医院病历封存、启封制度
医院病历管理制度
病历（案）管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规X》、《中华人民XX国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少 15 年。
住院病历保存不于少30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以XX。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规X》、《中医病历书写基本规X》、《电子病历基本规X（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历封存制度
病历封存制度根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
”特制订本制度。
一、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科进行投诉流程，或者由医务人员通知医务科工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。
二、在院病历由科室提供，出院病历由病案室提供。
复印地点：病案室。
三、病案室负责审核封存病历申请人提供的合法证件。
（按照我院《病历复印管理规定》执行）四、患者本人及其代理人、医务科工作人员、病案室工作人员三方在场，开始病历封存程序。
五、根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。
对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案室封存。
六、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。
七、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。
八、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。
然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。
同时做好封存笔录。
九、封存的病历由病案室统一保管。
封存病历的启封也需要医患双方在场。
任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。
十、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公证机关启封病历。
申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。
门诊患者封存病历制度范本
门诊患者封存病历制度范本第一章总则第一条为了规范门诊患者封存病历工作，保障患者和医疗机构的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院门诊患者病历的封存工作。
第三条病历封存应遵循及时、妥善、真实、完整的原则。
第二章封存范围和条件第四条发生医疗纠纷或者患者对诊断、治疗有异议时，患者或其代理人可以提出封存病历的要求。
第五条封存的病历包括门诊病历、检查报告、检验报告、治疗记录等相关资料。
第六条患者或其代理人提出封存病历要求时，应当向医疗机构的医务部门提出书面申请，并提供有效身份证明。
第七条医疗机构应当在患者或其代理人提出封存病历要求后的24小时内完成病历的封存工作。
第三章封存程序第八条医疗机构应当指定专门人员负责病历的封存工作。
第九条封存病历时，医疗机构应当与患者或其代理人共同在场，清点病历资料，并在封存清单上签字确认。
第十条封存清单应当包括封存病历的名称、页数、封存日期等内容。
第十一条封存病历的原件应当由医疗机构保管，患者或其代理人可以要求复印封存病历的副本。
第十二条封存病历的复印件应当与原件一致，并由医疗机构加盖公章确认。
第四章病历的启封和查阅第十三条封存病历应当在医疗纠纷处理完毕后或者患者死亡后一年内启封。
第十四条患者或其代理人可以查阅封存病历，医疗机构应当提供便利条件。
第十五条查阅封存病历时，医疗机构应当与患者或其代理人共同在场，确保病历资料的安全和完整性。
第五章法律责任第十六条医疗机构未按照规定封存病历的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。
第十七条医疗机构违反本制度，未妥善保管封存病历的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。
第十八条患者或其代理人损坏、篡改封存病历的，应当承担相应的法律责任。
第六章附则第十九条本制度自发布之日起施行。
第二十条本制度的解释权归医疗机构所有。
医院病历管理制度(通用)
医院病历管理制度（通用）为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定(标准版)
医疗机构病历管理规定(标准版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定明确了病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，旨在确保病历资料的完整性、真实性和安全性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。
2. 保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀；电子病历应存储于医疗机构指定的服务器上，确保数据安全。
3. 保存内容：包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、特殊治疗同意书等与患者诊疗相关的所有资料。
4. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存责任人，负责病历的收集、整理、归档和保管工作。
责任人应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单需由责任人签字确认，并报医疗机构档案管理部门备案。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历资料的连续性和完整性。
7. 病历保密：医疗机构及其工作人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者隐私信息。
违反规定者，将依法承担相应责任。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
各级部门应切实加强病历管理，确保患者权益，提高医疗服务质量。
三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
b. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
c. 病历内容应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
d. 病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗效果及转归等内容。
医疗机构病历管理规定（2019修订）_规章制度_
医疗机构病历管理规定(2019修订）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
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医院病历封存、启封制度
为了加强我院住院病历封存的管理，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生，提高医疗机构声誉，增强患者的安全感，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制订本制度。
一、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患者提出封存病历申请后，主管医师应及时向科主任汇报并告知医务处。
二、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
封存的病历应为复印件。
复印件包括:患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。
三、当发生医疗争议需封存病历时，医务人员应将保护病历资料列为首要任务，由主管医师报科主任、医务处，并由医护人员携带病历原件和患者或近亲属一起到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下封存病历复印件，封存的病历由病案科负责保管。
四、节、假日及夜间期间封存病历，病房工作人员应通知科主任和医院总值班，由医院总值班室通知医务处及病案管理科，由医护人员携带病历原件和患者或近亲属一起到病案管理科，在医患双方人员同时在场时封存病历复印件，封存的病历由病案科负责保管。
五、病历封存时采用医院的大号牛皮信封装封。
封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医
患双方人员共同签名和填写封存日期和时间。
六、病历封存后，严禁单方启封。
如需启封必须在医、患双方及医务人员在场的情况下进行。
启封时，应注意审核患方身份。
七、病历封存的程序:
(一）如果是患者本人，应持本人有效身份证件到医院的医务处病案室直接要求封存病历。
(二)如果是被授权的人，应当持被授权人身份证原件及病人的有效身份证原件及复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。
(三)如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明及户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系。
(四)如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。
(五）封存的病历应当编顺序页码，病历内容应由医院加盖公章，并盖骑跨章，封存的病历应当在信封四周都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。
然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。
并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认后填写病案封存（启封）记录表。
八、封存的病历可以是原件也可以是复印件。