心肌梗死心电图【心脏内科
《心肌梗死心电图诊》课件
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心肌梗死心电图诊断流程
初步判断
初步判断标准
根据心电图的典型表现，如ST段弓 背向上抬高等，初步判断是否可能为 心肌梗死。
重要性
初步判断是整个诊断流程的第一步， 有助于指导后续的定位和病因诊断， 提高诊断效率。
定位诊断
定位诊断标准
根据心电图的异常表现，结合患者的临床表现和体征，确定 心肌梗死的部位。
在慢性心肌缺血中的应用
1 2 3
诊断慢性心肌缺血
心电图是诊断慢性心肌缺血的重要手段之一，通 过观察ST段压低、T波倒置等特征性改变，有助 于及时确诊慢性心肌缺血。
评估心肌缺血程度
心电图可以反映心肌缺血的程度，通过观察ST段 压低程度、T波倒置深度等表现，有助于评估心 肌缺血的严重程度。
指导治疗
心电图的变化可以指导慢性心肌缺血的治疗，如 药物治疗、介入治疗等，有助于选择合适的治疗 方案。
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心肌梗死心电图特征
心肌梗死的定义与分类
心肌梗死定义
心肌梗死是由于冠状动脉血流中 断或急剧减少，导致相应心肌持 久而严重的缺血，引起心肌坏死 。
心肌梗死分类
根据心电图表现，心肌梗死可分 为ST段抬高型心肌梗死和非ST段 抬高型心肌梗死。
心肌梗死的心电图表现
ST段抬高
T波倒置
重要性
定位诊断有助于了解梗死范围和程度，为治疗方案的选择提 供依据。
病因诊断
病因诊断标准
通过心电图、实验室检查和影像学检查等手段，确定心肌梗死的病因。
重要性
病因诊断有助于制定个性化的治疗方案，预防再次发生心肌梗死。
04
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心肌梗死心电图鉴别诊断
心电图心梗部位辨别
心电图心梗部位辨别
通过发生在心电图某些导联上的T波的改变、ST段的改变和病理性Q波地出现，我们可以对八个不同部位的心肌梗死作出定位。
1、前间壁：主要看V1～V3，通常会出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。
2、前壁：主要表现为V3～V5出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有时在aVL 和Ⅰ导联上也会出现上述改变。
3、前侧壁：V5、V6、aVL和Ⅰ导联如果出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判断出前侧壁发生了梗死。
4、高侧壁：如果只是在aVL和Ⅰ导联出现了心肌梗死的心电图典型表现，可以将V
5、V6导连的电极板向上移动1～2个肋间，通常移动后也会出现病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心肌梗死的表现。
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5、下壁：主要通过肢体导联的Ⅱ、Ⅲ和aVF导作出判断。
同时，Ⅰ导和aVL导联会出现反面改变，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波变化。
6、正后壁：一般的十二导联心电图并不记录后背导联，所以仅仅表现为与后壁相对应的V1～V3导联上，R波增高和T波高尖。
通常出现上述情况时，我们会增加三个左侧胸壁导联V
7、V
8、V9，来反映后壁的心肌梗死情况。
7、后侧壁：也在后壁范围内，主要出现问题的导联有，Ⅰ、aVL导联以及V5～V8四个后壁导联。
8、后下壁：肢体导联中的Ⅱ、Ⅲ和aVF，以及后壁导联中的V7～V9会出现典型的病理性Q 波、ST段抬高和T波倒置。
急性心肌梗死的心电图诊断
超急性期T波
两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，
一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可
定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电
位线上移。
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. ⅢST↓>ⅡST↓ 2.aVL出现Q波
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非 原来的rSR’波。
机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。
鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波， 但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
Ⅲ
ACS的心电图类型：1c
ACS的心电图类型：1d
ACS的心电图类型：2型
对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗 死有诊断意义的心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后 壁急陆心肌梗死而言。 2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。
ACS的心电图类型：2型
ACS的心电图类型：3型
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
心肌梗死心电图
急性前壁透壁性心肌梗死 V2-5均呈QS型
（三）心肌梗死部位诊断
左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁 梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下 后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生 侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大 小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性 心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型 波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联 上有表现。
2．收缩期损伤电流学说
缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二
者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为
心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
3．除极波受阻
当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部
分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断
1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高
（2）T波增高
（3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增 加。
2．急性充分演变期
（1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。
（2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低
>1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～
2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后
转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多
与ST段压低型并存。
急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V14 T波呈冠状T倒 置， V2-4 ST段 下降，无Q波。
立T波可演变为后支开始（向下）倒置，
急性心肌梗死心电图汇总.
