欧洲疝学会《成人腹股沟疝治疗指南》的解读

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成人腹股沟疝诊疗指南

手术禁忌证和注意事项
（1）非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，凡手术区域存在感染病灶者应视为手术禁忌证。（2）相对禁忌证及注意事项：存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要行相应的处理，以减少术后早期复发及其他并发症的发生。（3）对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大病人，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案，预防腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的发生。（4）手术风险评估，推荐使用美国麻醉医师协会的目的包括：（1）准确的描述病情；
（2）选择适宜的治疗方案；
（3）比较及评价不同方法的治疗效果。
分类
1.1 按疝发生的解剖部位分类 1.2 按疝内容物进入疝囊的状况分类 1.3 特殊类型的疝
1.1 按疝发生的解剖部位分类腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等。（1）斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。（2）直疝：自直疝三角突起的疝。（3）股疝：经股环进入股管的疝。（4）复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。（5）股血管周围疝：位于股血管前或外侧的疝，临床上较为罕见
本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，还增加了“指南”中的部分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，进一步提高我国疝外科的治疗水平。
定义
腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
诊断和鉴别诊断
1 诊断典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确立诊断。

中国疝和腹壁外科诊疗指南

中国疝和腹壁外科诊疗指南（2012年版）发表者：丁印鲁（访问人次：29）成人腹股沟疝诊疗指南刖言中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于2001年和2003 年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（以下简称“方案”，对推）动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。

近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累，目前诊治原则及方法趋于达成共识。

为此，学组在2011年就以上的“方案”进行反复的专题讨论，今年5月完成全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布如下：1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。

典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。

依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。

2、病因和病理生理2.1病因2.1.1鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。

2.1.2腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。

2.1.3腹壁薄弱各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。

2.1.4其它遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。

2.2病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物, 形成嵌顿疝。

若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。

随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。

3、分类与分型疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。

3.1分类3.1.1按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。

TEP的手术步骤和规范要1

TEP的手术步骤和规范要求[日期：2013-08-18] 来源：作者：[字体：大中小]李健文董峰郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海市微创外科临床医学中心200025通讯作者：李健文ljw5@(点击全文下载：/c07qckqk2z）腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（Totally extraperitoneal，TEP）于1993年由M cKernan JB[1]首次报道，2009年，欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式[2]。

TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。

其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作。

2013年4月29日，在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上，由中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同制定了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[3]。

本文结合指南和自身的经验，谈一谈TEP的操作技巧和注意事项。

麻醉和体位建议气管内插管，全身麻醉。

患者取头低脚高10~15度平卧位。

术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。

监视器置于手术台下方正中（图1a，图1b）。

图1a 手术室布局（右侧疝）图1b 手术室布局示意图（右侧疝）手术步骤一、套管置入的部位和方法1．第一套管的置入部位与方法：采用开放式方法，于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm 左右的小切口，直至白线。

将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。

切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙（图2）。

图2 第一套管的置入部位2．第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法：（1）中线位：第二与第三套管均使用5mm套管，在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/ 3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙（图3）。

成人腹股沟疝诊疗指南(精校版本)

成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会为提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会互相协作，从2013年着手准备，于2014年初组织修订，反复讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》（以下简称为“指南”）。

本“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南（2012版）》[1]，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，还增加了“指南”中的部分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，进一步提高我国疝外科的治疗水平。

1 定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。

典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。

依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。

2 病因和病理生理2.1 病因（1）鞘状突未闭。

是腹股沟疝发生的先天性因素。

（2）腹腔内压力。

腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。

（3）腹壁局部薄弱。

各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。

（4）其他。

遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。

2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。

若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。

随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。

3 分类与分型对腹股沟疝进行分类与分型的目的包括：（1）准确的描述病情；（2）选择适宜的治疗方案；（3）比较及评价不同方法的治疗效果。

2018年国际腹股沟疝指南解读：成人腹股沟疝管理(一)

