感知宝源丰禽业有限公司火灾
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司火灾爆炸事故
吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司火灾爆炸事故一、事故发生经过。
6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。
吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。
在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。
事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt
图2
2019年8月29
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2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情 况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、 副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化 学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷 工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安 全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市 人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检 查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失 察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严 重警告、降级处分。
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造成重大人员伤 亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不
宝源丰禽业公司火灾事故教训
宝源丰禽业公司火灾事故教训一、事故概述宝源丰禽业公司位于江苏省苏州市，是一家专业从事禽类养殖和加工的大型企业。
公司占地面积广阔，拥有先进的生产设备和良好的管理团队，一直以来都是当地的标杆企业。
然而，就在不久前，宝源丰禽业公司发生了一起火灾事故，给公司的生产和管理带来了巨大的损失，也给员工和家庭带来了伤痛和困难。
这起火灾事故的发生让公司深刻意识到了安全生产的重要性，也促使公司进行了全面的教训总结和安全管理的加强。
二、事故原因分析经过调查和分析，火灾事故的主要原因可以总结如下：1. 生产设备故障：火灾是由于一台老旧的生产设备故障引发的，这台设备长时间没有进行维护和检修，导致其电路出现了故障，最终引发了火灾。
2. 消防设备不完善：公司的消防设备并不完善，一些灭火器和喷水设备的维护和更新并不及时，这在事故发生时影响了救援和灭火效果。
3. 管理不规范：公司在日常的安全管理和生产管理中存在着漏洞和不规范的现象，员工对于安全生产的重视程度不够高，公司对于安全生产的投入和管理也不够到位。
三、事故教训总结1. 安全管理的重要性：安全是企业发展的基石，安全生产是企业的责任和义务。
公司要加强对于安全管理的投入和重视程度，建立健全的安全管理制度和规章制度，加强对员工的安全教育和培训，提高员工的安全意识和安全技能。
2. 设备维护的重要性：公司要加强对生产设备的维护和检修工作，确保设备的安全可靠运行，及时更新和更换老化和损坏的设备，提高设备的可靠性和耐用性。
3. 消防设备的完善和维护：公司要加强对消防设备的更新和维护工作，确保消防设备的完好性和可用性，提高公司的灭火和救援能力。
4. 安全生产的全员参与：公司要加强对员工的安全意识和安全责任的培养，建立全员参与的安全管理体系，营造安全文化氛围，实现全员参与、全员负责的安全生产管理。
四、安全管理的加强措施1. 建立完善的安全管理制度和规章制度，明确各项安全管理的责任和义务，建立安全管理的指导思想和工作方针。
宝源丰禽业公司火灾事故调查报告
宝源丰禽业公司火灾事故调查报告一、调查背景宝源丰禽业公司是一家以养殖、加工和销售禽类产品为主的企业，位于中国湖南省。
公司拥有先进的生产设施和严格的生产质量管理体系，产品畅销全国各地。
然而，最近公司遭遇了一场火灾事故，造成了不可估量的损失，也引起了社会的广泛关注。
为了深入调查事故原因，提出防范措施，特组织了调查组，对事故进行了全面调查。
二、调查过程1. 对事故现场进行勘察调查组成员前往事发现场进行勘察。
经过现场勘察，发现火灾发生在公司加工车间，车间内设备和创建都受到了不同程度的损坏。
