医院病历管理制度
医院病历管理制度(标准版)
医院病历管理制度一、在案住院病历管理住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在制度时限内完成。
在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务科或总值班报告，必要时向部门报案。
有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。
二、门（急）诊病历由接诊医师按制度认真填写后交患者本人负责保管。
三、住院病历的整理与回收医院建立住院病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。
住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在48小时内按制度的格式、顺序填写、整理、完成病历，并交科室病历质控人员评审。
出院病历需在三天内（死亡病历在一周内）由病案室收回，科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丢失。
病案室收到病历后应认真进行登记，送交医院病历质控人员对病历进行质量评审。
四、住院病案的建档与保存患者出院后病历（案）需按时送交病案室统一归档保存，出院病历拖延送交者将给予一定的经济处罚。
住院病案原则上应永久保存。
科室及个人不得以各种名义私自保管病历（案）。
五、住院病历（案）的查阅与复印机构和个人申请查阅、复印病历（案）时，按我院《关于病历资料的查阅、复印（制）管理制度》执行。
未经批准，任何机构和个人均不得擅自查阅、复印病历（案）或超范围复印病历（案）。
严禁将病历（案）交患者或其家属自行携带或复印。
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医院统一病历管理制度
第一章总则第一条为加强医院病历管理，确保病历的完整、真实、准确和及时，提高医疗质量，保障医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊和住院患者的病历管理。
第三条医院应建立健全病历管理制度，明确病历管理的职责、流程和时限，确保病历安全、规范、高效。
第二章病历的书写与记录第四条医院病历应采用统一格式，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
第五条医师应按照规定的格式、内容和时限书写病历，确保病历内容客观、真实、准确、及时、完整和规范。
第六条病历书写应使用规范的医学术语和简化字，无正式译名的病名、药名等可使用原文。
第七条病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
第八条医师应在病历中签全名，对病历内容的真实性负责。
第三章病历的保存与保管第九条医院应设立病案室，负责病历的集中保存和管理。
第十条门诊病历、急诊病历和住院病历应分别编号保存，建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
第十一条病历的保存期限应按照国家相关规定执行：（一）门诊病历保存期限不少于15年；（二）急诊病历保存期限不少于15年；（三）住院病历保存期限不少于30年。
第十二条病历的保管应严格执行以下规定：（一）病历不得擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取；（二）病历的借阅、复印、复制等需经相关部门审批，并由专人负责；（三）病历的保存环境应满足防火、防盗、防潮、防虫、防尘等要求。
第四章病历的查询与利用第十三条医院应建立健全病历查询制度，方便患者及其家属查阅病历。
第十四条医师、护士、医技人员等医务人员因工作需要查阅病历时，应经病案室负责人批准。
第十五条查阅病历的人员应遵守以下规定：（一）查阅病历时，应遵守保密原则，不得泄露患者隐私；（二）查阅病历后，应及时归还，不得擅自带走或复制；（三）查阅病历不得用于非法目的。
第五章病历的管理与监督第十六条医院应设立病历管理小组，负责病历管理的监督和指导。
医院病历管理制度及流程
一、总则为了规范医院病历管理工作，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、病历管理范围本制度适用于医院内所有门（急）诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节。
三、病历管理制度1. 病历书写规范（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合国家病历书写规范要求。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，不得使用非医学术语或模糊不清的表述。
（3）病历书写应按照病历书写规范要求，明确病历书写的格式、内容和时限。
2. 病历质量控制（1）医院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查、评估与反馈。
（2）病历质量检查应包括病历书写质量、病历内容质量、病历完整性、病历规范使用等方面。
（3）对病历质量检查中发现的问题，应及时进行整改，并追究相关责任。
3. 病历保存与归档（1）医院应按照国家规定，对病历进行分类、编号、保存。
（2）门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
（3）病历归档后，应按照档案管理规定进行管理，确保病历资料安全、完整。
四、病历使用与借阅1. 病历使用（1）医务人员在诊疗过程中，应按照规定使用病历，不得擅自修改、销毁病历。
（2）病历使用过程中，应确保病历内容的真实性、完整性。
2. 病历借阅（1）除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病员病历。
（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
（3）借阅者应爱护病历，不得涂改、损坏病历。
五、病历管理流程1. 病历书写（1）医务人员按照病历书写规范要求，认真、详细地书写病历。
（2）病历书写完成后，由科室负责人或指定人员审核、签字。
2. 病历质控（1）科室每月对病历进行质量检查，发现问题及时整改。
医院病历管理制度