传（直系亲属有ＩＨ病史增加ＩＨ发生率，尤其女性患者；性别（男性ＩＨ发病率是女性的８～１０倍）；年龄（５岁时，斜疝发病率呈高峰，７０～８０岁时，直疝发病率呈高峰）；胶原代谢（Ｉ型胶原蛋白与ＩⅡ 型胶原蛋白的比率下降）；前列腺切除手术史（尤其开放前列腺根治术）；肥胖（与ＩＨ发病率成反比）。
（电子版）２０１８年１Ｏ月第ｌ２卷第５
· 指南与共识 ·
２０１８年国际腹股沟疝指南解读：成人腹股沟疝管理（一）
杨慧琪刘敏申英末
２０１８年国际腹股沟疝指南的主要目标是改善患者的预后，特别是降低复发率和减少慢性疼痛。本次制定指南的专家组讨论了１３６项陈述和８８项建议。建议被分级为强（建议）或弱（建议），并在某些情况下通过协商一致升级。再由３名国际专家进行外部审核。指南的第１部分围绕成人腹股沟疝的管理讨论了１５个问题。本文对指南中的以下重点内容作了归纳：（１）成人腹股沟疝发生的危险因素；（２）腹股沟疝的诊断方法；（３）腹股沟疝的分型；（４）适应证：有症状和无症状腹股沟患者治疗方案的选择；（５）腹股沟疝的外科治疗；（６）个体化治疗；（７）隐匿疝与对侧疝的处理；（８）日间手术；（９）补片；（１０）补片的固定。ＨｅｒｎｉａＳｕｒｇｅ小组制定了这个具有广泛性和包容性的指南以管理成人腹股沟疝患者，希望腹股沟疝患者获得更好的临床效果。

欧洲新版成人腹股沟疝指南解读

，该文实际是介绍
了欧洲疝学会在２００９年发布的《成人腹股沟疝治疗指南》。欧洲疝学会原计划在２０１２年要根据不断发表的最新文献（ＲＣＴｓ和Ｍｅｔａ）再出新修订本，由于各种原因推迟到了今年３月２２日上网发表了最新版本：Ｕｐｄａｔｅｗｉｔｈｌｅｖｅｌ１ｓｔｕｄｉｅｓｏｆｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＨｅｒｎｉａＳｏｃｉｅｔｙｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｇｕｉｎａｌｈｅｒｎｉａｉｎａｄｕｌｔｐａ
２］ｔｉｅｎｔｓ［。３月２３日文章第一作者ＭａｒｃＭｉｓｅｒｅｚ给我
发来了全文。在唐健雄主委的推荐下，基于上述的经过，我接受了编辑部主任黎文的稿约，写就此文望同道们参阅。为了保证指南的最新内容，再版的指南引用最新资料中证据医学为第一证据水平（Ｌｅｖｅｌ１）的文献。为了理解新指南，必须要把指南使用的证据水平和推荐等级作一回顾如下证据水平１Ａ同质性的、多个随机对照研究（ＲＣＴｓ），并具有一致结论的系统回顾。１Ｂ高质量的ＲＣＴｓ。２Ａ同质性的、多个队列或病例对照研究，并具有一致结论的系统回顾。２Ｂ较差质量的ＲＣＴ或队列或病例对照研究。２Ｃ预后研究，描述性研究。３低质量队列或病例对照研究。４专家意见，普遍接受的治疗。推荐等级Ａ系统回顾和／或至少两项高质量ＲＣＴｓ的支持来自１Ａ，１Ｂ证据水平。Ｂ高质量队列研究和／或病例对照研究的支持来自２Ａ，２Ｂ级证据水平。
临床外科杂志２０１４年９月第２２卷第９期ＪＣｌｉｎＳｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ．２２，Ｎｏ．９

成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)

