上海静安区特大火灾事故案例分析
建筑火灾的事故案例及分析报告
建筑火灾的事故案例及分析报告引言:建筑火灾是一种严重的安全事故，不仅给人身安全带来威胁，还造成财产损失和环境破坏。
为了提高对建筑火灾的认识和预防能力，本文将列举几个具有代表性的建筑火灾事故案例，并对其进行分析，以期增加公众对建筑消防安全的关注。
一、2017年上海静安寺塔楼火灾1.事件背景2017年11月,上海市静安区一处历史文化保护单位——静安寺塔楼发生了一起严重火灾事故。
2.原因分析经过调查，擦亮湖发现此次火灾是由于电线老化，导致短路引发的。
此外，在事故发生时消防设施故障也是导致火势扩大的主要原因之一。
3.启示与建议a)定期检查电线设备是否存在老化现象；b)加强消防设备维护和管理工作；c)提高重要文物保护单位的消防意识。
二、2004年美国纽约自由女神像火灾1.事件背景2004年3月,美国纽约一个经典的旅游景点——自由女神像发生了一起严重火灾事故。
初步调查发现，此次火灾是由于建筑物内部设施老化所引起的。
电线短路导致的明火迅速蔓延，并最终导致整个建筑物被毁。
3.启示与建议a)加强对历史建筑和文化遗产的维护工作；b)加强消防设备改造，尽快更新老化设施；c)定期组织应急演练，提高人员紧急撤离能力。
三、2015年韩国全州质量中心火灾1.事件背景2015年12月,韩国全州市一座位于城市中心的质量中心因大火而受损严重。
2.原因分析经过初步调查，此次火灾是由劣质电池着火引起的。
劣质电池放置在仓库内时发生短路，导致整个建筑物被大规模烧毁。
3.启示与建议a)加强产品安全监管，禁止销售劣质电池等易燃材料；b)加强仓库管理，定期清理和检查潜在火灾隐患；c)鼓励企业采取火灾防护措施，并对员工进行消防培训。
四、1991年中国哈尔滨冰雪大世界火灾1.事件背景1991年,中国哈尔滨冰雪大世界的圣诞树发生了一起特大火灾。
经过调查，发现此次火灾是由于圣诞树上使用的灯泡起火引起的。
由于设备老化以及管理不善，火势迅速蔓延并导致整个场馆被毁。
安全经验分享--上海11.15特大火灾事故
安全经验分享
•三、事故调查处理
改 造 工 程 被 层 层 转 包 示 意 图
无资质的焊工
分包方 上海佳艺建筑 装饰工程公司
安全经验分享 四、汲取事故教训
•
3、高层逃生知识培训，让居民了解逃生方法 （4）不可盲目跳楼 可用房间内的床单、窗帘等织物连成绳索滑向楼下。 （5）学会使用求救信号 除了拨打手机之外，也可从阳台或临街的窗户向外发出 呼救信号，帮助营救人员找到确切目标。 （6）火灾来临时应保持镇静，明辨方向 不入险地，不贪财物身处险境，应尽快撤离。
安全经验分享 四、汲取事故教训
• 1、加强应急演练，切实提高应急
处置能力 火灾发生的11月15日前一 周，上海市刚刚举行了一场多兵 种全方位的高层建筑应急灭火演 习。然而，就在7天之后，当静安 区公寓大火已致58人遇难——这 一天，也是上海世界博览会闭幕 后的第15天。
安全经验分享 四、汲取事故教训
•
2、做好高层建筑消防设施配备 巨资采购的高层灭火装备、“演练纯熟”的大火救援方案， 却并未能逆转“11·15”特大火灾事故的命运，一场大火所暴 露出的城市应急指挥能力、消防基础设施配备均无法回避。这 恐怕也不只是上海一个特大型城市，将要面对的问题。 燃烧了1小时15分钟只有一支高压水枪开始把水柱射向燃烧的 公寓楼，又过去了1个小时，才有三支水枪射向高层，但这时已 经无法阻止火势的蔓延。
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结 束
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•三、事故调查处理
11月17日，国务院事故调查组全体会议在上海召开。组组 长由国家安监总局局长骆琳担任，国家安监总局副局长梁嘉 琨，监察部副部长郝明金，公安部副部长刘金国，住房和城 乡建设部副部长郭允冲，全国总工会副主席、书记处书记张 鸣起，上海市副市长沈骏担任事故调查组副组长。
上海静安区11·15特大火灾事故警示
预防措施
8 第八篇
高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 政府主管部门加强监督管理的职能 监理单位切实落实履行监理职责
增强人们的警戒意识，自我逃 生方法。
规范施工许可证的发放流程，加强 监督和对违规行为的处罚。
对工程单位提出审查建议，严格施 工阶段的日常管理。
施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实
事故处罚
6 第六篇
根据国务院批复的意见，依照有关规定，
对54名事故责任人作出严肃处理，其中26
名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分。
同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务 院作出深刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。
上海亮迪化工科技有限公司出借资质
给个体人员张利分包外墙保温工程，上海 迪姆物业管理有限公司（简称迪姆公司） 出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙 分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合 伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程 后，又进行了内部分工。
基本情况
2 第二篇
2010 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加 固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、 71 人受伤，建筑物过火面积 12000平方米。
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事故处罚
6 第六篇
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法院依法分别对26名被告人作出一审判决。
监理卫平儒犯重大责任事故罪被判有期徒刑 2年
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杨为民犯行贿罪被判有期徒刑5年
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张利犯行贿罪被判有期徒刑2年
上海静安区1115特大火灾事故案例分析
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特
别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特 别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。国务院事故调 查组全体成员、专家组成员，国家有关部门和上海市有关方 面及单位负责人出席会议。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
现场操作人员受处理情况
• 20.马东启，教师公寓节能改造项目工地电 焊班组负责人，因涉嫌重大责任事故罪被 依法批准逮捕。 • 21.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现 场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依 法批准逮捕。 • 22.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现 场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批 准逮捕。
