医院住院病历管理制度
最优住院病历管理制度范文(20篇)
最优住院病历管理制度范文（20篇）规章制度的更新和优化是组织发展的必然要求，需要与时俱进，不断完善。
规章制度的目的是为了营造一个公平、公正、和谐的工作环境。
最优住院病历管理制度范文（20篇）篇一1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间(到时、分)。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。
病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
住院病历管理制度范本
住院病历管理制度范本一、前言为确保医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历管理制度范本》。
本制度适用于我院所有住院病历的管理工作，全体医务人员应严格遵守，切实保障患者权益。
二、病历保存管理1. 住院病历的保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年。
2. 病历保存应采取纸质和电子两种形式，纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，确保病历的安全、完整。
3. 医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性和可追溯性。
4. 纸质病历的搬运、归档、查阅等操作应遵循相关规定，避免损坏、丢失、泄露等情况发生。
5. 电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、可靠。
6. 信息系统管理部门应定期对电子病历进行备份，防止数据丢失，同时加强系统安全防护，防止信息泄露。
7. 医务人员应妥善保管自己的账号和密码，不得将账号泄露给他人使用，确保病历信息安全。
8. 严禁任何人非法篡改、删除、泄露病历信息，一经发现，严肃处理。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得随意涂改、撕毁。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或红笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言、简称等。
（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
（2）住院病历：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。
四、病历归档管理1. 病历归档流程（1）患者出院后，责任医师应对病历进行整理，确保病历的完整性。
（2）责任医师将病历交由病案室进行归档，病案室工作人员负责检查病历的完整性、规范性，并进行分类、编目、装订。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医院住院病历系统管理制度
一、总则为了规范医院住院病历系统的管理，提高病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有住院病历系统的使用、管理及维护。
三、病历系统的基本要求1. 病历系统应具备病历的录入、编辑、保存、查询、统计、打印等功能。
2. 病历系统应保证病历信息的真实、准确、完整、及时。
3. 病历系统应遵循国家有关病历书写规范，确保病历内容符合医疗质量管理要求。
4. 病历系统应具备病历安全保密功能，防止病历信息泄露。
四、病历系统的使用与管理1. 住院病历系统由医院信息科负责安装、维护和管理。
2. 医院所有医务人员均需接受病历系统操作的培训，熟练掌握病历系统的使用方法。
3. 医务人员在病历系统中录入、编辑病历时，应确保病历信息的真实性、准确性、完整性和及时性。
4. 医务人员在病历系统中修改病历时，应遵循以下规定：（1）修改前，需经主治医师或以上职称的医师审核同意。
（2）修改后，修改人应在修改内容上签名，并注明修改时间。
（3）修改内容不得影响病历的真实性和完整性。
5. 病历系统中的病历信息，除涉及患者隐私外，其他信息应公开透明。
6. 病历系统中的病历信息，应定期备份，确保数据安全。
五、病历系统的质量控制1. 医院设立病历质量控制小组，负责对病历系统中的病历进行定期检查、评估和反馈。
2. 病历质量控制小组应定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
3. 病历质量控制小组应对病历系统中的病历信息进行抽查，发现问题及时纠正。
六、病历系统的安全与保密1. 医院应建立健全病历系统的安全管理制度，确保病历信息的安全。
2. 医院应定期对病历系统进行安全检查，发现安全隐患及时整改。
3. 医务人员在操作病历系统时，应遵守安全操作规程，防止病历信息泄露。
4. 医院应加强病历系统的保密管理，对涉及患者隐私的病历信息进行加密处理。
七、附则1. 本制度由医院信息科负责解释。
医院住院病历管理制度
医院住院病历管理制度1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
2.病历资料应当客观、真实、完整地予以保管。
住院病历由医院病案室负责保管,门（急）诊病历由患者负责保管。
3.医院病案室统一管理住院病人病历,负责病历的收集、整理、保管、索引、编目以及病历资料的积累和提供,住院病历须永久保存。
4.严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5.病人凭住院单向住院处办理住院手续,建立住院病历,病人经办妥住院手续,送至病房或手术室,由医师接诊后,不论因病情严重抢救无效,随即死亡,或因其他原因家属要求即行出院,均应作为一份在院病历处理,不得随意取消该病历。
6.病案室每日上午由专人到各病室收回前日出院（或死亡）病人的病历,当日按规定次序整理、检查每份病历,发现病历记录缺陷、差错等及时与有关医师联系,补写病历有关记录,应在病案室进行, 病历不得借出。
7.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
8.病案室对已经讨论的病历由专人负责复查,编制索引卡片,将病历加封皮装订成册,按住院号先后次序归档。
9.凡医疗、教学和科研等所需的病历,可以向病案室办理借阅手续,具体规定如下：(1)医师对再次住院的病人,需要参阅老病历,由病区住院医师到病案室查阅。
(2)人民来信来访或医疗纠纷等需要的病历均由医务处统一办理借阅。
(3)司法机关、保险机构及其他特殊情况,需要病历,凭公函经医务处批准方能查阅。
(4)科研、教学、著作、总结等所须病历,医师应由教研室主任或科主任批示单护士到由护理部主任批示单据,预先与病案室联系。
以便按时提供,一次借阅以不超过五十份为限,一律在病案室查阅, 不得私自带出病案室,如一旦发现按医院奖惩条例处罚。
不准私自带出。
(5)住院病人转院治疗时,病历不得随病人转出,但可给以病历摘录,供接受单位参考。
住院病历管理制度
