11老年科护理查房

信息前沿

《中国现代药物应用》2015年4月第9卷发表的论文《彩色多普 勒超声技术在术前筛查下肢深静脉血栓及深静脉瓣膜功能不全 中的应用及临床价值》写道：
“彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓形成及下肢深静脉血栓瓣膜 功能不全，能够成为临床完善患者术前病情评估，预测术中风 险，预测术后并发症，提供重要的诊断信息和依据。”
接诊医生：李前前
入院处置
1、遵医嘱予一级护理病重，氧气2L/MIN吸入，心电监护 应用，建立静脉通路，给予抗感染、止咳化痰、抗凝等 对症处理，抽血完善相关检查。 2、压疮处给予换药护理，予气垫床应用，指导翻身拍背。 3、予左下肢给予抬高，指导家属勿按摩，禁热敷患肢。 4、加用床栏看护，防坠床防跌倒，告知家属留2人陪护， 给予心理疏导，缓解紧张情绪，做好入院宣教，家属表 示理解，积极配合治疗。
接诊护士：马春艳
02
临床护理
主要护理问题一
护理诊断 护理目标 护理措施
疼痛、肿胀
与深静脉回流受阻有关。
疼痛、肿胀症状好转
1 、观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程 度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、 定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天的数据对比。 （来时右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢 活动受限，触痛，皮温较高，左下肢皮肤色素沉着，双侧下肢周 径差＞1cm。）
老年科护理查房
2015.06.25 许慧
01
病例导入
情景模拟
下肢静 脉血栓
肺部感 染
压疮
基本信息

姓名 ： 张凤兰
性别 ： 女
年龄： 81岁 入院日期 ： 2015.06.16 入院诊断： 1.左下肢静脉血栓形成； 2.压疮；
3.肺部感染；
4.下肢动脉硬化伴斑块 形成； 5.脑动脉供血不足

诊疗计划
1.一级护理，病重，吸氧、心电监护，给予心理护理，防 坠床。 2.完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。 3.给予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依诺肝素抗凝、 血塞通、舒血宁活血化瘀、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿、 营养支持对症处理。 4.请示上级医师指导诊疗。 5.告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器 官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病 重通知单。
信息前沿

《河北医药》2015 年3月第 37卷发表的论文《医护合作策略用于 药物治疗下肢深静脉血栓的疗效研究》中写道：
“ 在低分子肝素联合疏血通治疗骨折患者 DVT的疗效研究中也收到 了良好效果。护士充分掌握研究目的、程序、对象、风险，制定 规范的护理操作计划和观察指标，保证患者安全有效的治疗，并 为临床药物试验采集客观观察指标数据。”
2、抬高患肢：用软枕垫于双下肢，高于心状水平面20~30cm，功能位 摆放，禁忌按摩、禁忌冷热敷患肢，禁忌患侧输液，选择合适部 位静脉穿刺，规范留置针使用。
3 、非药物措施：治疗时多与患者沟通，抚摸患者的手，鼓励家属多 与患者交流，转移其注意力。 4、遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。
主要护理问题一
进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上 15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm 即考虑有临床意义。
38.5
38
37.5
漏测
37
37
37
主要护理问题一

06.16~06.18 疼痛评分4分,
06.19~06.24 疼痛评分2分

左侧下肢皮肤温度逐渐下降， 色素沉着减轻，弹性良好。
主要护理问题二
护理诊断 护理诊断 ： 护理目标
有继发感染的风险 与带入性创面有关 感染得到控制
护理措施 1、气垫床、翻身枕、浴巾应用。 2、压疮创面按需换药，观察伤口情况。 3、Q2H轴线翻身叩背，教会患者家属正确的叩背手法，指导患者有效 咳嗽咳痰。鼓励患者多饮水，清淡易消化饮食。 4、保持床单元及皮肤清洁干燥，及时更换病号服。患者尿失禁，于 6.18予保留导尿，高举平台法妥善固定，告知家属定时夹闭、防 拔管脱管。 5、按时执行各项治疗，严格控制滴速。
护理诊断
吸心 潜在并发症 肺栓塞、败血症、重症感染、呼
护理目标 护理措施
脏骤停 、猝死。
避免并发症发生
1、 嘱患者绝对卧床休息。
2、抬高双下肢20~30CM,观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评 估压痛的部位、程度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情 况，每天定时、定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天 的数据对比。 3、患肢保暖，严禁冷热敷；禁止按摩、拍打患肢，以免栓子脱落造成 肺栓塞，规范留置针使用，保护血管。
信息前沿

