病历的封存与启封
病历的封存与启封
一、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
二、医疗机构负责封存病历复制件的保管。
三、封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
四、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施.。
妇幼保健院病历的封存与启封规定
妇幼保健院病历的封存与启封规定
1、报告。
当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科,病历己经归档到病案科的，同时报请病案室协助。
2、共同封存。
病历原件、复印件应由医务人员携带，应当在医务科及当事科室人员、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医务科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期信息，井在封口处盖章。
3、医方封存。
医方申请封存病历时，医务科应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医方可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
4、安全保障。
曾发生抢夺病历情形或患方3人或3人以上时，应报告保卫科安排人员护送。
患方要求留存病历复
印件的，应按病案（病历）复印制度执行。
5、保管。
封存的病历由医务科保管，不得私自拆封。
6、封存后病历原件的管理。
封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
7、启封。
签封各方要求，或因鉴定或诉讼等程序需要启封封存病历时，签封各方均应在场。
病案（病历）封存、启封制度
病案（病历）封存、启封制度
病案（病历）封存、启封制度
一、当患方要求封存病历时，提供有关身份证明后，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
二、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病历复印制度执行。
三、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。
病案科工作人员填写病历封存登记表及记录，并在封存件正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。
患者或近亲属在封口处签字或作标记。
四、封存的病历由病案科专人保管。
任何人不得私自拆封。
五、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。
六、当患方要求启封封存病历时，提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案科启封病历。
病案科保留书面申请书及证件复印件并填写病历解封登记表及记录。
七、医患约定自动解封病历到期时，病历自动解封，按病历管理有关制度执行。
病案(病历)封存、启封制度-范本模板
病案(病历)封存、启封制度
一、若患方要求封存病(案）历，应提供有关身份证明，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件,与患者或近亲属到病案科，在医患双方共同见证下封存.
二、封存前，院方先复印一份病（案）历，患方需要时按病历复印制度执行.
三、封存的病(案）历为复印件。
病案科工作人员填写病（案）历封存登记表，并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，参与封存的医师与患者或其近亲属在封存件包装档案袋上签字并按手印认可封存内容,加盖病案科公章或由病案科参与病(案)历封存人员签字。
四、封存的病(案）历由病案科专人保管，任何人不得私自拆封。
五、非工作日时间封存病（案)历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。
六、若患方要求启封封存病（案)历,提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请(须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案)历。
病案科保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。
七、病（案)历封存的时限为一年，封存时限到期，封存病（案)历自动解封，按病历管理有关制度执行。
若患方要求延长封存时间，需重新办理病(案）历封存手续。
社区卫生服务中心病例封存、启封制度
XXXX社区卫生服务中心病例封存、启封
制度
一、若患方要求封存病（案）历，应提供有关身份证明，由主管医师报科主任、业务科和病案科，医护人员携带病历原件，与患者或近亲属到病案科，在医患双方共同见证下封存。
二、封存前，院方先复印一份病（案）历，患方需要时按病历复印制度执行。
三、封存的病（案）历为复印件。
病案科工作人员填写病（案）历封存登记表，并在封存件包装档案袋正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，参与封存的医师与患者或其近亲属在封存件包装档案袋上签字并按手印认可封存内容，加盖病案科公章或由病案科参与病（案）历封存人员签字。
四、封存的病（案）历由病案科专人保管，任何人不得私自拆封。
五、非工作日时间封存病（案）历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。
六、若患方要求启封封存病（案）历，提供有效身份证明，到业务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），
业务科负责人同意签字后，携申请与相关科室医师共同到病案科启封病（案）历。
病案科保留书面申请书及有效身份证明复印件并填写病（案）历解封登记表。
七、病（案）历封存的时限为一年，封存时限到期，封存病（案）历自动解封，按病历管理有关制度执行。
若患方要求延长封存时间，需重新办理病（案）历封存手续。
病历封存制度
病案（病历）封存、启封制度
1、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、纠纷办、医务科和病案室，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
2、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。
3、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。
病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。
患者或近亲属在封口处签字或做标记。
4、封存的病历由病案室专人保管。
任何人不得私自拆封。
5、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案室保管。
6、当患方要求启封封存病历时，先到纠纷办提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），纠纷办负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）。
病案室保留书面申请书。
医务科
2016年1月19号。
国家卫计委关于病历封存的相关文件
国家卫计委关于病历封存的相关文件一、《医疗机构病历管理规定（2021年版）》国家卫计委于2021年11月20日印发《医疗机构病历管理规定（2021年版）》，自2021年1月1日起施行，其中第5章第24-27条对病历的封存与启封规定如下：第二十四条依法须要销毁病历时，应在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人到场的情况下，对病历共同展开证实，签封病历复制件。
