手术室差错事故资料讲解
手术室护理工作易出现的差错及防范措施
手术室护理工作易出现的差错及防范措施手术室是为病人施行手术治疗及抢救重危病人的重要场所，由于手术室工作的特殊性，在任何环节上的疏忽和错误都会给病人带来痛苦，甚至危及生命。
为此，加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的错误，才能杜绝护理差错事故的发生。
本文将手术中易出现的护理差错及防范措施介绍如下。
1 手术室工作中易出现的护理差错（1）工作中未认真执行接送病人查对制度，接错病人，开错手术部位；（2）输液、输血故障未及时处理，使术中入液不足，影响用药；（3）未严格执行用药查对制度，用错药物或用错剂量，延误病情甚至危及病人生命；（4）不熟悉各种仪器的性能及使用方法，电伤、灼伤病人；（5）术中观察病情不细心，交接班不认真，或术中不坚守岗位，对手术病人的病情变化未及时发现；（6）术中未认真收集标本，造成手术标本混淆或丢失；（7）术中执行器械敷料清点制度不严格，出现差错，易致手术物品遗留人体腔内；（8）工作中未严格执行无菌操作原则，工作疏忽，造成交叉感染；（9）因手术体位摆放不当，肢体过度外展，造成副损伤并发症的发生。
2 消除差错隐患的措施2.1 认真执行接送病人查对制度手术做错对象的可能性无时不在，为避免这种情况，巡回护士必须加强工作责任心，仔细核对病人的身份，知道正确的手术部位，认真执行接送病人查对制度，并登记在手术护理记录单上。
即使从未发生过接错病人的事，在这一点上，手术室人员也决不可掉以轻心，如果病人神志不清，巡回护士应请手术缴な挡∪撕硕晕尬蟆Ｎ颐且灿泄谑质跆ㄅ宰詈笠坏馈肮乜ā被狗⑾植∪松矸萦形蟮氖虑椋招┠鸪纱蠡觥?/P>2.2 静脉通道的建立每台手术都要建立静脉通道，以供麻醉用药及输液、输血的需要，手术室护士一定要有过硬的静脉穿刺技术，对新上岗护士要加强静脉穿刺基本功训练，熟练掌握不同年龄、不同部位的穿刺技术，以确保麻醉和手术的顺利进行。
有些病人因手术中需要变换体位或术后回病房搬运病人时，一定要注意观察静脉管道的畅通，及时纠正输液、输血故障，防止套管针脱出或空气进入输液管等问题发生。
手术室差错事故汇报制度
手术室差错事故汇报制度一、目的为了加强手术室管理，提高医疗服务质量，防范和减少手术室差错事故，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》、《医疗机构临床路径管理试点工作实施方案》等有关规定，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院手术室差错事故的预防、报告、调查、处理和整改等工作。
三、差错事故定义本制度所称差错事故，是指在手术过程中，因医务人员的操作失误、判断失误、沟通不畅、设备故障、药品器械问题等原因，导致患者受到伤害，需要采取相应措施进行纠正或治疗的事件。
四、差错事故报告1.发生差错事故时，当事人应立即向所在科室负责人报告，同时报告护理部、医务科和院领导。
2.科室负责人应在接到报告后1小时内，将事故情况报告至护理部、医务科和院领导。
3.护理部、医务科应在接到报告后2小时内，组织相关人员到现场进行调查，了解事故发生经过，收集相关资料，并采取相应措施。
4.院领导应在接到报告后4小时内，组织相关部门和人员召开会议，研究决定事故处理的初步意见，并报告上级主管部门。
五、差错事故调查1.差错事故调查应由护理部、医务科组织，邀请相关部门和人员参加，必要时可以邀请外部专家参与。
2.调查组应全面收集事故相关资料，了解事故发生经过，分析事故原因，判断事故性质，提出处理建议。
3.调查组应在事故发生后的7个工作日内，向院领导提交调查报告。
六、差错事故处理1.差错事故处理应根据事故性质、情节轻重及当事人认识态度和一贯表现，依法依规进行。
2.对事故责任人应采取相应的纪律处分措施，如警告、记过、降级、撤职等。
3.对事故责任人应进行业务培训和考核，确有执业风险的，应暂停其执业活动。
4.对事故责任人应进行心理疏导和压力释放，帮助其走出事故阴影，恢复工作信心。
5.对事故责任人所在科室应进行整顿，查找管理漏洞，加强业务培训，提高服务质量。
七、差错事故整改1.差错事故发生后，当事人所在科室应立即进行整改，查找问题原因，采取有效措施，防止类似事件再次发生。
手术室常见差错事故原因分析及对策探讨
手术室常见差错事故原因分析及对策探讨【关键词】手术室；差错事故；原因；对策手术室是一个多因素、多层次的复杂运行单元。
手术室差错事故的发生，轻者影响病人的治疗效果，重者可导致病人残疾甚至死亡。
特别是《医疗事故处理条例》的实施，加之媒体的一些负面报道，一旦出了差错事故，不仅给医院护理工作造成很大被动，同时也使护士们身心疲惫与焦虑，从而影响和干扰手术室准备、正常工作。
因此，手术室人员必须分析常见事故的原因。
加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的错误，才能杜绝护理差错事故的发生。