住院病历管理制度1.1 住院病历管理制度的背景与意义1.2 住院病历管理制度的适用范围1.3 住院病历管理制度的目的与原则二、住院病历的收集与归档2.1 住院病历的收集要求2.2 住院病历的归档流程2.3 住院病历归档的注意事项三、住院病历的存储与保管3.1 住院病历的存储环境要求3.2 住院病历的保管措施3.3 住院病历的借阅与复制四、住院病历的质控与监督4.1 住院病历的质量控制标准4.2 住院病历的质控流程4.3 住院病历质量的监督与考核五、住院病历管理的信息化建设5.1 住院病历管理信息系统的功能与架构5.2 住院病历管理信息系统的实施与推广5.3 住院病历管理信息系统的维护与更新六、住院病历管理制度的培训与宣传6.1 住院病历管理制度培训的内容与方式6.2 住院病历管理制度宣传的策略与手段6.3 住院病历管理制度实施的反馈与改进七、住院病历管理制度的评估与优化7.1 住院病历管理制度评估的方法与指标7.2 住院病历管理制度评估的结果分析7.3 住院病历管理制度的优化措施与建议八、住院病历管理制度的法律责任与纠纷处理8.1 住院病历管理中的法律风险8.2 住院病历管理中的法律责任8.3 住院病历管理纠纷的处理流程与方法9.1 住院病历管理制度的修订与更新9.2 住院病历管理制度的相关文件与参考资料9.3 住院病历管理制度的实施日期与有效期限1.1 住院病历管理制度的背景与意义住院病历管理制度是为了规范医院住院病历的管理工作，提高病历质量，保障医患双方的合法权益，促进医疗服务水平的提升。
1.2 住院病历管理制度的适用范围本制度适用于全院各住院科室的病历管理，包括新入院病历、转入病历、出院病历和死亡病历等。
1.3 住院病历管理制度的目的与原则目的：确保住院病历的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗质量和病案管理提供有力支持。
原则：依法管理、规范操作、质量控制、持续改进。
二、住院病历的收集与归档2.1 住院病历的收集要求病历收集应齐全、规范，包括住院病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、处方等。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
住院病历管理制度内容
一、病历管理基本原则
1.1住院病历是记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要医疗文件，应真实、准确、完整、及时地反映患者病情及诊疗情况。
1.2医务人员应严格遵守国家有关病历管理的法律法规，按照规定书写、保存和销毁病历。
1.3病历管理应遵循保密原则，保护患者隐私，严禁泄露患者个人信息。
14.5医院应定期更新病历信息系统，引入新技术，提升用户体验，确保系统功能的先进性和适用性。
14.6医院应建立病历信息系统的备份和恢复机制，防止数据丢失，确保病历信息的安全性和完整性。
十五、病历的伦理审查
15.1医院应设立病历伦理审查委员会，负责审查病历管理中的伦理问题，确保患者权益。
15.2病历伦理审查应重点关注患者隐私保护、知情同意、病历信息使用等方面。
3.4医务人员应按时提交病历，病历管理部门应及时收集、整理、归档病历。
3.5病历借阅应严格审批，借阅人需妥善保管病历，不得损坏、遗失或泄露病历内容。
四、病历质量控制
4.1医院应设立病历质量控制小组，负责对病历书写质量进行监督、检查和评估。
4.2病历质量控制小组应定期对在院病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关医务人员，并督促整改。
5.4医院应定期对病历信息系统进行维护和升级，保障系统稳定运行。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.5医院必须严格执行国家关于患者隐私保护的相关法律法规，确保病历数据的安全和患者信息的保密。
5.6病历信息系统的使用应设置权限管理，严格限制只有授权人员才能访问和操作患者病历信息。
5.7医院应对所有接触病历的员工进行隐私保护培训，确保他们了解并遵守相关保护措施。
二、病历书写规范
2.1病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
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医院住院病历管理
制度
住院病历管理制度
(参照卫生部[ ]190号文执行)
第一条为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真
实、完整,根据<医疗机构管理条例>和<医疗事故处理条例>等法规,制订本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存于管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检查报告)、医学影响检查资料等后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保管与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复核等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复核病历资料的申请:
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)之人员负责受理复印或者复制病历资料的申请,受理申请
时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
(一)申请人为患者本人时,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与迄今亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括;门(急)诊病历和住院中的住院志(即入院纪录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条医疗机构受理复印或者复印病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者扶植。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料,能够按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例记录、疑难病例讨论记录、上级医师查访纪录、会诊意见、病程纪录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员把保管。
封存的病历能够是复印件。
第二十条门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。
第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条本规定由卫生部负责解释。