激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书
精品文档XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。
糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。
潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。
4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。
10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择：1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。
2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
糖皮质激素使用知情告知书[1]
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富县人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期。
应用糖皮质激素治疗知情同意书
xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。
十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。
患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。
激素使用同意书
天祝县人民医院
激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
目前诊断：
使用激素治疗可能出现以下副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
4.减弱抗感染能力，易发生感染
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
8.尿路结石
9.激素性眼病
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
其他：
以上副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解，如同意上述治疗请签字：
患方签字：与患者的关系：签字日期：
医师签字：签字日期：。
糖皮质激素治疗知情同意书
南华县人民医院糖皮质激素治疗知情同意书
患者姓名:性别:年龄:岁住院号:
患者及家属,病人现诊断为需要使用糖皮质激素治疗,请在了解以下情况后签署同意书。
目前,某些免疫系统疾病的糖皮质激素治疗作为治疗手段之一,缓解免疫系统疾病引起的相关疾病及并发症状,治愈疾病或是延长患者生存时间,改善生活质量；另一方面,糖皮质激素治疗也有其副作用,各位家属及患者在接受治疗前,应知道糖皮质激素治疗过程中及治疗后可能出现以下副作用及不良反应:
1、部分患者可能因为机体免疫力下降出现严重感染导致死亡；
2、胃肠粘膜损伤出现腹痛、消化道出血；
3、血糖、血脂代谢异常，继发性糖尿病；
4、肝功能损伤，肝酶异常、胆红素代谢异常；
5、股骨头坏死、睡眠障碍、精神异常等；
6、双手颤抖、痔疮、多毛、心悸等。
医生有义务告之上述情况,在了解以上情况后,请在同意书上签字是否同意糖皮质激素治疗。
意见:
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者糖皮质激素治疗过程中及治疗后可能出现的副作用和不良反应,并且解答了患者关于免疫治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日。
使用糖皮质激素知情同意书
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：
同意使用该药并签字：患者签名日期手印
家属签名日期手印
不同意使用该药并签字：患者签名日期手印
家属签名日期手印
经治医生签名
日期。
糖皮质激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。
糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。
但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用：1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低蛋白血症，负氮平衡等。
2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。
3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。
4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。
5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。
6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。
7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、白内障等眼部疾病。
8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上腺功能减退等。
9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。
长期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时（如感染、创伤、手术等）可发生肾上腺危象（表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等）以及原有疾病加重。
10.皮肤：皮肤变薄、皮下淤血、多毛、痤疮、毛囊炎、肥胖所致膨胀纹等。
质激素及免疫抑制剂使用知情同意书
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广州医学院第一附属医院
姓名：性别：年龄：科室：病区：床号：住院号：
激素及免疫抑制剂使用知情同意书
目前诊断：
药物治疗：
□糖皮质激素□免疫抑制剂（环磷酰胺吗替麦考酚酯硫唑嘌呤环孢素A
雷公藤总苷他克莫司）
注意：上述药物治疗可能出现以下副作用
激素副作用：
□糖代谢紊乱，激素性糖尿病
□满月脸、向心性肥胖和高脂血症
□水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
□减弱抗感染能力，易发生感染
□类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
□抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
□肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
□尿路结石
□激素性眼病
□精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
免疫抑制剂副作用：
□恶心、呕吐、胃肠道不适等反应
□损伤肝功能
□脱发
□骨髓抑制
□出血性膀胱炎
□性腺功能抑制，可致闭经、月经失调及少精、无精、不育、胎儿畸形□远期肿瘤
□其他
以上药物副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解
如同意上述治疗请签字：
姓名：与患者的关系：签字日期：
医师：签字日期：
第1页。
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激素使用同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
使用的特殊药物：□甲强龙□强的松□美卓乐□氢化可的松□地塞米松□其他＿＿＿＿＿＿
谈话时间：＿＿＿＿＿＿谈话地点：＿＿＿＿＿＿
一、谈话内容：
患者因病情需要用＿＿＿＿＿＿治疗，现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释：
1、易感染或感染加重
2、药物性库欣综合征如满月脸、水牛背、痤疮、多毛等
3、高血压、低钾血症、水钠潴留
4、消化道溃疡或出血，急性胃肠炎，食道炎，肠穿孔
5、骨质疏松、股骨头无菌性坏死，类固醇性肌病，肌无力等
6、兴奋、失眠、精神异常、癫痫发作等神经系统功能紊乱
7、药物性糖尿病或糖耐量异常
8、肝肾功能损害
9、青光眼、白内障等眼科疾病
10、全身性过敏反应
11、胰腺炎，脂肪肝
12、垂体-肾上腺轴抑制，肾上腺皮质萎缩及功能不全
13、可能影响生长发育
14、畸胎
15、妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑
16、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受
以上治疗并承担相应风险。
患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿患者家属签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿年＿月＿日word可编辑文档。