而且大部分加工设备已经无法使用，车间内也出现了一些人员伤亡。
2. 调查出事故过程通过现场勘查以及向幸存者询问，调查组了解到，事故发生在上午十点左右，当时工人正在进行生产作业，突然有员工发现车间的一台设备发生故障，员工们迅速进行了紧急处理，但是在处理过程中发生了火灾并迅速蔓延，工人们试图用灭火器进行扑救，但由于火势太大，无法有效控制，车间内的部分工人被困，造成不同程度的伤亡。
3. 对相关资料进行调研调查组还对公司的相关资料进行了梳理和调研，了解到公司在日常生产中，严格遵守国家相关安全生产法规，并且定期进行安全生产培训，对员工进行灭火器的正确使用，逃生通道的了解和使用等培训。
并且公司还定期对生产设备进行维护保养，确保设备的正常运转。
三、事故原因分析通过调查，结合现场实际情况，调查组初步分析了火灾事故的原因：1. 设备故障事故发生的直接原因是由于车间内一台生产设备发生了故障，而工人们对于设备故障的处理不当加上车间内通风不良，最终导致了火灾的发生和蔓延。
2. 急救措施不当当火灾发生时，员工们对于紧急情况的处理不够娴熟，没有按照事先培训的标准流程和技能进行应急处理。
3. 安全通道不畅在火灾发生后，车间内的安全通道被堵塞，导致部分员工无法及时逃生，造成了额外的伤亡。
四、事故处理1. 及时救援事故发生后，公司立即组织相关人员进行救援工作，将被困员工迅速疏散，并送往医院进行了救治。
吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故
事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树 田记大过处分，副总队长刘军降级、党内 严重警告处分；长春市副市长李祥降级、 党内严重警告处分，长春市公安消防支队 党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警 告处分，长春市公安消防支队支队长王喜 春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分， 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市 委常委、副市长王涛降级、党内严重警告 处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤 销党内职务处分。责成吉林省人民政府依 法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工 程项目设计、施工、监理单位的违法违规 行为作出行政处罚。
吉林宝源丰禽业有限公司63燃烧事故燃烧事故2013年6月3日6时06分位于吉林省德惠市米砂子镇分位于吉林省德惠市米砂子镇的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生吉林宝源丰禽业公司63氨气爆炸燃烧事故氨气爆炸燃烧事故物理爆炸造成液氨大量泄漏氨气达到爆炸极限157274遇火源发生爆炸先后发生了三次大的爆炸十几次小的爆炸
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂 房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安 全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
事故损失扩大的原因
宝源丰禽业火灾事故报告
宝源丰禽业火灾事故报告一、事故概况宝源丰禽业是一家位于中国东北部的大型禽业企业，主要从事肉鸡养殖和屠宰加工。
该企业占地面积广阔，拥有先进的设备和技术，生产规模庞大，产品畅销国内外。
然而，在不久前的一天，该企业发生了一起严重的火灾事故，造成了严重的财产损失和人员伤亡。
据初步估计，火灾造成了数千万元的直接经济损失，同时还有多名员工因窒息、烧伤等伤亡情况。
二、事故发生过程事故发生的具体过程还需要进一步的调查、分析和证实，但据初步调查得知，火灾发生时禽业企业正处于高峰期，工厂内鸡只密集分布，加工车间内大量的鸡肉和禽蛋等易燃物品存放，为火灾提供了可燃性。
根据目击者的描述，当时禽业企业内部突然传来响亮的爆炸声，然后烟雾迅速蔓延开来，大火迅速蔓延，瞬间将整个厂区笼罩在火光和浓烟之中。
由于火灾发生时间和地点正值工作日加工高峰期，工人、禽类等大量可燃物品集中在一起，火势得到迅速蔓延，并且迅速失控，造成了巨大的灾害。
三、火灾扑救情况火灾发生后，企业员工和相关部门迅速应急，主动避免了更大的灾害和伤亡。
紧急电话联系消防队伍，同时启动应急预案，对火灾现场进行了紧急疏散、扑救和逃生救援。
由于事发地点距离离市中心和消防队较远，扑救难度较大，火势蔓延速度极快，迅速形成火场范围。
在得到消防队迅速赶到后，工作人员和消防队员通力合作，在几个小时的努力下，扑灭了大火。
虽然火势已经得到了控制，但现场仍然笼罩在浓烟和高温之中，消防队员们在浓烟与高温的双重影响下也丝毫不见放松，继续围绕火场进行灭火和清理。