现将手术室容易出现的护理差错事故原因及防范对策介绍如下：1常见差错原因分析及对策1.1手术病人和手术部位发生错误1.1.1原因分析①医务人员责任心不强，未严格执行查对制度；②接送工人文化程度低、素质差。
1.1.2防范对策严格执行查对制度，杜绝接错病人和开错手术部位。
严格遵守这些制度，认真执行各项操作规程，是防止手术室差错事故发生的重要保证。
1.1.2.1患者查对到病室接患者时，根据手术通知单，应认真查对病历，核对患者的姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位，将患者送入规定的手术间内，并由该手术间巡回护士、麻醉师及手术医师仔细核对，实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
手术室常见差错事故及防范措施[共5篇][修改版]
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第一篇：手术室常见差错事故及防范措施手术室常见护理差错事故及预防1．接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位。
采取防范措施有：（1）接病人时带病历和手术科室护士一同到患者床头一同核对，核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。
（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容并签名。
（3）手术医师在手术前再次核对并签字。
2.与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节：（1）术中用抗生素。
（2）麻醉用复合液未及时调整滴速，在短期内快速输入大量复合液。
（3）静脉复合全麻时，麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。
（4）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质。
采取的措施是：（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。
（2）检查药品的质量。
（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。
（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速。
3．器械敷料遗留在病人体腔。
防范措施：（1）加强工作责任心，严格执行查对制度，尽量中途不换人，以免交接不清。
（2）上台的所有物品均应清点记录（包括纱布条、剥离子或棉球）。
（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。
（4）术中器械敷料不带出手术间。
（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。
（6）手术护理记录单随病历保存。
4．病人坠床。
防范措施有：向病人解释说明床窄，不要在床上翻身侧卧。
5.电刀使用不当造成灼伤。
防范措施：电刀要根据说明书使用。
6.碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。
防范措施：使用碘酒消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。
手术后检查如有碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘后返回病房。
7.体位不正确造成神经损伤；病人体质差，时间长造成急性压疮。
手术室差错事故原因分析及对策
激性强的药物还应轻轻挤压输液管，使头皮针内有少许回血，然后用消毒棉球压迫穿刺的针眼处，将针拔出，以免药液漏出皮下造成组织坏死，不要揉局部，防止针眼局部瘀斑。
按压针眼的正确方法是棉签顺着血管方向按压。
按压针眼的时间与发生皮下瘀血有密切的关系，针头拔出后的按压时间因正常人一般出血时间是ｌ～３分钟，凝血时间为２～８分钟，所以在临床工作中，拔针后按压针眼的时间至少要垡！鲤塑丛型！！！！！！！羔型塑型生１３分钟以上，有凝血机制障碍者，更要延长按压时间。
综上所述，对长期输液患者，要保护好静脉血管，应有计划的合理使用静脉，选择合适的针头，严格执行操作规程，提高穿刺技术，防止液体渗漏，同时要掌握正确的拔针技巧及按压方法．有效避免皮下出血现象发生，以达到减轻患者痛苦及提高护士工作效率的目的。
手术室差错事故原因分析及对策王春云孛津左玮玲手术室是医院的一个重要部门，担负着救死扶伤的重要使命，也是一个容易出现差错和发生医疗事故的地方。
如九十年代某医院将１例做扁桃体手术的小儿实施了心脏手术，而将做心脏手术的小儿切除了扁桃体，现今一些新闻媒体对诸如此类的报道也屡见不鲜。
本人通过多年的手术室工作经验，现将手术室易发生的差错事故原因进行分析并提出相应的护理对策，报告如下。
１手术室易发生的差错事故原园分析１．１病人及手术部位错误对小儿、老年、昏迷等病人在进行查对时往往要通过其家人进行核对。