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
行贿人员受处理情况
• 23.杨为民，自然人，承揽铝门窗施工业务， 因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 24.张利，自然人，承揽外墙保温材料的供 应和施工，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 25.姜建东，上海烽权建筑装饰工程有限公 司法定代表人，承揽大楼的内粉刷装修业 务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 26.冯伟，上海市金山区添益建材经营部经 理，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
静安区养老院火灾事故调查报告
静安区养老院火灾事故调查报告一、事件概况2023年5月10日晚上11时40分，静安区一家养老院发生了一起严重的火灾事故。
事故发生时，养老院内有100名老人正在居住，其中有10名老人因为行动不便无法进行自救，最终不幸遇难。
另外，还有20名老人因为烟雾吸入过多，严重受伤。
火灾事故引起了社会各界的广泛关注和热议，也引发了政府及相关部门对养老院的安全管理情况进行了深入调查。
二、精准伤亡统计经过调查统计，此次火灾事故共造成了10名老人死亡，20名老人重伤，70名老人轻伤。
事件发生当天，紧急救援人员迅速赶到火灾现场，将被困老人全部救出，并送医院救治。
在此次事故中，养老院工作人员和相关救援人员的积极救援行动得到了社会的高度赞扬和肯定。
三、火灾原因调查（一）火灾发生原因经过现场勘查和相关视频监控回放，初步判断此次火灾是由养老院内的一台老化电气设备引起的。
据了解，这台设备长期使用，且未定期进行维护和检修，电线老化破损，电路混乱，极易引发火灾。
同时，养老院内的防火设施不完善，疏散通道设置不合理，导致火灾发生后老人逃生受阻，加剧了伤亡的严重程度。
（二）火灾扩散原因火灾事故中，因为养老院内老人多为行动不便的长者，加之火势蔓延迅速，造成了伤亡情况的严重恶化。
而且，由于部分老人行动不便，未能及时逃离火场。
四、养老院安全管理存在的问题（一）设备老化和维护不及时此次火灾事故中，设备老化和未及时维护的问题是导致火灾发生的主要原因之一。
养老院应当做好设备维护和定期检测，在设备老化达到一定程度时，及时更新或更换设备，确保设备正常使用。
（二）防火设施不完善养老院内的防火设施设置不合理，疏散通道不畅通，消防器材配置不足。
当火灾发生时，老人们无法及时逃生，造成了伤亡情况的严重恶化。
养老院应当加强对防火设施的检查和维护，确保老人在火灾发生时及时疏散。
五、解决措施和建议（一）设备维护和定期检测为了避免设备老化导致的火灾事故，养老院应当增加设备的维护保养频率，每月对设备进行定期检测和维修，确保设备的正常运行。
上海“11.15”特大火灾事故案例分析
上海佳艺建筑装饰工程公司安全员 上海静安区建设总公司原总经理 上海静安区建设总公司副总经理 上海静安区建设总公司副总经理
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑3年6个月 有期徒刑5年 有期徒刑4年6个月 有期徒刑4年6个月
上海静安区建设总公司安全设备科科 员
上海静安区建设总公司原质量科长助 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海迪姆物业管理公司原法定代表人 电焊工 电焊工助理
有期徒刑13年6个 月
上海金山区添益建材经营部负责人
上海佳艺建筑装饰工程公司总经理 上海佳艺建筑装饰工程公司原副经 理 上海佳艺建筑装饰工程公司原项目 经理
受贿罪
重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪
有期徒刑11年
有期徒刑16年 有期徒刑15年6个 月 有期徒刑5年
陶 忱 董 放 瞿幼棣 周 峥 曹 磊 范玮民
32 4. 因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失65200元，占总损 失72%。
2011年国内事故摘录
1、 2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份 有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。 2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰 海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。 3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼 吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受 伤，其中3人伤势严重。 4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火 灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即 调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭 火战斗。 5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产 偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3 女）。
火灾(20101115上海静安区胶州路728号高层商住楼火灾分析)
20101115上海静安区胶州路728号高层商住楼火灾分析一、基本情况1、起火建筑：位于静安区胶州路，编号728，为钢筋混凝土结构，28层，高85米，建筑面积18472平方米，1997年12月竣工，1998年3月入住。
1层为商业办公，2-28层为住宅，其中有5家单位、156户居民，实际居住440多人，火灾时人数未知。
2、消防处警情况：14时15分，上海市应急联动中心接到火灾报警，16分，上海市消防局接警出动，调集了45个中队的各种消防车辆122辆，其中包括云梯车、举高车17辆，消防官兵1300多人。
根据火场情况，消防部门采取灭火与救人同时进行、内攻与外攻同时实施等措施，200余名队员强行进入挨家挨户搜救，救出居民100余人。
利用云梯车、举高车、比邻建筑楼顶等架设移动水泡，在扑救起火大楼的同时，还扑灭了东侧比邻建筑的火情，火势于15时22分得到控制，18时30分被扑灭。
3、死伤及损失情况：至16日9时30分，统计死亡53人，伤70余人，17人伤势严重，经济损失未知。
（最终死亡58人）4、原因及查处：原因是有人在10楼现场违规实施电焊施工，点燃了尼龙网、竹片板等可燃物。
截至16日18时，公安机关已对8名涉案犯罪嫌疑人依法实施刑事拘留，这些人涉嫌重大事故责任罪。
公安机关在最先起火的部位提取了电焊枪、电机设备等物证，嫌疑人也作了口供，目前证人、证言、物证全部到位，形成了完整的证据链。
火灾发生时，该建筑正在实施节能综合改造项目（3000万元），总包方为静安区建设总公司，分包方为上海佳艺装饰公司。
二、本次火灾应急处置情况1、消防。
市应急联动中心接报后，迅速调集25个消防中队的61辆消防车前往扑救。
(1)内攻救人。
20多个消防中队的上百名消防队员分批进入失火大楼，对每个楼层、每间房间进行查找，失火大楼的两部电梯已经停运，消防人员徒步从两个消防楼梯向上走，搜寻每个房间，进行破拆，按分工对楼层负责。
2、领导。
