病历封存及解封制度
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
国家卫计委关于病历封存的相关文件
国家卫计委关于病历封存的相关文件一、《医疗机构病历管理规定（2021年版）》国家卫计委于2021年11月20日印发《医疗机构病历管理规定（2021年版）》，自2021年1月1日起施行，其中第5章第24-27条对病历的封存与启封规定如下：第二十四条依法须要销毁病历时，应在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人到场的情况下，对病历共同展开证实，签封病历复制件。
医疗机构提出申请销毁病历时，医疗机构应知会患者或者其代理人共同实行病历销毁；但患者或者其代理人婉拒或者退出实行病历销毁的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历展开证实，由公证机构签封病历复制件。
第二十五条医疗机构负责管理销毁病历复制件的看管。
第二十六条销毁后病历的原件可以稳步记录和采用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十七条打开销毁病历应在签封各方到场的情况下实行。
二、《医疗事故处理条例》《医疗事故处置条例》于2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，自2002年9月1日起至颁布。
第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
三、《病历书写基本规范》国家卫生部网站2021年2月4日发出通知，要求从2021年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
第十七条入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内顺利完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内顺利完成，24小时内入院丧生记录应于患者丧生后24小时内顺利完成。
第二十二条病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录应在患者入院8小时内顺利完成。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
医院关于病历封存、启封流程的规定
1.保密原则
（1）医院应遵循国家有关保密法律法规，做好病历封存、启封过程中的保密工作。
（2）明确病历封存、启封过程中的保密要求和责任，防止病历信息泄露。
2.保密措施
（1）加强病历封存、启封场所的安全管理，设置监控设备和门禁系统，防止未经授权的人员进入。
（2）对封存病历进行编号、加密处理，确保病历信息安全。
六、病历封存、启封的监督与考核
1.医院应设立病历封存、启封监督小组，负责对全院病历封存、启封工作进行定期监督与考核。
2.监督内容包括封存、启封流程的合规性、记录的完整性、保存的规范性等。
3.对违反规定的行为，应立即制止并依法依规处理，同时将考核结果纳入员工年度绩效考核。
4.医院应定期总结病历封存、启封工作中存在的问题，持续改进管理流程，提高工作质量。
四、病历封存、启封的培训与教育
1.医院应定期组织病历封存、启封的培训，提高全院员工的法律意识和服务水平。
2.培训内容应包括病历封存、启封的相关法律法规、流程、注意事项等。
3.新员工入职培训中，应包含病历封存、启封的相关知识，确保新员工熟悉相关流程。
4.科室应定期对病历封存、启封工作进行自查，发现问题及时整改，并对相关人员进行再教育。
（2）对封存病历的电子数据进行加密存储，设置权限管理，防止未授权访问。
（3）定期对信息管理系统进行安全检查和维护，确保系统稳定可靠。
八、病历封存、启封的沟通与协调
1.医院应建立病历封存、启封的沟通协调机制，确保在封存、启封过程中各相关方的权益得到尊重和保护。
（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历封存，应及时通知患者或家属，尊重其知情权。
（2）建立病历封存、启封档案的借阅、归还制度，确保档案安全、完整。
病历复制、封存管理制度[管理资料]
![病历复制、封存管理制度[管理资料]](https://img.taocdn.com/s3/m/6148261717fc700abb68a98271fe910ef12daed9.png)
病案复印、封存和启封的管理制度为了认真贯彻《医疗事故处理条例》，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，提高医疗机构信誉，增强患方的安全感，患方有权按照规定复印、封存病历。
特制定此管理制度。
一、病历复印制度（一）适用范围根据《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》，门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
（二）要求1、患方必须持有效证件复印病历1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
2、住院病人由医疗组医生携带病历陪同患方复印后，到医务科加盖公章。
3、出院病人到病案室复印，加盖公章。
4、有效证件的复印件要装入原始病历中。
5、公安局、法院、检察院持工作证和介绍信可以借调原始病历。
（三）收费医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
（四）医生、医务科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。
病案(病历)封存、启封制度
病案（病历）封存、启封制度医务部负责病案封存、启封工作，封存的病案由病案室负责保管。
一、纸质病历的封存（一）当患方要求封存未出院病历时，患者的主管或经治医师应通知科主任后到医务部提出申请，医务部工作人员在接到患者或其代理人病案封存申请后，带领医师及患方人员将病历原件送至病案室对病案资料进行复印，医务部负责将病案复印件予以封存，存在病案室，原件由主管医师带回病房继续使用。