万方数据
３· ２０１３ｈｉｎＪＨｅｒｎｉａＡｂｄｏｍｉｎａｌＷａｌｌＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ７，Ｎｏ．１ · 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）年２月第７卷第１期Ｃ７ＫｒａｆｔＢＭ，ＫｏｌｂＨ，ＫｕｃｋｕｋＢ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｉｎｇｕｉｎａｌｈｅｒｎｉａｓ．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２００３，１７（１２）：２０２１２０２４．８陈双，杨斌，江志鹏，等．欧洲疝学会《成人腹股沟疝治疗指南》的Ｊ／ＣＤ］．２０１１，５（２）：解读［中华疝和腹壁外科杂志：电子版，２５１２５５．９ＢｉｔｔｎｅｒＲ，ＡｒｒｅｇｕｉＭＥ，ＢｉｓｇａａｒｄＴ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ（ＴＡＰＰ）ａｎｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ（ＴＥＰ）ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｇｕｉｎａｌＨｅｒｎｉａ［ＩｎｔｅｒＩＥＨＳ）］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２０１１，２５（９）：ｎａｔｉｏｎａｌＥｎｄｏｈｅｒｎｉａＳｏｃｉｅｔｙ（２７７３２８４３．，ＰａｒｋｅｒＭＣ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｉｎｇｕｉｎａｌｈｅｒｎｉａ：１０ＭｉｚｒａｈｉＨａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅ．ＡｒｃｈＳｕｒｇ，２０１２，１４７（３）：２。随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，如未及时治疗，可导致疝内容物坏、，，死穿孔发生严重的腹膜炎甚至危及患者生命。３．腹股沟疝分类与分型疝的分类与分型目的在于准确地描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗方法的效果。３．１分类３．１．１按疝发生的解剖部位分类腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等（这是临床上最常见）。（１）：（２）的分类斜疝自内环进入腹股沟管的疝；（３）直疝：自直疝三角突起的疝；股疝：经股环进入（４）股管的疝；复合疝：同时存在以上两种或两种以（５）股血管周围疝：进入股血管前侧或上类型的疝；，。外侧的疝临床上较为罕见３．１．２按疝内容物进入疝囊的状况分类可分（１）为：易复性疝：疝常在站立活动时出现，平卧休２）息或用手推送后可回纳腹腔。（难复性疝：疝不，。能完全回纳但疝内容物无器质性病理改变滑动性疝是难复性疝的一种，指腹腔内脏（如盲肠、乙状３）膀胱等）构成疝囊的一部分。（嵌顿性疝：结肠、疝内容物在疝环处受压，不能还纳，但尚未发生血运４）障碍。（绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。３．１．３特殊类型疝由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，包括：（１）Ｒｉｃｈｔｅｒ疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，虽有嵌（２）顿或发生绞窄，但临床表现可无完全性肠梗阻；Ｌｉｔｔｒｅ疝：嵌顿的疝内容物为小肠憩室（通常为Ｍｅｃｋｅｌ，（３）Ｍａｙｄｌ憩室）此类疝亦易发生绞窄；疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其Ｗ” 形如“ 状，位于疝囊内的肠间的肠袢仍位于腹腔，袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死，需行（４）Ａｍｙａｎｄ疝：全面检查；疝内容物为阑尾，因阑尾脓肿而影响修补。伴有感染、

成人腹股沟疝诊断和治疗指南

成人腹股沟疝诊断和治疗指南腹股沟疝是临床常见病。

据统计，每年全世界有＞2000万例腹股沟疝手术。

1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝。

即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在缺损，向体表有凸起的结构，腹壁缺损可以是先天的或后天形成的。

典型的腹股沟疝具有疝环（颈）、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。

依据解剖学“肌耻骨孔”的概念.腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。

2、病因产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚.但与患者性别、年龄、家族史有关。

总体归纳为以下几方面：（1）腹股沟疝多发于男性、老年人。

（2）先天因素：如鞘状突未闭、腹股沟管发育不良（长度较短、斜度不足）等情况。

在遗传基因上虽无确切的证据，但相关研究表明：有腹股沟疝者的后代发病率可增加数倍之多。

（3）后天因素：机体的生长发育、营养代谢不良，如慢性肝病、腹腔积液、肾病等及各种引起腹股沟区域腹壁的组织（细胞外基质）胶原代谢或其成分改变：还与长期吸烟、有腹部手术史等有关。

