紧急病历实物封存管理制度
紧急病历、实物封存管理制度
紧急病历、实物封存管理制度一、背景介绍医疗机构是一个与生命安全息息相关的场所，处理各种疾病和伤害情况，医生和护士需要准确记录病情和治疗过程，同时还需要妥善保存可能作为证据的实物。
为了保证医疗服务的质量和安全，并提供准确的病历，医疗机构需要建立紧急病历和实物封存管理制度。
二、紧急病历管理1. 紧急病历的定义和范围紧急病历是指在病人发生突发情况或需要及时处理的情况下，医生在完成首诊和抢救之后填写的病历。
紧急病历的范围包括急诊科、重症监护室、手术室等部门。
2. 紧急病历的要求紧急病历应具备以下要求：（1）记录及时准确：医生应当在处理完紧急情况后立即填写病历，确保记录的准确性和完整性。
（2）内容包括：紧急病历应包括病人基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
（3）签名确认：填写的紧急病历应由医生签名确认，以确保责任的明确和可追溯。
3. 紧急病历的保存和归档紧急病历的保存应按照医疗机构的规定进行，通常是在电子病历系统中进行保存。
医疗机构需要建立相应的电子档案管理制度，确保病历的保密性和完整性。
另外，医疗机构还应将紧急病历归档，并按照国家法律和规定保存一定的时间。
三、实物封存管理制度1. 实物封存的对象和原则实物封存是指将医疗过程中涉及的实物（如手术器械、病理标本、血液样本等）进行封存和管理，以保证证据的完整性和真实性。
实物封存的原则包括尽早封存、封存严格、封存完整。
2. 实物封存的过程和程序实物封存的过程应由专人负责，并按照以下程序进行：（1）清点和确认：在封存前应对实物进行清点，确认数量和种类。
（2）封存和标识：将实物放入封存袋或容器中，并进行封存，同时进行标识，包括封存时间、封存人员等信息。
（3）记录和登记：对每个实物进行记录和登记，包括实物名称、数量、封存编号等信息。
（4）保存和归档：封存的实物应安全保存，并按照医疗机构规定的时间进行归档。
3. 实物封存的责任和监督实物封存的责任应由医疗机构的相关人员负责，包括手术室护士、病理科医生等。
院前急救病历管理规定
院前急救病历管理规定一、前言为确保院前急救工作的质量与安全，提高病历管理的科学性、规范性和完整性，根据国家相关法律法规及医院规章制度，特制定本规定。
院前急救病历管理规定旨在对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细且全面的规定，以保障患者权益，提高医疗服务水平。
二、病历保存管理1. 院前急救病历应按照国家及医院规定的保存期限进行保存，纸质病历应存放在专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。
2. 电子病历应存储在医院指定的服务器上，并进行备份，以保证病历数据的完整性和可追溯性。
3. 院前急救病历的保存应遵循以下原则：（1）病历应及时、准确、完整地记录患者病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历应按照规定格式进行书写，确保内容清晰、易懂。
（3）病历保存过程中，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。
4. 医院应定期对院前急救病历进行质量检查，发现问题及时整改，并对相关人员进行责任追究。
5. 院前急救病历在保存期限到期后，应按照规定程序进行销毁，销毁过程需有相关人员在场监督，并做好销毁记录。
6. 院前急救病历的保存管理应遵循国家及医院的信息安全相关规定，确保患者隐私权得到充分保护。
本规定为院前急救病历管理的基石，相关人员应严格遵守，共同维护病历管理的规范性和完整性，为患者提供优质、高效的医疗服务。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非专业词汇。
（4）病历书写应遵循医院规定的病历模板和格式，确保内容的一致性和可比性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。
（3）急救现场情况、救治措施、药物使用、病情变化等。
病历紧急封存应急预案
一、预案背景病历作为医疗机构的宝贵资料，记录了患者的病情、治疗过程及医疗质量等信息。
在发生医疗纠纷、诉讼或其他紧急情况时，病历的封存对于保护患者隐私、维护医疗机构的合法权益具有重要意义。
为有效应对病历紧急封存情况，制定本预案。
二、预案目标1. 确保病历封存过程合法、规范、有序；2. 保障患者隐私权益，防止病历信息泄露；3. 保护医疗机构合法权益，维护医疗秩序；4. 提高医疗机构应对病历紧急封存的能力。
三、预案组织机构1. 成立病历紧急封存应急指挥部，负责指挥、协调和监督病历封存工作；2. 指挥部下设办公室，负责具体实施病历封存工作；3. 各科室指定一名负责人，负责本科室病历封存工作。
四、预案实施流程1. 紧急封存启动（1）当接到病历封存通知时，各科室负责人应立即启动应急预案；（2）指挥部办公室组织人员对封存病历进行初步审查，确认封存事由；（3）对封存病历进行编号、登记，并通知患者及家属。
2. 病历封存（1）各科室负责人按照要求，将封存病历整理成册，包括病历首页、病程记录、检查报告、影像资料等；（2）封存病历装入专用封存箱，并加贴封条；（3）封存箱上注明封存日期、封存事由、封存科室、封存人等信息；（4）封存箱存放在指定地点，并由专人保管。
3. 病历保管（1）封存病历的保管期限按照国家法律法规和医疗机构相关规定执行；（2）封存病历的保管人应严格遵守保密规定，确保病历信息安全；（3）如需查阅封存病历，需经指挥部办公室批准，并做好登记手续。
4. 病历解封（1）封存期满或封存事由消失后，指挥部办公室负责办理解封手续；（2）解封病历后，各科室负责人应按照相关规定，将病历归档。