急性心肌梗死(AMI)系由于各种原因
影响心肌梗死心电图改变的因素
心肌梗死心电图的改变涉及3个方面的问题 • 心肌损伤的程度（穿壁与非穿壁） • 缺血和梗死的部位 • 缺血的时期（超急期、急性期、演变期及恢 复期）。
二、冠状动脉（coronary artery） 解剖
• 冠状动脉是升主动脉的分支，其中左冠状 动脉发自主动脉窦左后窦，右冠状动脉发 自主动脉窦前窦，是心脏的营养动脉。
• 典型的急性心肌梗死应为Q 波形成的坏死型改变、ST 段抬高形成的损伤型改变和 T波倒置形成的缺血型改变 的联合心电图图形。
典型急性心肌梗死动态心电图演变
• 1、缺血型 表现为T波倒置，系由于心 肌轻微受损影响了复极过程，供血恢复 后可以变为正常。 • 2、损伤型 表现为ST段上升或单向曲线， 系由于心肌进一步损伤，产生了“舒张 期损伤电流” ， “收缩期损伤电流”， 或“除极波受阻”。但它仍属细胞内超 微结构的改变，是可以恢复的。
六、急性心肌梗死的分期
• 急性期 指ST段升高一直持续存在的时期， 处于演变阶段 • 亚急性期 指ST段恢复到等电位线的时期， 近期是指亚急性期，也就是恢复期。但是如 没有原来的心电图和病史，无ST段明显升高， 各阶段的判定则比较困难 • 远期陈旧性心肌梗塞其标准为发病至少2个月
七、非Q波型心肌梗死
病理性Q波
• 异常Q波或病理性Q波的确定为间期大 于或等于0.04s，Q波的幅度超过随后 R波的25％。 • 异常Q波的标准不能用于Ⅲ和aVR导联， 这些导联正常人亦会有深而宽的Q波。 aVL导联异常Q波需大于或等于0.04s， 或大于50％的R波幅度，并伴直立P波 才能认为异常。
四、 Q波性心肌梗死需要具备的条件
• 非Q波型心肌梗死无ST段抬高及病理性Q波, 仅可见V4~V6、Ⅰ、 Ⅱ、aVL的ST段下移 0.1mV以上， aVR导联的ST段抬高，双支 对称倒置的T波.
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性心肌梗死的心电图诊断(共23张PPT)
急性心肌梗死的临床诊断标准
型、斜升型、墓碑型、“巨 ST抬高。 R型”及凹面向上型 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。
⑤冠造/尸检冠脉内血栓。
心电图诊断AMI的优点
① 对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物
异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。
② 心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。 ③ 是评价再灌注治疗疗效的指标。 ④ 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。
⑤ 可诊断同时存在的心律失常。 ⑥ 检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。
疗起到了重要指导作用。
•17
心肌梗死心电图的定位诊断
部位
心电图受累导联
前间壁 前壁 前侧壁 广泛前壁 高侧壁
V1、 V2 V3 、 V4 V4～V6、Ⅰ、avL V1～V6 Ⅰ、avL
下壁
Ⅱ、Ⅲ、avF
后壁
V7～V9
右室
V1、V3R～V5R
•18
冠状动脉分布图
冠状动脉分布图
1.左冠状动脉（LCA）左主干（LM）
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正常q波 异常Q波
•10
急性心肌梗死时体表心电图 出现缺血、损伤、坏死的混合图形
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AMI的演变与分期
➢ 演变
➢ 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性 的动态改变，这一改变称为演变。
➢ 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患 者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌 梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过 程。
右心室心肌梗死的临床心电图表现
右心室心肌梗死的临床心电图表现单纯性右心室心肌梗死是罕见的，往往是下壁或下后壁急性心肌梗死波及右心室心肌而出现右心室心肌梗死。
下壁、下后壁约40%～50%合并右心室梗死，均由右冠状动脉近端或右心室缘支近端阻塞所致。
因此，对前间壁、下壁及后壁急性心肌梗死患者，必须加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9导联，以免漏诊。
右心室心肌梗死的心电图改变•V3R～V6R导联ST段抬高≥0.1mV，出现较早，且发病后24h 内大多降至基线，以V4R导联ST段抬高敏感性和特异性最高；•QRS波群在V1导联呈rS型，在V3R～V6R导联呈QS型；••V1~V3导联ST段呈损伤型抬高，但其抬高程度逐渐减轻且无异常Q波出现或V1导联ST段抬高，V2导联ST段压低。
下壁急性心肌梗死时，出现下列改变者，强烈提示合并右心室梗死：•Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联ST段抬高，且STⅡ、Ⅲ≥0.1mV，诊断价值仅次于V3R~V6R导联ST段抬高，诊断符合率达72%～100%；•V1～V3导联ST段抬高，且抬高程度逐渐减轻或V1导联ST段抬高≥0.1mV，而V2导联ST段压低；•V2导联ST段压低幅度与aVF导联ST段抬高幅度的比值≤0.5者，其敏感性为80%左右，特异性90%以上；•Ⅰ、aVL导联ST段压低>0.2mV者。
正后壁急性梗死时，当V1～V5导联ST段压低不明显时，应高度怀疑合并右心室急性心肌梗死。
下壁、正后壁急性心肌梗死合并电轴右偏、Ⅰ、aVL、V5、V6导联Q波消失，应高度怀疑合并右心室急性心肌梗死，因室间隔Q波消失与右冠状动脉病变引起右心室缺血具有高度相关性。
在临床上，若遇及下壁、下后壁急性心肌梗死患者出现急性右心功能衰竭或窦性心动过缓、窦性停搏、房性心律失常（可能合并心房梗死）、房室传导阻滞、右束支阻滞等改变时，亦应高度怀疑合并右心室急性心肌梗死。