3、分类与分型腹股沟疝分类与分型的目的在于：（1）准确描述病情。

（2）选择适宜的治疗方案。

（3）比较及评价不同方法的治疗效果。

3.1分类3.1.1按疝发生的解剖部位（临床最常用）分类。

（1）斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。

（2）直疝：自直疝三角突起的疝。

（3）股疝：经股环进入股管的疝。

（4）复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。

（5）股血管周围疝：可位于股血管前方或外侧的疝。

3.1.2按疝内容物进入疝囊的状况分类。

（1）易复性疝：疝常在患者站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。

（2）难复性疝:疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理学改变。

滑动性疝属难复性疝的一种类型，有部分疝囊是由腹腔内脏（如盲肠、膀胱等）所构成。

（3）嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压.不能还纳.可伴有临床症状（如疼痛和消化道梗阻的表现），但疝内容物尚未发生血运障碍。

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万方数据
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Ｎｏ．２中华疝和腹壁外科杂志（电子版）２０１１年５月第５卷第２期ＣｈｉｎＪＨｅｒｎｉａＡｂｄｏｍｉｎａｌＷａｌｌＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１１，Ｖｏｌ５，
（１）腹股沟疝治疗的适应证是什么？手术治疗是否必要？（２）腹股沟疝治疗的最佳方法是什么（如考虑复发，并发症，术后恢复，疼痛，成本的因素）？什么补片最好？（３）不同的技术有哪些并发症，如何处理？什么原因导致疼痛，如何处４）麻醉的最佳方式是什么？局部麻醉可否被推荐作为第一选择？（５）腹股理？（沟疝可否在门诊手术？（６）常规使用抗生素是否必要？１．腹股沟疝的治疗指征：腹股沟疝的发病率尚无确切统计数据，但据文献记［２］载，高达２７％的男性、２％的女性一生中都可能罹患腹股沟疝。成人腹股沟疝均无法自愈，手术的目的是预防或减少急性并发症发生。Ｆｉｔｚｇｉｂｂｏｎｓ和Ｏ＇Ｄｗｙｅｒ［３］等人ＲＣＴ研究结果提示，腹股沟疝嵌顿发生率总体相对较低（约占０．３％～３％），因此指南推荐对于男性无症状或轻微症状的腹股沟疝，可以随诊观察（ＧｒａｄｅＡ）。有症状的腹股沟疝，尤其是有严重合并症的老年患者，考虑择期手术治疗（ＧｒａｄｅＡ）。绞窄性腹股沟疝者推荐急诊手术（ＧｒａｄｅＤ）。治疗流程图详见（图１）。