四、人员伤亡情况经初步统计，火灾事故导致了一名员工死亡，多名员工受伤，其中一些人伤势严重。
其中，因为工厂内部通道狭窄，烟雾密布，导致多名员工在疏散过程中被困在了火场中。
幸运的是，大部分员工都能在火灾发生后得到有效疏散和自救，但是有一些员工却因为意外而无法逃生，造成了悲剧。
五、直接经济损失和社会影响火灾造成了大量建筑、设备和原料的损失，初步估计总经济损失达到数千万元。
6.3吉林特大火灾资料
2、器材难寻 最基本的消防器材没见到，逃生通道被关闭 消防设备，本是抵御火灾的第一道关口。但在着火车间，没有发现灭火器、应急照明等火灾应急设 备的痕迹。一位幸存者说，“最基本的消防器材都没有见到。” 失火车间日常只有一个出入的大门，没有专门设置的消防通道。据现场工人讲述，事故发生时，车 间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。据悉，事发工厂平时为方便管理，上班时间会将大部分 车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩序。生还者封岩说，她来到宝源丰禽业有限公司一个多月了， 负责禽类产品的分割、包装。“平时大家就走更衣室一个通道。见过消防通道，但是从来没走过。” “大火突袭，没有消防通道，消防设备也找不到，数百工人如何逃生？”
6.3吉林德惠宝源丰禽业公司特大火灾
吉林宝源丰禽业公
建成：2009年9月 职工：1200余人 资产：总额6227.02万元 属性：以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放 养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农 业产业化企业。 董事长:贾玉山 吉林宝源丰禽业有限公司主要是一家屠宰加工 肉食鸡的企业，该公司一共有两个大车间，每 个车间有工人150人左右，工人主要从事肉食 鸡的屠宰、分割、包装、冷冻等工作，每年屠 宰、分割肉鸡100万只。
据新华网报道，截止到6月4日早7时30分，事故已造成120人死亡，其中1人 为送往医院途中死亡。目前，国务院事故调查组已经成立，组长由安监总局 局长杨栋梁担任。 据新华社6月5日电 最高检目前已派员赶赴吉林德惠宝源丰禽业有限公司火灾 事故现场，与当地检察机关查处事故可能存在的失职渎职犯罪。据了解，获悉 此次事故，最高检立即指示检察机关第一时间介入事故调查，严查事故所涉失 职渎职等职务犯罪。吉林省检察院、长春市检察院、德惠市检察院已经派员介 入事故调查，协助政府部门做好事故抢险救援和善后工作。 6月6日国务院关于吉林大火事故调查组今日上午召开第一次全体会议，会议 认为吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾事故是严重的责任事故，但事故 原因还不能确定。吉林德惠宝源丰禽业有限公司在安全生产上有严重漏洞， 紧急疏散不力。在会上，长春市长做出检讨，称将处理好善后，并配合调查 组的配合。 目前宝源丰禽业有限公司董事长贾玉山、总经理张玉申已被刑事拘留；企 业账号已被查封冻结。
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事故直接原因猜测
猜测一：氨气泄漏引起爆炸，继而引发火 灾； 猜测二：先发生火灾，再引发氨气泄漏及 爆炸。
滴血的场景及数字 宝源丰事故前的辉煌及管理 为什么伤亡如此惨重 事故教训初探 结束语
宝源丰禽业有限公司简介
吉林宝源丰禽业有限公司2009年09月建成 投产。公司注册资本为500万元。资产总额 6227.02万元，其中固定资产5643.2万元。 2010年底实现销售收入2.3亿元。 项目落户在米沙子工业集中区内，占地面 积65000平方米，其中建筑占地面积20000 平方米。 公司共有职工1200余人。
沙子镇一位村民回忆，昨日早6点多，他们被几声 爆炸声惊醒，随后大火雄起，迅速蔓延至用于禽 类屠宰加工的单层钢结构厂房。村民迅速赶到事 故现场，但厂房大部分门被锁住了，村民合力把 门撬开后，只见四、五十人躺在地上，“有生有 死”。 “在统计死亡人数时为什么从40多人一下子增加 到100多？就是因为在门口发现了大量遗体。”安 监总局局长杨栋梁在事故分析会上如是说。
工厂内部场景的资料图片
工艺流程
按常规来说，这种企业一般是加工白羽肉 鸡，一般一条流水线上一小时约加工1万只 鸡，一天运转8小时，可以完成八九万只的 屠宰量。 流水线分屠宰、分割、速冻三个流程，速 冻完毕入库房。 一般屠宰车间约200人，分割车间约500人， 速冻车间约150人，整条线上约需要850人， 是典型的劳动密集型企业。
事故前加工能力
事故前有容量为10000立的冷冻冷藏保鲜库，全 部引进国内先进的技术及设备。 建有两条日可屠宰加工10万只肉食鸡的自动生产 线和占地面积17040平方米的分割加工产品车间， 占地面积450平方米的锅炉房，占地面积835平方 米的制冷机房，占地面积235平方米的变电所和 500平方米的污水处理设施等。 预计二期工程和相应的配套设施完成后全部投产， 年均销售收入可达到10亿元以上。
