-Dimer）测定和动脉血气分析均有助于诊断肺血栓栓塞症。
4.影像学检查：肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影、放射性核素通气/血流像等检查可以确诊肺血栓栓塞症。
五、肺血栓栓塞症的治疗1.抗凝治疗：对于肺血栓栓塞症的治疗，抗凝治疗是关键。
目前常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林。
2.溶栓治疗：对于大面积血栓造成的急性呼吸衰竭和心衰，抗凝和栓溶联合治疗可以有效解除肺动脉血栓梗死。
2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读
4. 在临床情况稳定后行相关检查明确诊 断(2C)
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
确诊推荐意见 ——血流动力学稳定诊断策略
血流动力学稳定
疑诊非高危
-/+
低危
-
-
-
国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)
sPESI评分 年龄＞80
计分 1
sPESI评分 心率≥110次/min
计分 1
恶性肿瘤
1
收缩压＜100mmHg
1
慢性心肺疾病
1
动脉血氧饱和度＜90%
1
• sPESI≥1分归为中危 • sPESI=0分归为低危 • 若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危
临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗
1
(UFH普通肝素、LMWH（警惕HIT发生，APTT不达标者推荐检测抗Xa因子水
平）、磺达肝癸钠)(2C)
2
一旦确诊急性PTE，如没有抗凝禁忌症，推荐尽早启动抗凝治疗(1C)
3
急性PTE，初始抗凝推荐选用负荷剂量LMWH、UFH、磺达肝癸钠、利伐沙班 15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)
血流动力学不稳定时的支持治疗
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
一般支持治疗的推荐意见和说明
推荐意见
推荐意见说明
对于急性PTE，若血流动力 学稳定，在充分抗凝基础上， 建议尽早下床活动(2C)
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重的疾病，可能导致呼吸困难、胸痛甚至危及生命。
为了提高对 PTE 的诊治水平和预防效果，以下是2024 年的相关指南。
一、什么是肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症简单来说，就是肺动脉被血栓堵住了。
这些血栓通常来自身体其他部位，比如下肢的深静脉。
当血栓脱落，随着血液循环流到肺动脉，就可能造成堵塞。
PTE 的症状多种多样，常见的有突然出现的呼吸困难，这种呼吸困难可能在活动后加重，休息时也不能缓解。
胸痛也是常见症状之一，有时还会伴有咳嗽、咯血等。
但需要注意的是，这些症状并不一定都同时出现，而且也可能与其他疾病的症状相似，所以容易被误诊或漏诊。
二、如何诊断肺血栓栓塞症1、临床评估医生会首先询问患者的症状、病史，比如是否有长期卧床、手术、骨折等容易形成血栓的因素。
同时，进行体格检查，观察呼吸频率、心率、血压等生命体征，检查腿部是否有肿胀、压痛等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的初步筛查方法。
但需要注意的是，D二聚体升高并不一定就是 PTE，其他疾病也可能导致其升高。
如果 D二聚体正常，PTE 的可能性就较小。
3、影像学检查（1）肺动脉造影：这是诊断 PTE 的“金标准”，但它是一种有创检查，一般在其他检查不能明确诊断时使用。
（2）CT 肺动脉造影：能清晰地显示肺动脉内的血栓，是目前常用的诊断方法之一。
（3）磁共振肺动脉造影：对于一些对碘造影剂过敏的患者，可以选择这种检查方法。
三、肺血栓栓塞症的治疗1、一般治疗患者需要卧床休息，保持大便通畅，避免用力。
对于有低氧血症的患者，要给予吸氧。
2、抗凝治疗这是 PTE 治疗的基础。
常用的抗凝药物有肝素、华法林、利伐沙班等。
抗凝治疗的时间因人而异，一般至少要 3 个月。
3、溶栓治疗如果患者出现了严重的呼吸困难、休克等危及生命的情况，医生可能会考虑溶栓治疗。
溶栓治疗能快速溶解血栓，恢复肺动脉的血流，但同时也有出血的风险。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。
肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。
虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。
为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。
本指南有以下几个方面值得重点关注。
一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。
推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一步明确推荐级别。
整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。
二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。
推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。
同时强调，推荐联合D-二聚检测筛查急性PTE。
临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。
中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指引
以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症代 偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性低肺泡通气。