医院病历管理制度•相关推荐医院病历管理制度在不断进步的社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编为大家整理的医院病历管理制度，希望对大家有所帮助。
医院病历管理制度1一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。
上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。
（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。
实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写的基本要求（一）要简明扼要。
医院病历管理制度(通用)
1.培训：
（1）医院应定期组织病历管理培训，提高医务人员的病历书写和管理水平；
（2）培训内容应包括病历书写规范、电子信息管理、病历质量控制等；
（3）培训方式可以采用现场授课、网络教学、实操演练等；
（4）培训结束后，应对医务人员进行考核，确保培训效果。
2.考核：
（1）医院应建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写和管理能力进行定期评估；
（3）严格控制病历的借阅和复制，确保患者隐私不被泄露；
（4）对电子病历系统进行定期安全检查和维护，防止数据丢失和泄露。
六、病历的利用与共享
1.病历利用：
（1）医务人员可根据诊疗需要，合理查阅患者病历；
（2）病历查阅应在医疗机构内部进行，不得带出机构；
（3）患者有权查阅和复制自己的病历，医疗机构应提供便利。
（4）建立病历管理持续改进机制，确保病历管理水平的不断提升。
十一、病历管理的应急预案
1.数据安全：
（1）医院应制定病历数据安全应急预案，以应对可能的数据丢失、损坏、泄露等事件；
（2）应急预案应包括数据备份、恢复流程、事故调查及处理措施等内容；
（3）定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对；
（3）加强对电子病历的监控，防止信息泄露和非法访问；
（4）建立电子信息管理责任制，明确管理人员职责。
八、病历的销毁与保留
1.病历销毁：
（1）根据国家相关规定，对达到保留期限的病历进行合理销毁；
（2）病历销毁应采用安全、环保的方式，如碎纸、焚烧等；
（3）病历销毁过程应有专人负责，并详细记录销毁时间、数量和方式；
（2）准确性：病历内容应准确无误，避免出现错别字、漏诊、误诊等情况；
xx医院病历管理制度
xx医院病历管理制度一、病历管理的基本要求1. 病历的记录应当及时、完整、准确。
医务人员在患者诊治后应当及时记录病历内容，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗过程等，确保病历资料的完整性和准确性。
2. 病历应当详细、清晰、可读。
记录的内容应当详细具体，表达清晰明了，书写应当规范工整，以便于医务人员的查阅和使用。
3. 病历应当严格保密。
医务人员应当认真履行保密义务，严格遵守有关法律法规和医院规定，保护患者的隐私权，保证病历资料的安全性。
4. 病历应当依法保存。
医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，保证其可追溯性和完整性。
二、病历管理的流程1. 病历的记录和整理：医务人员应当在患者就诊时认真记录相关信息，包括病史、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
记录完毕后，应当及时整理病历，分类归档，便于后续查阅和使用。
2. 病历的审核和签名：病历记录完成后，应当经过主治医生审核确认，并签字盖章。
医生签名是对病历内容的认可和责任的承担，是病历合法有效的保证。
3. 病历的传递和使用：病历应当按照规定流程传递给其他医疗人员或部门使用，确保医务人员的协同工作和医疗服务的连续性。
同时，在病历的使用过程中应当注意保护患者隐私，避免信息泄露。
4. 病历的保存和销毁：医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，确保其安全性和完整性。
对于已经完成治疗的病历，应当按照规定程序进行销毁，避免泄露患者隐私。
三、病历管理的监督和评估1. 病历管理人员应当定期对医院的病历管理工作进行评估和监督，检查记录的完整性和准确性，及时发现和纠正问题，保证病历管理的规范性和有效性。
2. 医院应当建立健全的病历管理考核机制，对医务人员的病历管理工作进行考核评价，激励表现优秀的医务人员，对不符合规定的行为进行纠正和处理。
四、病历管理的技术保障1. 医院应当配备完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理，便于记录、传递和使用。
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医院病历管理制度
（一）
定义:
病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
基本要求
1.医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
实施细则
1.医疗机构应当建立完善的住院及门、急诊病历管理制度及病历质量控制制度。
临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制。
医疗管理部门应定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。
2.医疗机构要严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，主要包括但不限于以下规定：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书
写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》、《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》和《电子病历系统功能规范（试行）2010版》等对医疗文书书写的相关要求，恪守保密规定，保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的以《要点》为准。