发率至少达５％（Ｌｅｖｅｌ２Ｂ）。因此，不论腹股沟疝的类型，均建议使用补片（Ｇｒａｄｅ）。Ｂ７．日间手术：早在１９５５年，ＦａｒｑｕｈａｒｓｏｎＥＬ即提出腹股沟疝的日间手术概念。２０００年至２００４年统计资料荷兰和西班牙的日间腹股沟疝比例分别达３５％和［８］有效，有资料显示，日间手术比住院手术费用降低５６％，３３％。日间手术安全、术后再入院率０．８％。局部浸润麻醉为日间疝手术最理想的麻醉方式，其它麻醉方式也同样安全可靠。除Ｓｔｏｐｐａ术式外，其它疝修补术式均可在日间手术室安全的进行。适用于每一位可在家自我照顾良好的患者，经选择的老年人和ＡＳＡ３Ｌｅｖｅｌ２Ｂ）。４患者也同样适用（８．预防性抗生素应用：腹股沟疝手术后感染总体发生率在０％～１４．４％。其［９］中传统修补术后平均发生率为４．３％，开放式补片修补术后为２．４％。《指南》还指出以下情况时预防性抗生素不能明显降低切口感染：不使用补片的传统疝修补（Ｌｅｖｅｌ１Ａ），低危患者应用开放式网片修补（Ｌｅｖｅｌ１Ｂ），腹腔镜修补（Ｌｅｖｅｌ２Ｂ），对以上后两种情况，《指南》不推荐预防性应用抗生素（ＧｒａｄｅＢ）。而对存在高危因素，如复发疝、老年人、糖尿病、接受免疫抑制药物或某些外科因素者，如手ＧｒａｄｅＣ）。术时间长、放置引流者，应考虑应用抗生素（９．麻醉：局部麻醉下可顺利完成一般性前入路疝修补术（Ｌｅｖｅｌ１Ｂ），适用于初发单侧可复性腹股沟疝（ＧｒａｄｅＡ）。而对于某些年轻人、焦虑症、病理性肥胖、嵌顿或绞窄性疝患者则应慎用，此类患者可选择全麻或区域阻止麻醉。若术中遇局部麻醉阻滞不完善，可辅以少量短效的全麻药物（如异丙酚或芬太尼）（ＧｒａｄｅＢ）。区域阻滞麻醉（腰麻或连续硬膜外麻醉）对一般性疝手术（特别是高剂量或长效药物）未能显示明显优势，且增加术后尿潴留风险，应当避免使用此类药物Ｌｅｖｅｌ１Ｂ）。（１０．术后康复：术后影响患者恢复的最重要因素是疼痛，有Ｍｅｔａ研究指出，与传统修补术相比，开放式补片修补术后患者的恢复时间平均可提早４ｄ，而腹腔镜［１０］修补术后较开放式补片修补术后提早７ｄ。腹腔镜疝修补术后疼痛轻，更快恢Ｌｅｖｅｌ１Ａ）。复日常工作与生活（术后无需严格限制患者运动，２～３周内避免举重物即可（Ｌｅｖｅｌ３）。原则是 “ 做自己感觉可以做的事情” （ＧｒａｄｅＣ）。１１．术后疼痛的预防与治疗：在各类修补方式中，无张力修补术后患者的疼痛感明显轻于传统手术后，腹腔镜修补术后疼痛轻于一般性疝手术后（Ｌｅｖｅｌ１Ｂ）。［１］就远期观察而言，腹股沟疝手术后中至重度慢性疼痛发生率１０％～１２％１，随年龄增加慢性疼痛风险逐渐减小（Ｌｅｖｅｌ２Ａ）。患者术前若处疼痛状态可增加术后慢性疼痛的发生风险，若存在术后早期严重疼痛则增加远期慢性疼痛风险，Ｌｅｖｅｌ２Ｂ）。此外，使用轻量补片者术后长期不适女性患者慢性疼痛的风险较高（感和异物感较轻（Ｌｅｖｅｌ１Ｂ）。为减少术后疼痛发生，《指南》中明确指出，术时使用局麻药物沿切口浸润可有效减少术后疼痛（ＧｒａｄｅＡ）。手术中若能辨认出腹股沟区所有神经，也减少术后慢性疼痛及神经损伤风险，但预防性髂腹股沟神经
中华疝和腹壁外科杂志（电子版）２０１１年５月第５卷第２期ＣｈｉｎＪＨｅｒｎｉａＡｂｄｏｍｉｎａｌＷａｌｌＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１１，Ｖｏｌ５，Ｎｏ．２
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４３９２ｘ．２０１１．０２．０３２作者单位：５１０１２０广州中山大学附属孙逸仙纪念医院胃肠胰腺外科华南疝外科治疗培训中心Ｅｍａｉｌ：ｍｄｃｈｅｎｓ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ通讯作者：陈双，
表１牛津循证医学中心证据分级及推荐强度