远望火灾现场
初步统计过火面积达2000余平方米
过火 面积 相当 于4个 足球 场， 厂房 楼顶 被炸 毁。
火灾现场内部图片
火灾现场内部图片
一天9次刷新死伤者数据
当日上午10时左右火势基本得到控制。 之后官方通过微博不断通报现场救援情况和死伤 人数。 10时20分：死亡1人，重伤7人 10时50分：火灾现场已发现死亡人员43人 11时55分：死亡人数上升至55人 12时46分：火灾已造成61人死亡 14时35分：共造成93人遇难，54人受伤 15时20分：共造成112人遇难 16时：共造成113人遇难 16时25分：共造成119人遇难 6月4日 早7时30分：事故已造成120人死亡， 其中1人为送往医院途中死亡
事故教训六：
不吸取未遂事故教训 据说三年前宝源丰就曾发生液氨泄漏事故 （一说小型火灾事故）。 这次液氨再次泄漏引发爆炸，导致如此惨剧。 显然，以前的未遂（小）事故并没有让宝源 丰学会安全，终使自己付出了不能承受的代 价。这表明，没有安全理念、安全意识而使 用危险品，就如同坐在活火山口上，随时都 会有致命危险。
工作流程
员工早上5点40分打卡，然后换拖鞋到更衣室，穿 上工作服、戴口罩帽子，再进入换靴室换长雨靴， 进入消杀室全身消毒后才进入操作平台，6点肉鸡 准时“上线”。 公司的上班时间由当天杀鸡量决定。鸡多的一天， 可能得工作到晚上10点，鸡少则下午1点多就能下 班。 白天作业时，两个车间都开灯，有的车间内部班 组周围没有窗户，有窗户的车间内光线也有限。
据说火灾现场一共有13个液氨罐，里面有 50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发 生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液 氨。泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸， 每次间隔约20分钟共发生了三次。 发生氨泄漏的常见原因有管理不善，工人 违章操作，设备、容器陈旧，管道破裂， 阀门损漏，钢瓶或贮槽、贮罐爆炸，运输 不当，贮罐暴晒等。
事故教训五
使用非耐火材料建筑厂房 吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。 多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限公司车间采 用了彩钢板，没有用阻燃材料。 两年前，长春市消防部门就明令禁止建筑采用可 燃苯板作为外保温材料，强制要求使用阻燃苯板。 但该公司厂房全部是使用彩钢板和苯板组成的易 燃材料建成。在发生火灾时火势蔓延迅速。仅用 了3分钟便烧遍了整个车间。
事故教训四：
没有消防演练 事发时，刘艳菲听到班长喊“着火了，快跑！” 车间里的十几个人赶紧往通道里跑，跑到后门时， 却发现门没开。随后，一群人跑到另外一个门口， 但发现这里挤满了人。很多人已经倒在地上，互 相挤压着，堆了好几层。大家转身又往冷库跑， 进去之后，里面浓烟密布，根本没法找到出口。 另一位幸运逃生的员工王秀娟回忆道：“在通道 里，大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片， 我们全是爬出来的，强（撑着）爬出来的。”
苯板易燃缺陷
可燃苯板用在大型漆黑中互相踩踏
事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧” 一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通 红一片，灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩 踏。 已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往 外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车 间方向跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔 倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也 顾不上了，好不容易，最终从车间东面逃了出 来……” 幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔 倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来 的，强（撑着）爬出来的。”
公司荣誉
自2009年9月建成投产以来，先后荣获 “德惠市招商引资先进企业”、吉林省 2010首届“百强农产品加工企业”、长春 市“农业产业化重点龙头企业”;2009年公 司通过了国际质量管理体系GB/T190012000认证和国际食品安全管理体系HACCPEC-01认证;2010年11月通过了国家农业部 无公害产品产地认证;2011年4月被联合信 用管理有限公司吉林分公司评为资信等级 AA级。
