胃管置入术知情同意书
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
留置胃管知情同意书
六：感染性并发症：吸入性肺炎、营养液污染等。
七：可能出现其他无法预计的意外。
一旦发生上述问题，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
医师签名：
患者签名：
患者家属签名：
年 月 日
下胃管告知书
根据患者目前病情，需要插胃管，在插胃管过程中可能会出现以下风险，现特告知如下：
一：胃肠道并发症：出现恶心、呕吐，消化或吸收不良、便秘、腹泻、腹胀与肠痉挛等。
二：机械性并发症：鼻咽部及食管黏膜损伤、鼻胃管堵塞，脱管，下胃管不顺利等。
三：下胃管过程中出现损伤，造成出血，引起呼吸心跳停止。
四：下胃管过程中刺激，诱发冠心病，心律失常，危及生命。
胃管置入术知情同意书(建议收藏)
胃管置入术知情同意书姓名性别年龄岁床号住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有 ,需要进行胃管置入术。
胃管置入术目的□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。
□鼻饲:患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物.□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。
□其他胃管置入术可能出现的风险和并发症我理解在插胃管过程中和留置期间,可能出现以下风险和并发症,尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者,风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
1。
鼻腔出血2。
恶心、呕吐,甚至造成误吸或窒息3.刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停4。
各种原因导致插管失败、咽喉部粘膜损伤5.可导致胃出血或胃穿孔对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施.患者或家属知情选择医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日医务人员陈述我将严格按照技术操作规范操作,以尽量降低风险.并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
医务人员签名签名日期年月日文档交流感谢聆听。
放置胃管知情同意书
操作拒绝声明部分：
经过医师的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签名：日期：年月日
家属/代理人签名：与患者的关系：日期：年月日
放置胃管知情同意书
10、其它可能出现的情况。
如不进行操作，患者可能面临的风险是：
医师签名：日期：年月日
操作志愿申请及授权委托部分：
经过医师的详细告知，我已充分了解病情、施行操作的原因及其必要性和上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签名：日期：年月日
安庆秉风康复医院（安庆市纺织医院东区）
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科室：
病区：
床号：
诊断：
拟治疗方案：
风险告知部分：
患者因吞咽障碍或者各种原因引起不能进食、水或者进食量过少，不能满足机体需要，或者进行胃肠道的治疗，或进行洗胃以排除毒素，或者进行胃肠减压以排除胃肠内积气、积液，需放置胃肠管，但本项操作存在风险，特此郑重向患者或家属告知，放置胃管操作中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1、一次放置胃管不成功，需反复放置，可能损伤鼻咽、食管粘膜。
2、误入气管或诱发窒息。
3、鼻、食管、胃粘膜糜烂关节脱位。
7、可能诱发或加重心脏病或高血压。
8、胃管过敏，胶布过敏。
9、在保留胃管过程中，可能会发生胃管阻塞，或导致食管、胃粘膜慢性炎症或溃疡、出血。
胃管协议书
胃管置入知情同意书患者姓名：_____________________性别：_________ 年龄：______岁身份证号/其他证件号码：___________________联系电话：_____________________________尊敬的患者（家属），您好！根据您的病情及治疗需要，拟进行胃管置入操作。
现就该操作的相关信息告知如下，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。
一、手术名称胃管置入术二、适应症[此处填写具体的医学指征]三、手术目的-提供必要的肠内营养。
-给予特定药物。
- [如有其它目的请补充说明]四、可能的风险与并发症-感染风险。
-鼻咽部损伤。
-呼吸道阻塞。
-胃肠道不适或其他不良反应。
- [根据具体情况可增加更多细节]五、替代方案- [介绍是否有其他可供选择的方法及其优缺点]六、术后护理要点-定期检查胃管位置是否正确。
-注意保持胃管周围区域清洁。
-按照医嘱调整饮食供给方式。
- [其他注意事项]七、费用说明-手术及相关材料费。
-住院期间产生的额外费用。
- [明确各项费用情况]八、特别声明1. 医方已充分告知了本次手术的目的、方法、预期效果以及可能发生的危险性等信息。
2. 患者/家属已经完全理解上述所有内容，并愿意承担由此带来的任何后果。
3. 若患者为未成年人或无法自行作出决定者，则需监护人签字确认。