证据分级（Ｌｅｖｅｌ）１Ａ系统性回顾随机对照研究得出的一致结果１Ｂ质量好的随机对照研究２Ａ系统回顾研究或病例对照研究得出一致结果２Ｂ质量较差的随机对照研究或病例对照研究或观察研究推荐强度（Ｇｒａｄｅ）１ＢＡ有系统性回顾或至少两篇高质量的随机对照研究证据级别：１Ａ、Ｂ有高质量的ＣＯＨＯＲＴ研究支持或病例对照研究证据级别：２Ａ、２ＢＣ有病例分析，或低质量的ＣＯＨＯＲＴ研究证据级别：２Ｃ、３２Ｃ观察研究，描述性研究３低质量病例对照研究普遍接受的治疗４专家经验，Ｄ专家意见，共识委员会证据级别：４
图１欧洲成人腹股沟疝治疗流程图
２．腹股沟疝的诊断：目前尚无腹股沟疝诊断的“ 金标准” 。体检对腹股沟疝［４］诊断的敏感性可达７４．５％～９２％，特异性９３％。症状典型的腹股沟疝通过体检即可诊断（Ｌｅｖｅｌ２Ｃ）。当腹股沟区疼痛模糊或存在不明原因的肿胀时才需行诊断性检查。超声检查的敏感度及特异度均较低。ＣＴ的诊断价值有限，当存在Ｔ检查。ＭＲＩ的优势在于可显示其它病变（如炎症、肿瘤等），膀胱病变时可行Ｃ及与运动相关的早期不同病理改变。疝囊造影有较高敏感度及特异度（分别可［５］达１００％和９８％～１００％），特别是在诊断不明确的病例，但其为有创检查，存在一定的并发症，且不能发现精索脂肪瘤的存在。因此，《指南》中推荐当腹股沟区不明原因的肿痛时可按如下检查：超声（需专家），若超声阴性→ＭＲＩ，ＭＲＩ阴性→ 疝囊造影（ＧｒａｄｅＣ）。３．腹股沟疝的鉴别诊断：腹股沟区肿块应与如下疾病相鉴别：腹股沟（复发）疝、股疝、切口疝、淋巴结肿大、动脉瘤、静脉曲张（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜异位症等。有疼痛但无触及肿块时应注意鉴别：内收肌肌腱
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· 国外医学动态 ·
欧洲疝学会《成人腹股沟疝治疗指南》的解读
陈双杨斌江志鹏张育超周军
２００３年荷兰外科学会制定出一份以循证医学为基础的腹股沟疝指南。２００５年荷兰疝外科分会对该指南进行修改，并推荐给欧洲疝学会（ＥＨＳ）以明确是否适合欧洲。为此，ＥＨＳ成立了由１４个会员国１８名专家级外科医生组成的工作组，经讨论后，认为可以在荷兰的治疗指南基础上，讨论制定欧洲腹股沟疝的治疗指南，由商业公司（Ｅｔｈｉｃｏｎ）提供的学术赞助，但不干预指南的方法和内容，经数次［１］会议后定稿。并于２００９年第４期《Ｈｅｒｎｉａ》杂志上刊出。成为全球唯一洲际性、十余个国家共同遵照执行的指南。初版指南的有效期至２０１２年１月１日。各章节的作者将会根据最新文献不断对其更新，每年的ＥＨＳ年会期间都会对相关更新部分进行讨论。纵观《欧洲成人腹股沟疝治疗指南》（以下简称《指南》），扬扬洒洒近１０万字，采用循证医学的研究策略，参照牛津循证医学中心证据分级及推荐强度（表１），在每项推荐意见后面注释上均加注了证据分级或推荐强度。但由于外科疾病及手术特点所决定，外科医师尚无法做到双盲的随机对照研究。因此，通观《指南》，在讨论疝修补手术方式及方法上略显单薄，开放术式仅涉及Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ术，腹腔镜手术也只提及两类术式，即ＴＡＰＰ及ＴＥＰ。这是因为其它修补术式尚缺乏足够的临床证据支持。因此，欧洲的疝指南存在其局限性。本文摘选《指南》部分重点章节进行解读，至于是否适合中国国情，尚值得商妥。该《指南》旨在回答如下问题：