像脑外伤昏迷病人对自己的姓名、手术名称等无法诉说，老年人由于耳聋，反应能力下降，有时会答非所问，甚至没听懂你说什么也随意答应，小儿由于害怕、恐惧太多不能配合，对手术部位更不能准确描述，而当病人一旦进入手术间后，只能通过病历、手术通知单进行核对。
因此，对此类病人如不认真查对易发生病人及手术部位错误。
１．２术中体位安置不当造成神经肌肉损伤、褥疮等发生手术时间长、术中体位不舒适，尤其是侧卧位、俯卧位、截石位时较易发生。
侧卧位时，近床侧的上肢由于肩背部长时间压迫，而另一侧上肢如外展角度、高度不合适都可造成臂丛神经损伤。
浅析手术室最易发生的差错事故及防范对策
全使用 电凝 器 ， 防患者触电 、 预 烧伤是保证 手术顺利进 行的重 要环节。使用前一定要检查机器性能是否完好 ， 负极片应贴在 患者肌肉丰富的部位 ， 避开毛发浓密和瘢 痕 、 破溃的部位 。 患者 皮肤不能触碰 到手术床 的两侧及其他金属物 品， 术前最好请患 者摘掉佩戴 的金银饰品 。消毒皮肤时 ， 消毒液不能过湿以防浸
术 医生洗手前也要查看 患者 ， 各个 环节层层把 关 ， 绝差错发 杜
生。
２ 防 止 手 术 患者 身 体 受 到 意 外伤 害 ２Ｉ 摆 放 手 术体 位 时 ，既 要 使 术 野 暴 露 充 分 和 给术 者 操 ．
作带来方便 ， 又要保护患者不被挤压。保持肢体处于舒适 的功 能位 ， 防止过分外展或牵拉而引起 神经损伤 ， 特别是肘关节 、 肩 胛、 骶尾部 、 膝关节等部位放置 不当时可能 引起患者 的意外损
者 。 院 曾发 生 对 接 车 未 对接 好 而 致脱 轨 事 件 ， 被及 时发 现 ， 我 幸 避免 了一 场 意 外 的发 生 。 在 我 们 要 求 每次 对 接 车 衔 接 好 后 一 现
一
了被血浸透的纱布。总结这次教训 ， 我们认为作为手术室护 士 定要 具备清醒的头脑 ， 建立严 格的清点制度 ， 有效 杜绝物 品
手术 床 上 掉 了下 来 ， 然 未 给 患 者 造 成 不 良 的后 果 ， 此 事 也 虽 但
给我们敲 了警钟 ， 一定要防患于未然 。
２３ 高 频 电凝 器 的切 割 、 血在 各 类 手 术 中普 遍 应 用 ， ， 止 安
创伤 的治疗手段 ， 在任何环节上的疏忽和错 误都 会给患者带来 痛苦 ， 甚至危及生命 。因此 ， 只有加强手术室管理 ， 高医疗安 提 全 防范意识 ， 防止工作 中的错误 ， 才能 杜绝护理差错 的发生＿ １ ＿ 。 本文结合笔者 的工作体会 将手术室 中最易 出现 的护 理差错及 防范对策介绍如下。
手术室差错事故的原因分析及防范措施
和 ９ ． ６ ， 无 医疗 差 错 发 生 。 ６ ７ 且
４ 小 结
２年 多 来 ， 我们 针 对 门诊 输 液 中 常 见 的安 全 因 素 进 行 了 分
这 一 安 全 隐 患 ， 们 采 取 在 输 液 前 告 知病 人输 液 的 瓶 数 ， 时 请 我 同
病 人 在 输 液 过 程 中 不 要 自己 更 换 座 位 ， 要 换 座 位 要 告 知 护 士 ， 若
国 医 药 科 技 出 版 社 ，０ ４ １ ２ ０ ：． ［ ３ 周 立 宁 ． 造 安 全 文 化 、 范 护 理差 错 Ｅ３ 中华 护 理 杂 志 ，０ ４ ３ ２ 营 防 Ｊ． ２ ０ ，９
（ ）： ９等 易 发 生 过 敏 反 应 的药 物 的使 用 方 法 ① 静 ．
一
ｉ ３ 赵升阳 ， 明利， － ３ 李 王朵 ， 门诊处方 中存在 的问题 与杜绝方 法［］ 等． Ｊ．
中 国 医 院 管 理 杂 志 ，０ ２ １ ：６ ２０ ，２４ ． ［ ３ 吴 绪 锋 ， 丽 莉 ． 诊 输 液 室 的 风 险 识 别 及 预 防 Ｅ ］ 实 用 护 理 杂 ４ 马 门 Ｊ．
由 护 士 帮 助 将 未 输 完 的 液 体 连 同病 人 一 起 移 动 ； 针 时 再 次 核 拔
对 输 液 单 瓶 数 并 签 名 ， 时 询 问 病 人 已 输 液 体 的 瓶 数 ， 认 无 误 同 确 后 方可拔针。
重 视 和 多部 门 的协 作 以及 各 部 门 医 护 人 员 的积 极 参 与 。此 外 ， 重 视 各 环 节 的质 量 控 制 和 管 理 ， 格 按 规 章 制 度 和 技 术 操 作 规 严
力 的安 全 防范 管 理后 ， 病 人 得 到 了安 全 、 效 、 捷 、 质 的 输 使 高 快 优 液 服 务 。２ ０ 年 、０ ６年 、０ ７年 上 半 年 门 诊 输 液 病 人 对 护 理 ０５ ２０ ２０
手术室常见差错事故及防范措施
透的塑胶锐器盒，锐器盒放置应有明显标志，锐器盒不可装 满，一般存放３／４满时即停止使用。 ３．５加大对预防工作的管理力度和经济投入
医院管理部门、医疗器械生产部门和护理人员三方要 共同努力，以达到预防的目的。各级卫生组织应投入资金，保 障防护用品的供应，国家对医疗防护用品市场价格进行规范 化管理¨】。同时，手术室护士应严格遵循标准预防进行各项 技术操作，以保障职业安全。
