吉林省长春市宝源丰禽业有限公司63特别重大火灾爆炸事故案例解读
6·3宝源丰案例分析
“6·3”宝源丰特别重大火灾事故——案例分析主讲人：XXX2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤。
17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日。
该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。
（数据源自《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》）事故发生经过：6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作，当日在车间现场人数395人。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
灭火救援及现场处置情况：6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。
吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。
在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
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2、间接原因： （1）宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实（七个方面）。 （2）公安消防部门履行消防监督管理职责不力（七个方面）。 （3）建设部门在工程项目建设中监管严重缺失(三个方面)。 （4）安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 (二个方面)。 （5）地方政府安全生产监管职责落实不力(三个方面)。
3、人员伤亡情况及事故性质
石家庄市公安局在爆炸现场周边搜集到17具完整尸体， 2具较完整但无法辨认身份的尸体，2块较大尸块，142块较 碎的尸体残块。通过DNA检验，确定为25人的人体组织。 经确认此次事故共造成25人死亡，4人失踪，46人受伤。其 中，河北克尔化工有限公司19人，俞家岗建筑队2人，枣强 县鑫华玻璃钢厂2人，邯郸海潮物资有限公司运送硫酸车司 机2人。本次事故失踪4人，为克尔公司员工。
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习总书记： 人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为 代价，这必须作为一条不可逾越的红线。
我们不希望任何人 受到伤害
近年来典型事故案例分析的主要内容
一、近期国内发生的影响重特大事故 及处理情况、事故的凸显特点；
二、典型事故剖析； 三、现阶段齐鲁分公司安全管理方面 经验及做法。
注：硝酸胍是生产硝基胍的原料 ，属于第5.1类危险化学品氧化剂， 白色结晶粉末或颗粒，是有机强碱，强氧化性，加热至150℃分解爆炸。
2、事故前的安全生产情况
2011年10月，为提高产量，一车间主任将加热器导热油出口温度由 215℃擅自调整提高至255℃，温度提高后， 10月份和11月份硝酸胍产 量分别为1069吨和1156吨，日最高产量曾达50吨左右（未提高温度前 日产最高为25吨），并超出了装置设计能力达1倍。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故
3.2间接原因
1. 宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2. 公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3. 建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4. 安全监管部门履行安全生产综合监管职责
不到位。 5. 地方政府安全生产监管职责落实不力。
3.3调查组认定安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 主要有以下两个方面:
要切实强化以消防安全 标准化建设为重点的消
防安全工作
事故防范措 施建议
要切实强化使用氨制冷 系统企业的安全监督管
理
要切实强化工程项目建 设的安全质量监管工作 以及对安全生产工作的
领导
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故
1、事故背景
2013年6月3日6时10分许，位于 吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰 禽业有限公司主厂房发生特别重大 火灾爆炸事故，共造成121人死亡、 76人受伤，17234平方米主厂房及 主厂房内生产设备被损毁，直接经 济损失1.82亿元。
2.1.3氨制冷系统情况
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机 房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管 线。设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁；冷库、速度库所在冷却 系统的管道有23处破损点。设备及管线在未进行系统工程设计的情况下， 由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质完成安装施工。安装完成后， 由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员补充设计图纸和设计文件， 大连市化工设计院办公室有关人员未经单位批准，擅自加盖大连市化工 设计院的出图章。
2.2.2 灭火救援情况
6时30分57秒，德惠市公安消防大队接到110指挥中心 报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。组织调动有关 部门和单位参加事故抢险救援和应急处置。在施救过程中， 共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现 场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。事故中， 制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余三台高 压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线 内尚存储液氨30吨。在有关专家的指导下，历经8天昼夜处 置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。当地政府已对残 留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理， 并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水 源造成二次污染。
宝源丰禽业火灾事故报告
宝源丰禽业火灾事故报告一、事故概况宝源丰禽业是一家位于中国东北部的大型禽业企业，主要从事肉鸡养殖和屠宰加工。
该企业占地面积广阔，拥有先进的设备和技术，生产规模庞大，产品畅销国内外。
然而，在不久前的一天，该企业发生了一起严重的火灾事故，造成了严重的财产损失和人员伤亡。
据初步估计，火灾造成了数千万元的直接经济损失，同时还有多名员工因窒息、烧伤等伤亡情况。
二、事故发生过程事故发生的具体过程还需要进一步的调查、分析和证实，但据初步调查得知，火灾发生时禽业企业正处于高峰期，工厂内鸡只密集分布，加工车间内大量的鸡肉和禽蛋等易燃物品存放，为火灾提供了可燃性。
根据目击者的描述，当时禽业企业内部突然传来响亮的爆炸声，然后烟雾迅速蔓延开来，大火迅速蔓延，瞬间将整个厂区笼罩在火光和浓烟之中。
由于火灾发生时间和地点正值工作日加工高峰期，工人、禽类等大量可燃物品集中在一起，火势得到迅速蔓延，并且迅速失控，造成了巨大的灾害。
三、火灾扑救情况火灾发生后，企业员工和相关部门迅速应急，主动避免了更大的灾害和伤亡。
紧急电话联系消防队伍，同时启动应急预案，对火灾现场进行了紧急疏散、扑救和逃生救援。
由于事发地点距离离市中心和消防队较远，扑救难度较大，火势蔓延速度极快，迅速形成火场范围。
在得到消防队迅速赶到后，工作人员和消防队员通力合作，在几个小时的努力下，扑灭了大火。