肺血栓栓塞症
赣南医学院第一附属医院呼吸科
定义 肺血栓栓塞症（PTE）：
静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支 肺循环和呼吸功能障碍 临床和病理生理特征
肺栓塞（PE）
以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称
包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空 气栓塞等，临床上以肺动脉血栓栓塞多见
栓子的大小和数量
多发栓子的递次栓塞间隔
基础心肺贮备功能
个体反应差异
血栓溶解快慢
——影响临床过程与结果
若急性PTE后肺动脉内血栓未完全 溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血 栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)，继而出现 慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心 衰竭
临床表现
症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
静脉血栓塞的危险因素
三因素 静脉淤滞、静脉内皮损伤、血液高 凝状态可分为两大类：
原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症
血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真 实的流行情况不清楚。
对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患 者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者 要考虑其发病可能性。
PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多 数，通常所称的PE即指PTE。
肺梗塞（pulmonary infarction PI）
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重威胁人类健康的疾病，其发病隐匿，病情凶险，若不及时诊治，可能导致患者死亡。
为了提高广大医务工作者对 PTE 的认识和诊治水平，特制定本指南，旨在为临床实践提供指导和参考。
一、PTE 的定义和流行病学PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。
PTE 是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率均较高。
据统计，全球每年约有 100 万人死于 PTE，在西方国家，PTE 是继心肌梗死和脑卒中之后的第三大心血管死亡原因。
在我国，随着人口老龄化、生活方式的改变以及医疗技术的进步，PTE 的发病率也呈逐年上升趋势。
二、PTE 的危险因素PTE 的危险因素众多，大致可分为遗传性和获得性两类。
遗传性危险因素主要包括蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏，以及因子 V Leiden 突变、凝血酶原基因突变等。
这些遗传性因素导致机体的凝血抗凝系统失衡，增加了血栓形成的风险。
获得性危险因素是导致 PTE 发生的主要原因，常见的有：1、制动和长期卧床：如骨折、手术后、脑卒中患者等，由于肢体活动减少，血液流速减慢，容易形成血栓。
2、创伤和手术：特别是骨科手术、盆腔手术、腹部手术等，手术创伤可激活凝血系统，导致血液高凝状态。
3、恶性肿瘤：肿瘤细胞可分泌促凝物质，同时肿瘤患者往往存在血液高凝状态和血管内皮损伤。
4、妊娠和分娩：孕期体内激素水平变化，血液处于高凝状态，加之增大的子宫压迫下腔静脉，影响下肢静脉回流。
5、口服避孕药和激素替代治疗：这类药物可影响凝血功能，增加血栓形成的风险。
6、肥胖：体重指数过高可导致血液黏稠度增加，血流缓慢。
7、高龄：随着年龄的增长，血管内皮功能减退，凝血系统活性增强。
8、心肺疾病：如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动等，可导致心腔内血流异常，易形成血栓。
三、PTE 的临床表现PTE 的临床表现多样，缺乏特异性，容易漏诊和误诊。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版治疗一、一般支持治疗对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时，应注意避免其对血流动力学的不利影响，机械通气造成的胸腔内正压可以减少静脉回流、加重RVD，应该采用低潮气量(6～8 ml/kg)使吸气末平台压<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；应尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。
对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。
血管活性药物的应用对于维持有效的血流动力学至关重要。
去甲肾上腺素仅限于急性PTE合并低血压的患者，可以改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉的灌注。
肾上腺素也可用于急性PTE合并休克患者。
多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指数较低的急性PTE患者。
对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗以尽量降低耗氧量；对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。
【推荐意见】对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
【推荐意见说明】对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
