老年科护理查房

⒉大气污染：某些化学气体，如二氧化硫和烟 雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。
㈢气候变化： 冷空气刺激支气管粘膜，引起粘液腺分泌 增加，支气管平滑肌痉挛，分泌物排出困难， 症状加重，所以北方患病率高于南方。 ㈣过敏因素： 如对尘、螨、细菌、真菌过敏。
二、内因
（一）免疫功能降低：支气管粘膜分泌的 IgA、 IgG减少，易导致感染 （二）植物神经功能失调：当呼吸道的副 交感神经反应增高时，对正常人不起作 用的轻微刺激，可引起支气管收缩、痉 挛、分泌增多，而产生症状。 （三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢 支发病增加。
疑难病例讨论
八病区
病例
• 患者周阿珠，女，88岁，08-05以“ 反复咳 痰喘40年，加重10天 ”为主诉入院 • 诊断：慢性支气管炎急性发作 心功能不全 右侧气胸 高血压病 肾功能不全
病情简介
• 40年来患者每逢冬春季节或天气转凉时易 出现咳嗽咳痰，痰液呈浆液泡沫性，每年 发病持续时间3个月以上。每予抗感染、化 痰等治疗后症状可改善。10天前患者受凉 后再发咳嗽，咳痰，痰液呈白色粘痰，不 易咳出，伴有胸闷、气促，活动后加重， 有夜间阵发性呼吸困难。。 • 既往史：有血压偏高史，未用药。有“心 功能不全”史，不服药。有肾功能不全史， 不服药。
• 痰
一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰 量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中 带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+ 付交感神经兴奋。痰量分级 小量 20～ 50ml /24h 中等量50～100ml /24h 大量 ＞100ml/24h • 喘 原因：反复发作后，由于支气管狭窄 痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样 发作。 • 炎 反复感染发炎，迁延不愈。
心理社会方面
• • • • • • 经济：家庭经济情况一般 性格：外向 精神状态：良好 家庭关系：和睦 心理：正常 人际关系：良好
体格检查
• 神志清，精神可，体温 37.2℃（口温） 脉搏 77 次/分 呼吸 25次/分 血压 170/66mmHg 脉氧 72%， • 神志清楚，呼吸稍促，扶入病房，发育正常，肥 胖，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染 及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形， 口唇发绀，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺 呼吸音低，呼气相延长，双肺可闻及少许湿啰音， 心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢轻 度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。 • 跌倒/坠床评分6分，BRADEN评分16分。
8.皮肤完整性受损的可能：与 卧床时间长，年老体弱有关
• • • • 指导并协助患者q2h翻身 增强营养 保持床单位清洁干燥 及时更换衣物，保持皮肤完整、干燥
9.焦虑 与担心疾病预后有关
1）评估患者的焦虑原因、程度。
2）做好疾病的相关知识宣教，使患者了 解相关知识。
3）做好心理护理，多与患者交流。
⒊临床缓解期： 症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液， 保持在两个月以上者。 辅助检查 一、X线检查： 早期往往无异常，病程长者有肺纹理增 多，增粗，以两肺中下野为著。管壁增厚 呈轨道状。
•。
二、实验室检查：
⒈ 痰液检查：涂片可见大量中性粒细 胞，培养可检出致病菌。 ⒉血液检查：急性期白细胞增多
辅助检查
• 胸部CT：右侧气胸，两肺感染性病变， 左心增大。 • 血常规：白细胞13.3*10^9/L • 血肌酐：256umol/L • 心超：左房室增大，左心功能减退。
护理诊断及措施 1. 清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多、 粘稠有关。 （1）保持病室空气清新，温度保持在 18~22℃，湿度保持在50%~70%，避免烟 尘及尘土的刺激，吸烟者劝其戒烟。 （2）鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅。 （3）指导病人有效的咳痰，必要时吸痰。正 确的咳痰方法是：病人尽量取坐位或半坐 位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后 保持张口，用力进行2次短暂的咳嗽，将痰 从深部咳出。
3.舒适度的改变与胸腔闭式引流有关 • 1.休息与卧位：急性期绝对卧位休息，避免用力咳嗽、
屏气等加重胸腔内压的活动，血压平稳者取半卧位。 • 2.氧疗护理：给予高浓度吸氧，SaO2<90% • 排气治疗的护理：术前准备：向病人简要说明排气治 疗的目的、意义、过程和注意事项，需放置胸腔引流 管者准备胸腔引流管。 • 3.有效引流：a 引流装置液平面低于胸腔出口平面 60cm，防止反流。b妥善固定，长度适宜，保持引流 管通畅，避免扭曲、受压。c防止引流液和渗出物堵塞 引流管，根据情况由胸腔端向引流瓶端挤压。
二、体征 • 早期可无体征。 以后在肺底可听到干湿性罗音。 • 喘息型病人可听到哮鸣音。 • 晚期病人可有肺气肿体征。
讨论
• • • • • 1.慢性支气管炎的分型有哪些？ 2.慢性支气管炎分几期？ 3.辅助检查包括哪些？ 4.诊断要点及治疗要点各是什么？ 5.心功能不全的定义、临床表现及分级 是什么？ • 6.根据脑、心、肾等重要器官损害程度， 高血压病可分哪几期？
• 病因
一.外因
㈠感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、 腺病毒）。在病毒感染的基础上， 可继发细菌感染，感染细菌有：流 感嗜血杆菌，肺炎球菌，甲型溶血 型链球菌，奈瑟球菌，以上是慢支 发作和加剧的主要原因。
㈡理化因素： ⒈吸烟：吸烟在患病率比不吸烟者高2~8倍， 且与吸烟的量、时间成正比，其原因是：① 焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动。②削弱 巨噬细胞的吞噬和杀菌作用。