尽量高压灭菌或环氧乙烷灭菌，避免浸泡或熏蒸。对急症或感染 手术应安排在指定手术室，术后双消毒。 ２．６严格保管病人标本
等都是引发纠纷的原因。
术后标本关系到病人的治疗方案，因此标本保管至关重要。
术中标本不经允许不得遗弃或带出手术室。标本应由巡回护士
２护理差错事故的防范措施 ２．１严格遵守各项规章制度
放于标本袋中加固定液妥善保管，并注明科室、床号、住院号、姓 名、标本名称，连同病理单一同由送检者送至病理科，由双方共同
（１）电极板与病人身体接触不当或粘贴处潮湿造成皮肤 烧伤。（２）使用电刀不当造成烧伤。（３）病人体质差，手术时 间长造成压红或压疮。（４）体位摆放不规范，造成神经损伤。 （５）搬运病人不妥导致坠床。（６）休克、体温不升的病人用热 水袋发生烫伤。 １．５无菌观念不强
（１）使用前未检查物品是否潮湿及指示胶带是否合格。 （２）术中操作不规范。（３）术后不按消毒隔离制度处理。（４）
套做好交接，防止烫伤¨】。
护士责任心不强，工作懈怠，违反护理技术操作规范，对 危重病人不及时处理，对不能胜任的工作既不请示，也不请他
２．５严格执行消毒制度 手术室是高危科室，环境开放，污染环节多，感染率相对较
人帮忙，对病人造成不应有的伤害而引发护理纠纷。
高，无菌操作要求严格。术前提前打开层流空气净化装置３０一６０
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清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不 规范引起错记、漏记。
3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，
打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械 不完整，导致清点不清并影响手术的进程。
参考《中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会》
器械准备不全
•防止错用药物和输错血
（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并 同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无 误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问 者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以 备核对，待手术完毕方可弃去。 （2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻 药液，以免与其他药液混淆。 （3）执行口头医嘱用药，要重复一遍， 确认 无误方可 执行，并做记录。 （4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对 患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、 采血时间。取血人 每次只能取一名患者所需的血。
❖病人差错 ❖异物遗留 ❖意外伤害 ❖术后感染
异物遗留
常见异物遗留的原因
1. 器械敷料清点不清 2. 器械准备不全 3. 清点制度不规范
物品清点不清的因素 1：人为因素：护理人员素质不够强， 风险意识
淡薄 由于护理人员责任心不强，有章不循、技术
水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器 械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。
2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人 情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械 落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情 况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。 3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记 录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条 未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确 性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的 几率。
案例1 引流管遗留
2006年3月15日，易顺发因患气管恶性肿瘤到结核病 医院就诊，2006年4月19日结核病医院为其进行颈部切口 气管肿物切除术，术后经CT检查显示易顺发气管内有一 段长6-7cm的异物，经检查为颈部切口气管肿物切除术后 引流管遗留，当晚结核病医院为易顺发进行残留管取出术， 术后易顺发伤口愈合良好。术后两日左右易顺发出现腹泻、 呕吐情况，易顺发继续在结核病医院住院治疗,直至出院 尚未治愈。术中异物遗留致使病人接受第二次手术带来极 大的痛苦及并发症，经双方协商赔偿七万余元。