二、抗凝治疗(一)急性期抗凝治疗抗凝治疗为PTE 的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
一旦明确急性PTE ，宜尽早启动抗凝治疗。
目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。
胃肠外抗凝药物主要包括以下几种：1．UFH ：UFH 首选静脉给药，先给予2 000～5 000 U 或按80 U/kg 静注，继之以18 U·kg －1·h －1持续静脉泵入。
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中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。
肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。
虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。
为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。
本指南有以下几个方面值得重点关注。
一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。
推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一步明确推荐级别。
整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。
二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。
推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。
同时强调，推荐联合D-二聚检测筛查急性PTE。
临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。
临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊相关检查。
2、诊断：指南对疑诊和确诊相关检查方法分门别类，推荐根据血流动力学状态选取不同的诊断策略。
血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确有无PTE。
如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按PTE 进行治疗。
建议行下肢CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗，临床情况稳定后行确诊相关检查。
血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段；如果存在CTPA检查禁忌，建议选择V/Q显像或MRPA。
3、求因：急性PTE应积极寻求相关的危险因素，尤其是各种可逆性危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。
不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在血流动力学不稳定疾病（如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等）。
家族性VTE、年龄较轻（＜50岁）且无可逆性诱发因素的急性PTE，建议行易栓症筛查。
充分评估仍然找不到危险因素，考虑特发性VTE。
4、危险分层：危险分层的主要变量包括：血液动力学、右心功能、心脏生物标记物及肺栓塞面积。
其中，血流动力学状态是区分PTE危险度的核心变量：血流动力学不稳定者定义为高危PTE，血流动力学稳定者定义为非高危PTE。
类同与欧洲相关指南，血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。
推荐PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准，但不做必须要求。
三、重视DVT的探寻在PTE诊断和临床处理中的价值PTE与DVT具有相同易患因素和发病土壤，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
多数情况下PTE继发于DVT，约70%PTE 患者合并下肢DVT；近端DVT中，50%的患者存在症状性或无症状性PET。
此外，反复发生DVT、多次脱落或复发亦是形成慢性肺栓塞或复发、CTEPH 的主要原因。
推荐首选D-二聚体和下肢CUS进行DVT筛查和确诊。
四、强调求因在PTE临床处理中的价值求因对于确定PTE治疗策略、抗凝疗程及预防至关重要。
任何导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的遗传性和获得性致病因素，均可能导致PTE。
推荐对急性PTE患者积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素。
不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在血流动力学不稳定疾病。
年龄轻（＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议易栓症筛查。
家族性VTE、没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议易栓症筛查。
充分评估仍然找不到危险因素，考虑特发性VTE。
对这部分患者，应密切随访，特别注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫病、骨髓增殖性疾病等。
儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。
育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
五、DOACs在PTE治疗和预防中的推荐抗凝治疗是肺血栓栓塞防治成败的基础。
高度可疑的急性PTE，在等待确诊时即应开始胃肠外抗凝治疗。
一旦确诊，如果无禁忌，应尽早启动抗凝治疗。