慢性支气管炎 • • • • • • • • *、概念 *、病因与发病机制 *、临床表现 *、护理诊断及措施 *、保健指导 *、实验室检查 *、诊断要点 *、治疗要点
慢性支气管炎 • 概述 • 慢性支气管是因反复感染，长期的物理、 化学性刺激，引起的气管、支气管粘膜及其 周围组织的慢性炎症，是严重危害人民健康 的常见病，多发病，患病率为3~5%，老年 人约15%左右，北方高于南方，农村高于城 市，吸烟者高于不吸烟者。
3．适当体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。 锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感 到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、 有效的呼吸运动等。 4.避免气胸的诱发因素：避免抬举重物、剧 烈咳嗽、屏气、用力排便、预防便秘，气 胸痊愈后的一个月内不要进行剧烈活动， 如打球、跑步、避免情绪激动，吸烟者戒 烟。 5.气胸复发时的处理：一旦发现突发性胸痛、 胸闷、气急时，可能为气胸复发，应及时 就诊。
心功能不全分级
• Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一 般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难 或心绞痛。（为心功能代偿期）
• Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限 制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活 动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 （Ⅰ。心力衰竭）
• 病理
1、气管、支气管的腺体和杯状细胞增生、肥 大、分泌功能亢进（痰多）。 2、呼吸道粘膜上皮细胞坏死、脱落、纤毛破 坏（故抵抗力更弱）。 3、支气管管壁充血、水肿、纤维组织增生， 支气管平滑弹力纤维遭破坏，细支气管软骨 萎缩、变性、阻塞。故晚期可引起肺气肿和 肺心病。
临床表现
一、症状：
⒈起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分 病人有急性上感史，在气候变化、受凉后 发病，夏季转暖时可自然缓解。 ⒉主要症状： 三大症状：咳、痰、喘、炎。 • 咳 咳嗽，以晨起为著。
4.心输出量减少 与心功能下降有关
1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等
2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速 不宜过快，准确记录24小时尿量。 3）药物的护理：使用利尿剂需注意电解质变化， 有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。
5. 活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲 乏有关。 （1）活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加 活动量。 （2）耐心向病人解释，消除紧张，不安，顾虑 心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。 （3）保证病人充分休息和睡眠，减少不必要的 体力劳动。 （4）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加， 并随时为病人解决日常生活需要。 （5）外出检查，上厕所时派人陪同，保证其安 全。
（4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出， 每日1~3次，每次15~30分钟。体位引流应 在餐前1小时进行，引流时注意观察病人的 反应，严防窒息。对年老体弱应慎用。 （5）痰液粘稠者使用雾化吸入，稀释呼吸道 分泌物；缺氧明显者给予吸氧；鼓励病人 多饮水维持病人足够的液体入量。
2. 气体交换受损 与肺组织功能下降有关 （1）给予舒适体位，如：抬高床头半坐位，高 枕卧位。 （2）遵医嘱给予持续低流量吸氧2~3L/min，并 保持输氧装置通畅，向病人说明其意义和目的。 提高动脉血氧分压，防止心肌，脑缺氧。 （3）病人呼吸困难，紫绀时，绝对卧床休息， 做好生活护理。
讨论
• 7.气胸的观察要点是什么？ • 8.胸腔闭式引流管患者外出做检查，应 该如何处理？ • 9.肾功能不全患者的健康指导？
临床分型、分期 • ㈠分型： ⒈单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作， 但不伴有哮喘。 ⒉喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外， 尚有哮喘，多为慢支的晚期。
• ㈡分期 ⒈急性发作期： 在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴 有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明 显加剧。 ⒉慢性迁延期： 有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上 者。
• 在足够体液容量、心率及充盈压下，由 于心输出量下降导致的一系列综合征。 表现为：运动耐量下降、呼吸困难、体 液潴留。
临床表现（三大主症）
• 肺循环充血 1）呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间 阵发性呼吸困难、端坐呼吸等） 2）肺水肿 • 体循环淤血（静脉淤血、水肿、肝淤血 等）
• 心输出量不足（皮肤苍白、发绀，乏力、 失眠、嗜睡，尿量减少，心源性休克等）
保健指导 1．指导病人和家属了解疾病的相关知识， 积极配合康复治疗。 2．加强管理 ①环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺 激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜 温湿度、阳光充足的环境中，注意防的热量、蛋白质、维生 素和水分，增强食欲。