3. 医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（1）记录患者客观存在的信息；
（2）记录的信息与实际发生的一致；
（3）及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；
（4）要对诊疗活动全过程相关信息进行记录；
（5）医学术语应用规范、得当，记录顺序符合逻辑。
4.病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。
纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
5.医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。
对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查
项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属。
病历管理制度（二）
基本要求
1.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
2.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
3.鼓励推行病历无纸化。
实施细则
1.实施电子病历的医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门、急诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态，无纸化保存。
或因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。
打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求。
电子病历保存期限同纸质病历。
电子病历与纸质病历具有同等法律效力。
2.病历无纸化，包括医疗机构传统的纸质病历改为电子病历系统和电子病历无纸化保存。
根据《电子病历应用管理规范（试行）》第三条的规定，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，
包括门、急诊病历和住院病历。
根据《病历书写基本规范》第三十一条的规定，打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。
国家一直推行电子病历系统，应当作为医疗机构管理的发展方向，有助于提高医疗机构管理效率，提升医疗质量。
3.根据《电子病历系统功能规范》第八条的规定，用户认证功能包含以下功能要求：电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名／密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
4.医疗机构使用用户名／密码的认证方式应当具备以下条件：医疗机构应当告知医护人员确保本人用户名和密码不能外泄，对使用本人用户名产生的结果负责，同时满足《电子病历系统功能规范》第八条的规定。
（1）医疗机构采用用户名／密码认证方式时，应要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码；
（2）设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统；
（3）设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定；
（4）系统采用用户名／密码认证方式时管理员有权限重置密码。
5.医疗机构在电子病历中使用电子签名，要对相关医疗文书承担法律责任：
（1）根据《中华人民共和国电子签名法》第二条的规定，指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。
根据《中华人民共和国电子签名法》第十三条的规定，电于签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：
①电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；
②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；
③签署后对电子签名的任何改动能够被发现；
④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。
（2）根据《中华人民共和国电子签名法》第十六条的规定，电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。
目前，卫生健康行政部门没有特别要求电子病历中的电子签名必须通过第三方认证，所以，未做第三方认证的电子病历的电子签名仍可成为可靠的电子签名，但医疗机构应当对此予以确认，并对所有以用户名／密码认证方式作为电子签名的医疗文书承担法律责任。
6.患者的知情告知同意书等相关资料实施无纸化应用时应注意：根据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十八条的规定，医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。
具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。
一些信息化程度比较高的医疗机构，也可直接对知情同意书等采用无纸化记录，但应符合相关法律法规的要求，如数据证书的认证方式，或有患者或患方代理人指纹等身
体特征信息的保留以确认是患方的真实行为。
7.医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于以下几项：
（1）门、急诊病历：由医疗机构保管的应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档；
（2）住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理；
（3）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。
8.按照《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。