五、应急预案保障措施1. 加强人员培训，提高病历封存、保管、解封等环节的操作能力；2. 完善病历封存设施，确保封存箱、封条等用品充足；3. 制定病历封存、保管、解封等环节的应急预案，明确责任人和操作流程；4. 加强与患者及家属的沟通，及时解答相关问题，维护医患关系；5. 定期检查病历封存、保管、解封等环节的工作情况，发现问题及时整改。
紧急封存患者病历的程序
紧急封存患者病历的程序文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-紧急封存患者病历的程序一、关于封存患者病历前的准备程序1、档出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时。
病房要保管好病历，以免丢失。
2、及时准确讲患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。
3备齐所有有关患者的病历资料。
4、迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。
二、关于封存患者病历的程序根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序：1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。
2、科室向医务处报告.(晚间及节假日向院总值班)报告。
3、医务处（晚间及节假日向院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主管部分的复印件。
4、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
5、封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由总值班保管，次日或节假日后移交医务处。
6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。
三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。
要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。
2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的发生不良后果时，科室应向医务处（晚间及节假日向总值班）报告。
同时由护士长报告护理部。
3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。
4、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和事件。
5、封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。
6、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。
病历(病案)封存及启封制度
病历（病案）封存及启封制度
1.当患方要求封存病历（病案）时，病历（病案）封存由主管医师报科主任、医务科工作人员，并由医护人员带患者或近亲属到医务科，在医患双方共同在场的情况进行封存。
2.原则上封存一份病历（病案）的复印件，并加盖医疗机构公章。
如患方要求封存病历（病案）原件时，医患双方各复印一份封存病历（病案）加盖医疗机构公章留存。
3.用档案袋封存病历（病案）原件或复印件，医务科负责人在档案袋正页写明病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封存口处盖医疗机构公章，病人或近亲属在封存处签字或按手印。
4.封存病历（病案）交医务科负责人保管，任何人不得私自拆封。
5.当患方要求启封封存病历（病案）时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历（病案）时，患方应表示同意并签字确认，在医患双方均在场的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历（病案）启封后恢复启封前的管理状态。
6.病历（病案）封存及启封流程（见附件1）
附件1：病历（病案）封存及启封流程。
医院关于病历封存、启封流程的规定
1.保密原则
（1）医院应遵循国家有关保密法律法规，做好病历封存、启封过程中的保密工作。
（2）明确病历封存、启封过程中的保密要求和责任，防止病历信息泄露。
2.保密措施
（1）加强病历封存、启封场所的安全管理，设置监控设备和门禁系统，防止未经授权的人员进入。
（2）对封存病历进行编号、加密处理，确保病历信息安全。
六、病历封存、启封的监督与考核
1.医院应设立病历封存、启封监督小组，负责对全院病历封存、启封工作进行定期监督与考核。
2.监督内容包括封存、启封流程的合规性、记录的完整性、保存的规范性等。
3.对违反规定的行为，应立即制止并依法依规处理，同时将考核结果纳入员工年度绩效考核。
4.医院应定期总结病历封存、启封工作中存在的问题，持续改进管理流程，提高工作质量。
四、病历封存、启封的培训与教育
1.医院应定期组织病历封存、启封的培训，提高全院员工的法律意识和服务水平。
2.培训内容应包括病历封存、启封的相关法律法规、流程、注意事项等。
3.新员工入职培训中，应包含病历封存、启封的相关知识，确保新员工熟悉相关流程。
4.科室应定期对病历封存、启封工作进行自查，发现问题及时整改，并对相关人员进行再教育。
（2）对封存病历的电子数据进行加密存储，设置权限管理，防止未授权访问。
（3）定期对信息管理系统进行安全检查和维护，确保系统稳定可靠。
八、病历封存、启封的沟通与协调
1.医院应建立病历封存、启封的沟通协调机制，确保在封存、启封过程中各相关方的权益得到尊重和保护。
（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历封存，应及时通知患者或家属，尊重其知情权。