手术室的差错事故
荣 昌 棠 城 医 院 麻 醉 科
---刘强
2015.12.15
差错事故常见原因
❖病人差错 ❖异物遗留 ❖意外伤害 ❖术后感染
病人差错
接错患者和手术部位错误 术中用错药、输错血 与标本有关的差错
患者、体位错误
手术室巡回护士接患者时未认真 核对，导致接错患者，没有在手术单 上注明手术部位在何侧，术前没有认 真核对导致手术部位错误。巡回护士 摆体位时, 未能认真查对手术名称、 手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位， 错把健侧当成患侧进行手术。
防治措施
3、严格执行手术清点制度，及时记录 手术前， 闭体腔前后由巡回护士与器械护士或手术医生认 真清点器械、纱布、纱布垫、棉球、缝针等每件 物品的数目，检查器械是否完好, 螺丝是否松动， 并详细记录在护理记录单上；手术过程中添加的 物品及时记录。
4、手术台上掉下的物品及时捡起放在固定的地方， 便于核对,任何人未经允许不得拿出手术间。 5、手术意外、术中大出血时器械护士要牢在胸腹或 深部组织填入的纱条、纱垫或留置的止血钳的数目， 防止遗留。
术中用错药、输错血
用药和输血前没有进行“三查七对， 导致用错药、剂量错误和输血错误。
案例
案例2：手术台上患者输错血
43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚 期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后， 12月7日住院治疗。 2009年12月30日下午，医院为梁进英 进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失 血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。 当 日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英 有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员 的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据 流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程 操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、 血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负 责。
防范措施
•防止接错患者和开错手术部位
（1） 到病室接患者时, 根据手术通知单核对患者的病 室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规 定手术时间。 （2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、 住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患 者本人询问手术部位并根据病人的X 光片、CT或MR 片确认部位。 （3） 手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确 定病人姓名、手术部位, 确认无误后方能进行手术。
1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈 旧，钳端夹持不紧，自动撑螺丝、螺帽松动、短 缺，刀、剪、针不锐，原配装纱条数目与规定数 不符、带子衔接不牢固等。 2：器械护士传递前忽略或术中使用不慎，导致异 物遗留在病人体腔内。
清点制度不完善
1、手术清点有误，记录不及时术前、关闭体腔 前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点不仔细、 不及时。
案例2 遗漏纱布
2007年胆囊手术，2015年 剖腹探查出纱布一条
防治防措治施措施
1、建立完善手术室安全管理制度， 确保手术室护士在工作中有章可 循，提高手术室工作的有序性， 保证手术病人围手术期的安全， 杜绝护理差错、事故的发生。
防治措施
2.保证手术器械完好，用物准备齐全 根据 手术方式充分准备适宜的手术器械、用 物，保证手术器械、敷料性能良好、质 量过关，对陈旧、已损坏的器械及时更 换，防止因器械、敷料的质量问题造成 异物遗留的风险。
与标本有关的差错
洗手护士工作疏忽将术中取本固定袋造成腐烂。
•防止标本错误
术中取下的组织未经术者允许不得遗弃，放入病例 袋中放于标本盘中，贴上病人的信息帖，写明标本的 采取部位，术后手术医生填写好病理单后及时送检。
差错事故常见原因