激素使用同意书
糖皮质激素使用知情同意书
精品文档XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。
糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。
潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。
4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。
10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择：1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。
2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
激素使用同意书
天祝县人民医院
激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
目前诊断：
使用激素治疗可能出现以下副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
4.减弱抗感染能力，易发生感染
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
8.尿路结石
9.激素性眼病
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
其他：
以上副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解，如同意上述治疗请签字：
患方签字：与患者的关系：签字日期：
医师签字：签字日期：。
糖皮质激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。
糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。
但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用：1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低蛋白血症，负氮平衡等。
2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。
3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。
4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。
5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。
6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。
7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、白内障等眼部疾病。
8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上腺功能减退等。
9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。
长期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时（如感染、创伤、手术等）可发生肾上腺危象（表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等）以及原有疾病加重。
10.皮肤：皮肤变薄、皮下淤血、多毛、痤疮、毛囊炎、肥胖所致膨胀纹等。
激素及免疫抑制剂知情同意书
河南省中医药研究院附属医院激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断治疗方法（①糖皮质激素②糖皮质激素+免疫抑制剂）尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。
□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。
□吗替麦考酚酯的副作用：主要有感染（包括重症卡氏肺囊虫感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心呕吐、腹泻等消化道症状；长期应用诱发肿瘤；偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛或嗜睡等。
□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。
□其他治疗过程中，医生将仔细观察病情变化，认真制定、调整治疗方案，最大程度减少上述并发症的危险，您或您的家属一旦出现上述不良反应，请及时与医生沟通，以便重新进行效益-风险评估，立即采取相应救治措施或选择最有利于患者的方案。
患者或亲属意见：我们对该知情同意书中的内容有了全面理解，经慎重考虑后，□同意□不同意实施该项治疗，如在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医生的必要处理。
患者或被委托人签字与患者关系上级医师签字主管医师签字年月日。
糖皮质激素应用知情同意书
德江县人民医院肾上腺糖皮质激素治疗知情同意书姓名：罗来强病区：骨一床号：54 住院号（或门诊号）：020*******糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，临床上可使用大剂量的糖皮质激素用于抗炎、抗过敏、抗中毒、抗休克等的治疗。
目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物，但同时也有较多副作用。
可能出现的激素的副作用：1. 静脉迅速大剂量用药可能发生局部及全身性过敏反应。
如面部、鼻粘膜、眼睑肿胀；荨麻疹；胸闷、气短、喘鸣等。
2. 长期服用可能引起水、盐、糖、电介质及脂肪代谢紊乱，表现为肥胖，皮肤紫纹、痤疮、多毛，水肿，高血压、低血钾，高脂血症，糖尿病等。
3. 可能诱发或加重感染及消化性溃疡。
4. 可能出现神经精神症状，如失眠、抑郁等。
5. 可能导致骨量下降及骨质疏松症。
6. 长期使用可引起肾上腺皮质萎缩或功能不全。
7. 反跳现象。
8. 其他：可能出现肌无力，肌萎缩，甚至肌炎，眼压增高，甚至青光眼，无菌性骨坏死，皮质腺功能减退等，以及其他意外情况。
针对可能的不良反应处理如下：1. 尽量用最小有效量与较短疗程治疗。
2. 密切观察病情变化，监测血压。
3. 部分疾病必须长期或终身用药，须经常复查血常规、血脂、血．糖、电解质、肝功能，必要时做细菌培养或内镜等相关检查。
4. 大剂量或长程治疗时应及时加用防治不良反应药物，如抗骨质疏松药，胃乳膜保护剂及其他相关药物。
以上情况已向患者或／和家属说明，患者或／和家属表示理解并愿意接受以上治疗方案。
患者或受委托人（签名）与病人关系医师（签名）谈话日期欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书
姓名性别年龄岁病区住院号
质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。
二、糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或
在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。
三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：
1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。
2．继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)。
3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。
导致水钠潴留，继发高血压。
4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。
5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。
6．诱发乙肝活动、肝硬化。
肝，肾功能损害。
7．青光眼、白内障。
8．激素耐药、治疗效果不理想。
四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。
五、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效和最小的副作用。
免疫异常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗。
以上情况由经治医师已向家属及(或)病员作了详细说明，家属及(或)病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该治疗方案。
年月日时分。
糖皮质激素使用知情同意书
WORD格式可以任意编辑XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。
糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。
潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。
4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。
8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。
10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择：1．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。
2．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
激素治疗同意书
梧州市红十字会医院
激素治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者因患疾病，为达到
目的，需使用激素治疗。
该药在大剂量长疗程可引起的不良反应，可能发生的情况、危险有，但不限于以下危险包括：
1.水电解质紊乱，水、钠潴留，高血压、低血钾。
2.血糖升高。
3.骨质疏松和自发骨折。
4.增加感染机会或使原来的感染加重。
5.抑制垂体促肾上腺皮质激素的分泌，引起肾上腺萎缩。
6.引起药源性皮质激素增多症，引起相应的体征。
7.诱发溃疡病。
8.触发或加重精神异常，如欣快感、激动、谵妄或抑制、定向障碍。
本人、家属及代理人已认真阅读，理解了所告知的第一条至第条内容，经医生通俗的解释，了解了该治疗目的、注意事项、风险等相关事宜，理解了本同意书的全部含义。
同意接受该治疗，愿配合医院，承担该治疗的风险。
患者签字：
患者家属代表/监护人签字：与患者关系：
患者授权代理人签字：
医生签字：
年月日时分。
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使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄岁住院号入院日期年月日
诊断
根据病情需要使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：、
✓诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭✓向心性肥胖，导致柯兴氏综合征，皮肤痤疮
✓药源性血压升高
✓某些敏感患者的充血性心力衰竭
✓体液潴留所致的水肿
✓糖耐量减低、血糖升高，甚至诱发糖尿病
✓掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
✓出血倾向和血栓形成
✓类固醇溃疡，以致难以控制的消化道出血、消化道穿孔
✓骨质疏松、各部位病理性骨折
✓骨骼无菌性坏死
✓月经失调或勃起功能障碍
✓胰腺炎
✓肿瘤
✓垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
✓精神失常，诱发精神病
✓诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
✓白内障和青光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
✓电解质紊乱，入低钙，低钾
✓儿童生长抑制
✓脱发
✓其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已完全理解，并经慎重考虑决定：
同意使用该药品并签字：患者签名
家属签名日期年月日
不同意使用该药并签字：患者签名
家属签名日期年月日
上级医师签字经治医师签字日期年月日。