九、签名患者（如适用）：________________ 日期：____年__月__日监护人/代理人（如适用）：________ 日期：____年__月__日医生签名：______________________ 日期：____年__月__日见证人（如果有）：______________ 日期：____年__月__日。
留置胃管知情同意书
留置胃管知情同意书
背景信息
留置胃管是一种医疗程序，通过将胃管插入患者的胃部，以维持或提供营养支持。
在进行此程序之前，患者需要充分了解该程序的风险、利益和可能的副作用，并给予知情同意。
目的
本知情同意书的目的是确保患者在留置胃管过程中知情，并明确表示同意接受该程序。
知情同意事项
1.程序描述1.程序描述1.程序描述1.程序描述
留置胃管程序包括将胃管插入患者的鼻子或口腔，并缓慢推进到胃部。
该过程可能会引起不适、恶心、喉咙痛或呼吸困难，但痛苦会在程序后逐渐减轻。
2.可能的风险和并发症2.可能的风险和并发症2.可能的风险和
并发症2.可能的风险和并发症
继发感染或炎症
失血或血栓形成
胃管移位或堵塞
感觉过敏或过敏反应
3.预期的益处3.预期的益处3.预期的益处3.预期的益处
维持营养摄入
提供液体或药物
有效缓解胃部压力或疼痛
4.替代方案4.替代方案4.替代方案4.替代方案
在确定留置胃管是合适的情况下，我们将告知您替代方案的可
能性。
根据您的具体状况，医生将确定是否有其他可行的治疗选择。
5.知情同意撤销5.知情同意撤销5.知情同意撤销5.知情同意撤销
您有权在任何时候撤销您的知情同意，并与医生进行讨论以了解可能的后果和替代方案。
同意声明
我确认已经阅读并理解了上述信息，我明确同意接受留置胃管程序，并知晓其风险、利益和可能的并发症。
患者姓名：_________________________
日期：_________________________。
2020年留置胃管知情同意书
留置胃管知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您所患疾病原因，须留置胃管，现将留置胃管相关事项做如下告知：一、留置胃管目的1.不能自行经口进食的患者，从胃管注入食物、药物，以维持患者营养和治疗的需要。
2.减少胃内容物进入腹腔。
3.胃肠道手术准备，减轻术后伤口张力，促进愈合。
4.缓解胃肠胀气、利于腹腔手术时术野暴露。
5.胃肠减压、引流，减轻腹胀。
6.其他：二、可能出现下列并发症1.置管不能一次成功。
2.患者呕吐不适。
3.咽部、食道粘膜损伤。
4.管道堵塞或脱出。
5.其他：三、留置胃管病人注意事项1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。
翻身、活动时防止胃管脱出或打折。
2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。
3.家属不能自行鼻饲饮食。
4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，，每次不超过200ml，当日配置，容器清洁。
间隔不少于2小时。
5.服用药物时，应将药物研碎。
6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。
7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感、这是正常的机体反应。
避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。
如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。
护士陈述：我已经告知患者留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：护士已经告知我留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
愿意接受留置胃管。
对可能发生的风险，表示理解。
如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：签字人与患者关系：时间：年月日时分护理部2019年1月5日修订。
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
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如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
医务人员签名签名日期年月日
5.可导致胃出血或胃穿孔
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
胃管置入术知情同意书
令狐采学
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有，需要进行胃管置入术。
胃管置入术目的
□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。
□鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。
□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。
□其他
胃管置入术可能出现的风险和并发症
我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者源自危及患者生命。1.鼻腔出血
2.恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息
3.刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停
4.各种原因导致插管失败、咽喉部粘膜损伤