初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量利伐沙班、阿哌沙班。
DOACs是抗凝治疗的“阻击手”，作用于单一靶点而不依赖于其他蛋白。
应用方便、起效快、无需特殊监测，而且大出血风险较低，不仅有利于急性期治疗，而且长期抗凝也有助于提高患者依从性。
目前的DOACs主要包括Xa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
如果选用利伐沙班或阿哌沙班，初始需给予负荷剂量；如果选择达比加群酯或依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物5~14 d。
由于目前国内尚无DOACs特异性拮抗剂，一旦发生出血事件，应立即停药，可给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。
接受抗凝治疗时应基于患者自身因素、合并症、并发症、治疗相关因素等评估患者出血风险。
六、明确推荐半量溶栓方案用于APE治疗再灌注治疗是挽救高危肺栓塞患者病死率和复发率的关键。
溶栓时间窗一般定为14 d内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，溶栓时间窗不宜作严格限定。
溶栓治疗的主要风险为致命性出血。
但对致命性高危PTE，溶栓治疗的绝对禁忌证亦应视为相对禁忌证。
溶栓药物及方案建议：rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注。
无论对于高危还是某些中高危PTE，基于中国人循证证据，rt-PA可能有更快的溶栓作用，低剂量溶栓(50 mg rt-PA)与FDA推荐剂量(100 mgrt-PA)相比疗效相似，而安全性更好。
急性PTE溶栓后如效果欠佳或中高危急性PTE患者出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量或实施补救性再灌注治疗。
临床恶化的标准：治疗过程中发生低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。
存在溶栓禁忌，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。
七、特殊情况下PTE临床处理的指导性建议1、妊娠合并PTE：诊断首选D-二聚体和下肢CUS。
单纯D-二聚体升高不具有诊断价值，但阴性可基本除外PTE。
一旦超声发现DVT，结合临床表现即可按照VTE进行处理，无需进行肺V/Q显像或CTPA检查。
如若必须放射线检查，优选肺V/Q显像。
初始抗凝首选LMWH。
分娩12 h前停用LMWH。
妊娠期间不建议使用华法林。
磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并PTE的治疗中缺乏相关证据。
抗凝疗程至少3个月。
鉴于出血风险和对胎儿的影响，妊娠合并PTE溶栓应极其慎重，仅限于危及生命的高危PTE。
2、恶性肿瘤合并PTE：恶性肿瘤并发PTE风险显著升高，与其部位、类型、分期及治疗方案等因素密切相关。
而且，恶性肿瘤原发病可掩盖PTE 症状，容易漏诊和误诊。
恶性肿瘤患者D-二聚体可显著升高，但其仍具重要的阴性预测价值。
如果在临床上出现用原发病不能解释的临床表现应进一步排查。
偶发PTE应用与症状性PTE相同的处理策略。
急性期抗凝首选LMWH，不推荐华法令，磺达肝癸钠和DOACs证据仍十分有限。
LMWH 抗凝3-6个月后，是否需要继续抗凝治疗应遵循个体化原则，综合考虑恶性肿瘤治疗的效果、VTE复发和出血风险、预期生存时间和患者意愿，动态评估延展期抗凝治疗的风险收益比。
3、PTE合并活动性出血：活动性出血是抗凝治疗的禁忌。
对于PTE 合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为重启抗凝创造条件。
小出血对于全身影响较小，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗；如局部处理无效，应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。
有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找重启抗凝的合适时机。
4、围手术期PTE：围手术期急显著增加性PTE风险。
如血流动力学不稳定，尽量选择床旁超声检查；病情平稳后积极行确诊相关检查。
高度VTE风险且无大出血风险者考虑桥接抗凝；低度VTE风险者不应桥接抗凝；中度VTE风险需根据出血和血栓栓塞进行个体化考量。
如使用华法林、VTE复发风险高、无大出血风险，建议术前停用华法林5d并桥接抗凝。
如使用UFH，建议术前4-6 h停用。
如使用LMWH，建议术前24 h停用，术后24 h重启；如出血风险高，建议术后48~72 h重启。
如使用DOACs，术前暂时中断治疗，不建议桥接治疗，应根据肾功能、药物半衰期、出血风险决定停用及重启。
围手术期并发高危急性PTE，若发生术后1周以内，不建议溶栓治疗，推荐介入治疗；若发生术后1周以上或出血风险较低，可考虑溶栓。
5、PTE合并右心血栓：既可由DVT脱落而来，也可原位血栓形成。
右心血栓通常缺乏典型症状和体征，首选超声心动图评估，同时注意鉴别非血栓性疾病或心脏肿瘤。
抗凝疗程至少3个月。
体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，建议行溶栓治疗。
条件允许，建议外科取栓治疗，外科手术适应症包括：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等。
6、血小板减少合并PTE：积极筛查血小板减少的病因。
若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具。
4Ts评分为低度可能性，寻找其他原因；中高度可能性，推荐检测HIT抗体。
HIT混合抗体或IgG抗体阴性，可除外HIT；IgG特异性抗体阳性可确诊HIT。
若诊断HIT 需立即停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班、比伐卢定或磺达肝癸钠。
血小板恢复正常后可启用小剂量华法林。