（2）建立病历封存、启封档案的借阅、归还制度，确保档案安全、完整。
紧急封存应急预案
一、编制目的为保障医疗质量和患者权益，规范紧急封存病历的行为，提高医疗机构应对突发事件的应急处理能力，特制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于医疗机构在发生医疗纠纷、医疗事故或其他需要封存病历的情况下，对病历进行紧急封存的相关工作。
三、应急预案内容1. 紧急封存申请（1）患者或其代理人提出封存病历申请时，应提供有效身份证明及授权委托书。
（2）医疗机构应及时受理封存申请，对申请内容进行审核。
2. 紧急封存程序（1）接到封存申请后，医疗机构应立即组织相关人员，包括医务科、病案室、医患关系办公室等，成立紧急封存小组。
（2）紧急封存小组负责制定封存方案，明确封存范围、封存期限、封存方式等。
（3）封存过程中，封存小组成员应共同参与，确保病历封存过程公开、透明。
（4）封存病历应按照国家相关法律法规要求，进行严格保管。
3. 紧急封存后的工作（1）封存病历后，医疗机构应将封存情况告知患者或其代理人，并做好解释工作。
（2）封存期间，医疗机构应定期检查封存病历的安全，确保病历不受损坏或丢失。
（3）封存期限届满或解除封存条件时，医疗机构应依法解除封存，并将病历返还给患者或其代理人。
四、应急响应1. 发生医疗纠纷时，医疗机构应立即启动应急预案，采取以下措施：（1）组织相关人员成立应急小组，负责处理封存病历事宜。
（2）与患者或其代理人沟通，了解纠纷原因，寻求和解。
（3）按照本预案要求，对病历进行紧急封存。
2. 在封存过程中，如遇特殊情况，如病历损坏、丢失等，医疗机构应立即上报上级主管部门，并采取措施进行补救。
五、预案实施与监督1. 本预案由医疗机构医务科负责组织实施，其他相关部门予以配合。
2. 医疗机构应定期对预案进行修订和完善，确保预案的有效性。
3. 医疗机构应加强对预案实施情况的监督检查，确保预案各项措施得到有效落实。
六、附则1. 本预案自发布之日起实施。
2. 本预案的解释权归医疗机构医务科。
3. 本预案如有未尽事宜，由医疗机构医务科负责解释。
病历封存紧急预案脚本
一、预案背景为确保病历资料的安全、完整和保密，防止病历资料在紧急情况下被非法篡改、泄露或丢失，特制定本预案。
二、预案目标1. 确保病历资料的完整性和保密性。
2. 及时、有效地应对病历资料封存过程中的突发事件。
3. 保障患者隐私权益。
三、预案组织机构1. 成立病历封存应急小组，负责预案的组织实施和监督。
2. 应急小组组成人员：- 组长：医院信息科负责人- 副组长：医院医务科负责人- 成员：医院信息科、医务科、护理部、保卫科等相关科室负责人四、预案实施步骤1. 紧急启动（1）当发生病历资料封存过程中的突发事件时，应急小组组长应立即启动预案。
（2）副组长负责通知成员，要求成员迅速到达现场。
2. 事件调查（1）应急小组对事件进行调查，了解事件原因、影响范围及严重程度。
（2）对涉嫌违法违纪行为的人员进行调查，必要时采取强制措施。
3. 紧急处置（1）对事件现场进行封锁，防止无关人员进入。
（2）对病历资料进行紧急封存，确保资料安全。
（3）对封存病历资料进行分类整理，明确责任人。
（4）对封存病历资料进行安全监控，防止资料泄露。
4. 事件处理（1）根据事件调查结果，对责任人进行责任追究。
（2）对事件原因进行深入分析，查找问题根源，制定整改措施。
（3）对相关科室进行培训和考核，提高病历资料管理意识。
5. 信息发布（1）应急小组应及时向医院领导汇报事件情况。
（2）根据需要，通过医院官网、微信公众号等渠道发布事件信息。
6. 预案总结（1）事件结束后，应急小组应组织召开总结会议，对事件处理过程进行总结。
（2）对预案实施情况进行评估，提出改进意见。
五、预案保障措施1. 人员保障：应急小组成员应具备较高的业务素质和应急处理能力。
2. 资金保障：医院应设立专项经费，用于预案实施过程中的各项支出。
3. 设备保障：医院应配备必要的封存设备和监控设备，确保病历资料安全。
4. 信息保障：医院应建立健全病历资料信息管理系统，确保信息传输安全。
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紧急病历实物封存管理制度
一、发生医疗事故争议时，需要紧急封存的病历内容，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。
二、应当在医患双方在场的情况下封存和启封并加盖印记证明。
封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
三、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物（包括输液器、注射器、残存的药液、血液、药物以及服药使用的器皿等）进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
封存物品送检启封时，也要双方当事人共同在场，在场的双方当事人应具有完全民事行为能力，均保证2人以上。
四、封存病历前护士应完善的工作：
1．完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时，护理记录内容全面与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
2．检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医师的口头医嘱是否及时记录。
3．病历封存后，由医务科指定专职人员保管。
五、可复印病历资料
门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查、治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。