已经出院的患者要求封存病案资料，由患者或其代理人直接向医务部提出申请，医务部工作人员与患者或其代理人共同前往病案室，病案室将病案资料复印，由医务部将病案原件或复印件予以封存，封存的病案原件及复印件均由病案室负责保存。
（二）医务部认为应当封存病历时，医务部应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存，但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医务部可以保存必要证据或申请公证机构对病历进行确认并签封病历复制件由病案室负责保存。
（三）封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，任何人不得私自拆封。
封存原件时，医院应当复印与原件完全一致的复印件留存备用。
运行病历尚未完成时申请封存的,应对已完成病历先行封存，并待病历按照规定完成后，可依患方申请对后续完成部分进行二次封存。
（四）将拟封存病历资料装入档案袋，贴上封条，并在封存件正面写清病案号、患者姓名、科别、封存日期、封存内容、封存页或张数、单方启封说明等，同时在封口处盖章，医患双方在封存件上骑缝盖章、签字或做标记表明认可。
（五）医务部对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。
二、电子病历的封存封存电子病历时，应当在医务部、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。
封存的电子病历复制件可以是电子版，也可以是打印的纸质版。
封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求:（-）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；（二）可在原系统内读取，但不可修改；（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；（四）其他有关法律、法规、规范性文件和卫生计生行政部门规定的条件及要求：封存后电子病历的原件可继续使用。
病案封存拆封制度
病案封存拆封制度
（江西新视界眼科医院）
1、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务处和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
2、封存时院方先复制一份完整病历。
若患方要求复印者，按病案制度执行。
3、用医院病历袋，封存原始病历（或复印件）。
病案管理人员在病案袋正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。
主管医师在封存件上签字认可封存内容。
病人或近亲属在封口处签字或做标记。
4、封存病历交病案科专人保管。
任何人不得私自拆封。
5、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。
封存病历行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。
6、封存病历任何人不得私自拆封，当患方要求启封封存病历时，先到医务科提交局面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字同意后，携申请与临床主管医师一起到病案科启封病案。
病案科保留局面申请书。
住院病历封存管理制度
住院病历封存管理制度
一、为了加强我院住院病历封存的管理，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗纠纷预防和处理条例》，制定本制度。
二、本制度适用于我院各临床科室。
三、患者住院期间发生医疗纠纷，患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向诊疗组长或科主任汇报，并报告医务科。
四、患者在住院期间医疗活动尚未结束而提出封存病历的，封存的病历原则上为复印件。
封存内容包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。
五、封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。
六、上班期间封存病历，应在患者或代理人以及病房诊疗组长或科主任或医务科人员在场的情况下进行，封存的病历由病案管理科保存。
七、病历封存时要在封套上填写科室、病人姓名、住院号、病历总页数或张数，医患双方共同签名和填写封存日期和时间。
八、病历封存后，原则上由医患双方共同启封。
病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
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病历封存及解封制度
因医疗纠纷等原因，需要对运行中或已出院的病历进行封存，为了使我院病历封存行为有章可循，根据卫计委《医疗机构病历管理办法》规定，特制定本制度。
1、运行病历封存：需经主治医师、病人或直系亲属双方并通知医务科、医调办、病案室人员到场，一起封存病历，封存病历前，病案人员要进行病案登记，并在病人或直系亲属的监督下复制一份完整的病历，将复制病历封存，病人或直系亲属、医调办相关人员在封存上签字并注明封存日期，按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
2、出院病历封存：由医调办人员陪同病人或直系亲属的监督下复制一份完整的病历，将复制病历件封存，病人或直系亲属及医调办人员双方在封条上签字并注明封存日期，特殊情况下封存原始病历，复制病历留病历室备案保存。
封存病历前尽可能通知科室和经治医师到场，共同参与封存病历的行为，特殊情况下事后也要告知科室与经治医师封存病历的情况。
封存病历后要告知病人病历解封的规定。
并取得病人知情签字。
医疗机构负责封存病历复制件的保管，封存
后病历的原件可以继续记录和使用。
3、病历的解封：开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施，没有解决但患者在一年内未对医疗纠纷提出任何主张、且有证据已告知患者或直系亲属病历解封的规定，一年后医院有权单方面解封。