市委书记俞正声、市委副书记、市长韩正、副市长沈骏，市长助理、市公安局长张学兵等领导迅速赶赴现场指挥灭火救援行动。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
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总包单位处理的人员
• 5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、 总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、 安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重 大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
上海静安区11.15特大火灾事故
• 2010年11月15日，上海静安区一栋公寓起 火，事故造成58人死亡，71人受伤。现已 查明，上海“11.15”特别重大火灾事故，是 一起责任事故。事故直接原因是由无证电 焊工违章操作引起的， 11月27日，上海市 人民检察院第二分院对上海“11·15”特别重 大火灾事故中，涉嫌重大责任事故罪的13 名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。
一、事故基本情况
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小 区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位 为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区 建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位 为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面 搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公 司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司 又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、 外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上 海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温 工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资 质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦 和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行 了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建， 同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭 建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
上海静安区11.15特大火灾事故
国务院成立“11.15”特别重大火灾事故调查组
• 事故调查组组长由国家安全监管总局局长骆琳担任，国家 安全监管总局副局长梁嘉琨，监察部副部长郝明金，公安 部副部长刘金国，住房和城乡建设部副部长郭允冲，全国 总工会副主席、书记处书记张鸣起，上海市副市长沈骏担 任事故调查组副组长。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施 工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊 作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防 护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。 • 间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互 串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组 织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上 海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。 五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六 是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。 • 定性：这是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重 大责任事故。
监督单位处理的人员
• 1.高伟忠，上海市静安区建设和交通委员会(以下 简称静安区建交委)主任、党工委副书记，因涉嫌 滥用职权罪被依法批准逮捕。 • 2.姚亚明，中共党员，上海市静安区建交委副主 任，因涉嫌玩忽职守罪被依法批准逮捕。 • 3.周建民，中共党员，上海市静安区建交委综合 管理科科长，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。 • 4.张权，中共党员，上海市静安区建交委建筑建 材业市场管理办公室副主任，因涉嫌受贿罪被依 法批准逮捕。
无操作 资质的 电焊工
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
国务院安委会办公室关于 上海市静安区胶州路公寓大楼 “11.15” 特别重大火灾事故调查处理结 果的通报
二O一一年六月二十日 发布
• 2010年11月15日，上海市静安区胶州路 728号公寓大楼发生一起因企业违规造成的 特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接 经济损失1.58亿元。调查认定，这起事故是 一起因企业违规造成的责任事故。
11月17日，国 务院上海市静 安区胶州路公 寓大楼“11.15” 特别重大火灾 事故调查组全 体会议在上海 召开。
• 会议指出，经初步调查分析，该公寓在装修作业中，施工 脚手架搭建时，两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防 护尼龙网和其它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式 大火，造成大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规 行为导致的特别重大责任事故。 • 事故暴露的违法违规问题主要有：一是电焊工无特种作业 人员资格证上岗作业，严重违反操作规程，且引发大火后 逃离事故现场。二是装修工程违法层层多次分包，导致安 全责任不落实。三是施工作业现场管理混乱，安全措施不 落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工行为。四是 事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料，导致大火迅速 蔓延，人员伤亡和财产损失扩大。五是有关部门安全监管 不力，对停产后复工Байду номын сангаас建设项目安全管理不到位。