虽然火势已经得到了控制，但现场仍然笼罩在浓烟和高温之中，消防队员们在浓烟与高温的双重影响下也丝毫不见放松，继续围绕火场进行灭火和清理。
四、人员伤亡情况经初步统计，火灾事故导致了一名员工死亡，多名员工受伤，其中一些人伤势严重。
其中，因为工厂内部通道狭窄，烟雾密布，导致多名员工在疏散过程中被困在了火场中。
幸运的是，大部分员工都能在火灾发生后得到有效疏散和自救，但是有一些员工却因为意外而无法逃生，造成了悲剧。
五、直接经济损失和社会影响火灾造成了大量建筑、设备和原料的损失，初步估计总经济损失达到数千万元。
2013年安全生产事故国内案例
视频\中储粮粮库火灾.mp4
中石油大连石化分公司罐区检修爆炸起火事故
2013年6月2日，中国石油天然气股份有限公司 大连石化分公司在罐区检修过程中发生爆炸起火， 造成4人死亡，直接经济损失约697万元。经调查， 事故直接原因是：作业人员违章在罐顶气焊切割， 切割火花引燃泡沫发生器泄漏的油气，回火至罐内， 引起罐内处于爆炸极限内的混合气体发生爆炸。 间接原因是： 动火作业安全管理混乱，安全员擅自涂改动 火作业票证； 作业人员特种作业证过期失效。
死120人，伤77人
事故企业悬挂多日安全标语， 如今120人殒命火场，讽刺？
原因分析 吉林宝源丰禽业有限公司发生的火灾事故，为何伤亡如此惨重？
1、可燃板材 厂房变成燃料库 3日，火灾事故现场，过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满了过火后的废墟。1.7万平方 米的失火车间，全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。 多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。 吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限公司车间采 用了彩钢板，没有用阻燃材料。 “可燃苯板用在大型车间，一旦起火短时会燃遍几层楼，极易引发重特大火灾。”吉林省社科院研 究员傅大中说。
3、疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏 44岁的夏维刚在厂房外做搬运工作，听说着火了就和工友一起去厂房门口救人，后来因脸部灼伤被 送到长春市中心医院治疗。他在医院对记者说：“厂子很少做安全方面的教育和培训。”他告诉记者， 新来的员工根本不知道逃生路线,所以这次逃出来的多为老员工。 事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧”一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通红一片， 灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。 已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车间方向 跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也顾不上了，好 不容易，最终从车间东面逃了出来……”出来后，她跑到了离公司不远的102国道米沙子收费站附近。她 在等她的伙伴们，但目前一个也没找到。 幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来的，强 （撑着）爬出来的。”
6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.pptx
造成火势迅速 蔓延的
主要原因
2.起火点，衣服等可 燃性物品较多，且与
人员密集车间分割板
材为可燃 性材料 。
3.吊顶内的空间大部 分连通，火势由南
向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致 氨设备和氨管道 发生物理爆炸，
氨气泄漏， 介入燃烧 。
2019-7-1
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1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学 品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗 专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公 司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上 岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训； 未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生 负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处 分。
2019-7-1
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3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安 全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德 惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分 管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司 特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门 开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生 产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任， 给予党内严重警告、撤职处分。
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
2019-7-1
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吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故汇总
事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树 田记大过处分，副总队长刘军降级、党内 严重警告处分；长春市副市长李祥降级、 党内严重警告处分，长春市公安消防支队 党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警 告处分，长春市公安消防支队支队长王喜 春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分， 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市 委常委、副市长王涛降级、党内严重警告 处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤 销党内职务处分。责成吉林省人民政府依 法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工 程项目设计、施工、监理单位的违法违规 行为作出行政处罚。
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂 房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安 全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
事故处理
国务院同意事故调查组提出的工作防范 措施建议，要求吉林省、各相关部门和企 业深刻吸取事故教训，把发展决不能以牺 牲人的生命为代价作为不可逾越的红线， 痛定思痛，举一反三，层层严格落实安全 生产责任制度，认真开展安全生产大检查 ，深入排查治理隐患，切实加强安全生产 工作，全面提高安全生产水平。
事故损失扩大的原因
5、起火部位是逃生的出口，导致厂房内人员 逃生受阻。 6、车间内的工位非常密集，年龄较大的女工 多，又缺乏火灾逃生训练。 7、不少的员工已逃出着火的厂房，因返回救 人或救火而死亡。二车间主任颜君跑出来 后，又进厂房内救人，再未出来。