《基层医学论坛》2015年3月第19 卷发表的论文《预防性护 理干预对老年骨折下肢深静脉血栓形成的影响》中写道：
“护理人员采用针对性预防护理措施，从心理、饮食、体位、 功能锻炼、器械及药物等多方面实施干预… …护理干预可 降低老年骨折患者下肢静脉血栓形成风险，减轻术后下肢肿 胀程度，提高护理服务满意程度。”
THANKS
谢 谢 聆 听
测量腿围
抬高双下肢
规范穿刺部位主要护理问题一护理 Nhomakorabea价 护理评价
日期 左小腿围 （CM） 左大腿围 （CM） 右小腿围 （CM） 06.18 32.5 19 32 20 32 21 漏测 22 31 23 31 24 30
48.5
48
48
漏测
47
47
46.5
31
30.5
30
漏测
29
29
28
。
右大腿围 （CM）
主要护理问题三
护理诊断 护理诊断： 知识缺乏 与缺乏疾病的相关知识有关 护理目标 日常 护理措施
患者及家属掌握相关疾病注意事项及基本的
护理措施 。
1.向病人及家属介绍疾病相关知识，加强家属的疾病认知。
2.教会患者家属护理长期卧床患者的日常护理措施及注意事项， 动态评估患者及家属的掌握及依从情况。
3.做治疗和抽血化验、彩超检查、DX检查前向患者及家属做好解 释工作。 4.安慰体贴病人，认真倾听取主诉并及时给予反馈，使其树立战 胜疾病的信心。 .


8.鼓励病人家属多与患者进行交流，做到有效沟通。
05
信息前沿
信息前沿
信息前沿

《重庆医学》2015年3月第44卷发表的论文《下肢静脉血栓形 成多种因素的临床分析和研究》中写道：
“ Hanson 等研究认为，未进行血栓预防的严重创伤患者，则可 能大于 50% 会出现 LEDVT 。针对肥胖患者，高脂血症可能也是 LEDVT发生的危险因素之一。对于恶性肿瘤患者， LEDVT形成 以腺癌多见，并且大多数为近心端深静脉血栓，肺栓塞比例 较高。 LEDVT 是恶性肿瘤并发症之一，也是导致死亡的原因 之一。当恶性肿瘤患者出现LEDVT，大多提示肿瘤有进展甚至 转移。”
身体评估

T : 36.5 ℃， P : 78 次 / 分， R :24 次 / 分， BP :125/79 mmHg
右侧臀部可见 5.3cm*10cmIII 期压疮，有淡黄色脓性分泌 物渗出伴有臭味。右侧髋部可见 2.5cm*4.5cmII 期压疮， 肉芽组织呈鲜红色，无渗出。 右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢 活动受限，触痛，皮温增高，左下肢皮肤色素沉着，双侧 下肢周径差＞1cm。
03
问题思考
问题思考

1、对于该患者为什么医生不采取口服抗凝药物药（如法华林）治 疗？
2、老年女性患者保留导尿需要注意哪些问题？


3、还有哪些护理问题需要解决？
04
出院指导
出院指导


1.患肢功能锻炼，避免负重，逐渐进行股四头肌，扶双拐下地行走。
2.继续抗凝治疗,如口服拜阿司匹林。 3.每月 1次定期随访，若出现头痛、意识不清或呼吸急迫、咳嗽等症状 时速到医院就诊。 4.下床活动时穿弹力袜、软底鞋包扎弹性绷带，以促进静脉回流。 5.早期患者禁忌久站及久坐，并抬高患肢 3个月，这样可以促使下肢建 立侧肢循环以减轻水肿。 6.日常生活中注意防跌倒、防坠床。 7.鼓励病人自主翻身，掌握有效咳嗽咳痰方法。
主要护理问题三 健康宣教 有效沟通
主要护理问题三
护理评价

患者儿女较多，陪护更换频繁，加强宣教，建议固定陪护，嘱 陪护如有更换做好交接班，通知护士。

部分陪护已知晓住院规章制度，掌握翻身叩背、患者饮食注 意事项、双下肢注意事项、尿管的护理安全防护措施。
6.23随姜医师查房，家属诉患者吃饭无呛咳，自主口服药物困 难。怀疑患者有吞咽功能障碍，建议做吞咽功能评估试验，患 者家属委婉拒绝。 6.24告知家属噎呛的危害，嘱其吃饭时摇高床头，饭后不要立 刻躺下，鼓励患者细嚼慢咽，进食易消化软食，如有呛咳立刻 停止进食，患者家属表示理解并同意做吞咽功能评估试验。结 果显示患者吞咽功能良好。


主要护理问题三
噎呛，常为“噎食”或“食噎”，是指食物阻塞咽喉部或卡在食道的某一狭窄处，
甚至误入气管而引起的呛咳、呼吸苦难、窒息。
准备用物
试验步骤 意识水平>周边功能> 饮 水试验
噎呛评估 根据最终评分判断患者 是否存在吞咽功能障碍， 做好干预措施。
评估量表、注射器、听 诊器、水、汤勺、纸巾
主要护理问题四
简要病史


入院方式：轮椅推入
意识状态：清楚 自主能力：完全不能自理 患者于1月前左下肢外伤后未予治疗,一直卧床，20天前 患者开始出现下肢浮肿，左下肢明显活动受限，疼痛明显 ，稍感头晕，无头痛，左上肢肢体明显活动障碍，无言语 不清及口角歪斜，无饮水反呛及吞咽困难，无昏迷、抽搐 ，未予重视，下肢浮肿进一步加重，今天来我院求治。