3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因
福阳医院医务科长陈景仁称，受伤致死的原 因有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中 毒引发呼吸道水肿。 根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易 通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧 功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、 声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重 者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
事故教训二：
对危险品回避管理——企业没有尽到安全生产的 主体责任 现场有三大十小共13个液氨罐，里面有50吨液氨。 按《化学品重大危险源辨识GB18218-2009》法规， 液氨存储、使用，超过10吨即为重大危险源，需 要强化管理并向政府备案。 但2009年11月16日，这家公司经网上消防设计备 案未被定为抽查对象。同年12月16日，经网上竣 工验收消防备案未被确定为抽查对象，为非消防 安全重点单位。
滴血的场景及数字 宝源丰事故前的辉煌及管理 为什么伤亡如此惨重 事故教训初探 结束语
生命至上、安全为本
京华时报记者—— 不要安全，企业的道德何在？经济的颜面何存？ 安全的确是需要一定成本的，逐利的本性，使企 业往往会打这个成本的主意，把它节约掉。但有 时候，注重安全也并不需要多少成本，更多的仅 仅是一种对生命的尊重。 多少血的教训表明，安全事故不以运气好为转移， 往往以侥幸为必然发生的起点。安全是行动来的， 不是嘴上说来的。实践中你不去找安全，事故就 会找上门来。
2.厂门反锁成工人逃生最大障碍
事故发生后不到一小时， 职工家属21岁的姜国超就 赶到现场。看到火势渐猛， 想打开车间逃生门，但用 尽全力，锁着的门依然纹 丝不动。 他破窗进入更衣室，那里 与火情最重的二车间仅一 墙之隔，木质更衣箱已烧 毁近半，母亲的手机就在 箱内。
厂门反锁成工人逃生最大障碍
车间锁门为防止员工老上厕所
紧锁的大门，湿滑的地面，笨重的雨鞋、易燃的 墙体，复杂的地形……这些相加，让生产车间变 成了牢笼。 伤者陈洪武说，当时车间有300余人，工人上班后， 大多数门都会上锁，仅留一个侧门。“上厕所必 须要班组长同意，这时才能打开门。”曾在这里 工作过的李姓男子说。 为什么要锁门？企业的官方说法是防止工人在工 作期间随意走动，影响生产秩序。而在福阳医院 外寻找失踪亲属的刘先生则直言：“厂里百分之 七十是女员工，锁门是为了防止女员工老上厕所， 耽误生产。”
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火灾之殇
滴血的场景及数字 宝源丰事故前的辉煌及管理 为什么伤亡如此惨重 事故教训初探 结束语
近13年来国内火灾遇难人数最多的 事故
3日6时06分，位于吉林省德惠市米沙子镇 的宝源丰禽业有限公司发生火灾，当班人 员被困。 据国家安监局消息，事故当天刷卡上班的 395名工人中，确认死亡120人，生还275人， 其中有70余人受伤。
滴血的场景及数字 宝源丰事故前的辉煌及管理 为什么伤亡如此惨重 事故教训初探 结束语
1.车间如迷宫
根据工人描述绘制的事故示意图
车间如迷宫
宝源丰的厂房是一个东西向的长方形。东侧为1车 间，西侧是2车间。两个车间上有链条相连，1车 间主要负责挂鸡、去头、去爪、开膛、冲水、掏 油（屠宰）；2车间负责分割鸡腿、鸡架、包装 （分割）。 逃生者们说，两个车间格局类似，平时上班，工 人们从2个车间的南门进厂房，更衣室、换靴室、 消毒室由南向北一字排开。中间有办公室、机修 室、配电室组成的隔断，这些隔断将南部隔成迷 宫一样，向南逃生的基本都没出来。
4.可燃板材 厂房变成燃料库
过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满 了过火后的废墟。1.7万平方米的失火车间，全部 是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。 多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没 起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。 同时，由于发生爆炸，火势蔓延迅速。有工 人告诉记者：“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车 间。”