医疗机构提出申请销毁病历时，医疗机构应知会患者或者其代理人共同实行病历销毁；但患者或者其代理人婉拒或者退出实行病历销毁的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历展开证实，由公证机构签封病历复制件。
第二十五条医疗机构负责管理销毁病历复制件的看管。
第二十六条销毁后病历的原件可以稳步记录和采用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十七条打开销毁病历应在签封各方到场的情况下实行。
二、《医疗事故处理条例》《医疗事故处置条例》于2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，自2002年9月1日起至颁布。
第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
三、《病历书写基本规范》国家卫生部网站2021年2月4日发出通知，要求从2021年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
第十七条入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内顺利完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内顺利完成，24小时内入院丧生记录应于患者丧生后24小时内顺利完成。
第二十二条病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录应在患者入院8小时内顺利完成。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
医院关于病历封存、启封流程的规定
1.保密原则
（1）医院应遵循国家有关保密法律法规，做好病历封存、启封过程中的保密工作。
（2）明确病历封存、启封过程中的保密要求和责任，防止病历信息泄露。
2.保密措施
（1）加强病历封存、启封场所的安全管理，设置监控设备和门禁系统，防止未经授权的人员进入。
（2）对封存病历进行编号、加密处理，确保病历信息安全。
六、病历封存、启封的监督与考核
1.医院应设立病历封存、启封监督小组，负责对全院病历封存、启封工作进行定期监督与考核。
2.监督内容包括封存、启封流程的合规性、记录的完整性、保存的规范性等。
3.对违反规定的行为，应立即制止并依法依规处理，同时将考核结果纳入员工年度绩效考核。
4.医院应定期总结病历封存、启封工作中存在的问题，持续改进管理流程，提高工作质量。
四、病历封存、启封的培训与教育
1.医院应定期组织病历封存、启封的培训，提高全院员工的法律意识和服务水平。
2.培训内容应包括病历封存、启封的相关法律法规、流程、注意事项等。
3.新员工入职培训中，应包含病历封存、启封的相关知识，确保新员工熟悉相关流程。
4.科室应定期对病历封存、启封工作进行自查，发现问题及时整改，并对相关人员进行再教育。
（2）对封存病历的电子数据进行加密存储，设置权限管理，防止未授权访问。
（3）定期对信息管理系统进行安全检查和维护，确保系统稳定可靠。
八、病历封存、启封的沟通与协调
1.医院应建立病历封存、启封的沟通协调机制，确保在封存、启封过程中各相关方的权益得到尊重和保护。
（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历封存，应及时通知患者或家属，尊重其知情权。
（2）建立病历封存、启封档案的借阅、归还制度，确保档案安全、完整。
医疗机构病历管理规定2024版
医疗机构病历管理规定2024版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
特殊病例、罕见病例、死亡病例以及有医疗纠纷的病历，保存期限应相应延长。
3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。
4.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
5.医疗机构应制定病历销毁程序，经医疗机构负责人批准后，方可对达到保存期限且无保留价值的病历进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6.医疗机构应加强病历信息安全，防止病历信息泄露、篡改和丢失，确保患者隐私权得到保护。
7.医疗机构应建立健全病历保存管理责任制度，明确相关人员的职责和权限，确保病历保存管理工作落实到位。
三、病历书写1.病历书写原则（1）及时性：医务人员应在诊断、治疗、护理等医疗活动结束后及时书写病历。
（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理等情况。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范。
2.病历书写要求（1）字迹清楚，不得涂改、撕毁病历。
（2）病历内容应具体、详细，避免使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水。
（4）病历中的日期和时间应采用阿拉伯数字书写，精确到分钟。
病历封存制度
病历封存制度（2015）根据我国《医疗事故处理条例》中规定:“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封.封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管."特制订本制度。
1、当出现纠纷和医疗争议,患者本人及其代理人,请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。
2、在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。
复印地点：病案科。
3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。
（按照我院《病历复印管理》规定执行）4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。
5、根据《病历书写基本规范》第九条规定:“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。
对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历,而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存.6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时,必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用.7、封存的病历为复印件时,应当编顺序页码,并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。
8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸.然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。
同时做好封存笔录.9、封存的病历由病案科统一保管.封存病历的启封也需要医患双方在场。
任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。
10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。