胆总管多发结石后残余结石的处置
经T管窦道胆道镜下钬激光治疗肝胆管残余结石1例报道
经T管窦道胆道镜下钬激光治疗肝胆管残余结石1例报道肝内胆管结石的治疗目前仍是临床上很棘手的难题之一，特别是肝内胆管多发结石，尤其位于3级胆管以上的结石更难处理，通常术中很难一次取净。
有的病人术后很短时间内再发结石，或细小胆管内的结石向下移动，造成胆管梗阻，引起临床症状，给病人精神和肉体上造成极大的痛苦，也增加了不必要的经济负担。
近日，我院开展了一例经T管窦道胆道镜联合钬激光治疗肝胆管残余结石，取得了良好的临床效果，值得临床推荐应用。
1临床资料：患者，女性，55岁。
一年前在某省级医院行胆囊切除、胆道探查取石T管引流术，术后一年再次发生胆总管结石。
出现发热、黄染，再次手术行胆道探查取石T管引流术。
术中应用胆道镜取石，取净左右肝管内结石。
术后4周做胆道造影和超声检查，发现左右肝胆管仍有残余结石。
2治疗方法：拔出T管后，在窦道口周围行局部麻醉，用胆道镜探查发现2到3级胆管仍有结石，结石嵌顿、套石网无法伸入胆管撑开取石，便将钬激光光纤从胆道镜工作孔放入，超出胆道镜末端1cm，抵达结石中心部位后发射激光，将结石击碎后用水冲出。
如此反复操作，取出3级胆管内结石。
术后重新置T管引流。
3效果：术后3周行胆道造影和超声检查未发现阳性结石，拔出T管，病人临床治愈。
4讨论：4.1据报道肝内胆管结石术后残石率10.9%［１］：尽管术中胆道造影和术中胆道镜应用这比例有所下降，但胆道残石仍是胆道外科的难题之一，胆道残石传统的方法是手术治疗，胆道镜技术开辟了胆道残石的新途径。
然而，大于1.0cm以及嵌顿结石胆道镜取石难以成功，胆道镜应用受到限制，多需先行碎石。
目前临床上的碎石技术包括超声、液电、等离子及机械碎石的应用均有局限性［2］、胆道镜下钬激光碎石为胆道结石的治疗提供了新的选择，更适合于基层医院开展。
4.2钬激光的原理：钬激光波长2.1um、脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。
多发性胆结石怎么治疗最好
多发性胆结石怎么治疗最好
多发性胆结石顾名思义就是胆结石的个数比较多，治疗
这种疾病的方法还是有的，目前治疗胆结石的方法也比较多，那么，你知道患上多发性胆结石怎么治疗最好吗？
多发性胆结石顾名思义就是胆结石的个数比较多,治疗
这种疾病的方法还是有的,目前治疗胆结石的方法也比较
多,那么,你知道患上多发性胆结石怎么治疗最好吗?
1、手术治疗
手术治疗是治疗胆结石的重要措施,根据不同病情选用
不同的手术疗法。
但手术治疗不一定可以达到治愈的作用,
一次手术或有时多次手术仍不能达到治愈的目的。
一些老年患者,由于体质差,手术风险大,一般不推荐手术治疗。
2、体外碎石法
液电式碎石机的原理是利用液电式高位放电产生的巨大的能量,经过连续多次放电冲击,将结石粉碎,然后排出体外。
用进行碎石治疗,即使较大的结石碎成小结石,也存在着排不净或再发的难题,另外振波碎石对肝组织还有损伤。
3、药物治疗
分为了西医与中医,不过西医对患者身体的副作用是比较大的,并且没有做到标本兼治,所以说最好是采取中医的治疗方法,在治疗的同时要注意自己的生活要有规律性,注意做到劳逸结合,适当的参加下运动,提高自身的免疫力等。
中药可以改善人体的内在环境,排除血液中能够产生结石的有毒物质,能够去除其产生结石的物质基础,能够使得较大的结石融化,变成比较小的结石排出体外。
按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要
的预防措施。
每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋,可以使胆囊定时收缩,排空,减少胆汁在胆囊中的停留时间。
多发性胆结石的治疗方法有很多,采取哪种治疗方法主要是根据患者的病情来决定,做到针对性的治疗,使疾病得到彻底的治愈。
胆结石的排石方法
胆结石的排石方法胆结石是一种常见的肝胆疾病。
那么你中的日常生活中，胆结石怎么用药治疗排石方法呢?今天，店铺为你带来了胆结石的排石方法。
胆结石的排石方法是什么1.中医中药：祖国医药学对胆石的治疗具有一定的效果，特别是年老、体弱不能耐受手术的病人，可采用中医中药治疗。
常用的药物有：排石汤，由大黄等多种中药煎制而成，需由医生指导下服用。
消炎利胆片，为中成药，每次3—6片，每日3次。
金石散胶囊，为大连医科大学研制的中药，对胆结石效果较好，每日3次，每次3粒，需服半年以上。
2.西药：溶石及排石的西药较多。
如鹅去氧胆酸、熊去氧服酸。
另外还有进口药物，如保胆健素具有一定的治疗效果，每日3次，每次0.1克。
兼有消炎、利胆作用。
3.灌注溶石：即通过手术在胆道内留置引流管，手术后经此管注入溶石药物。
常用的有甲基叔丁醚、金石散等，应在医院内进行。
小偏方治疗胆结石每次用2至3个新鲜苹果榨新鲜果汁一杯，或超市购买100%的苹果汁一杯，按照早晨、中午、傍晚和睡前分四次餐前饮用，每次果汁量约250ml。
连续这样饮用5天。
到第六天从下午1点至第七天早上开始禁食，并停止饮用苹果汁，仅按照日常习惯饮水。
用两汤匙泻盐(硫酸镁)溶于500ml温开水中，在第六天下午6点和8点分两次饮用。
晚上10点，再用1至2个柠檬压汁，与120ml橄榄油调和后饮用。
对于体内有胆结石的患者，第七天早上如厕时就会看到浮在水面上的绿色油状圆形物即是结石。
而对于没有胆结石的人，该偏方也能达到排除体内毒素，预防结石的功效。
温馨提示：一定严格控制泻盐的用量，以免造成身体其他损伤，可用麻油或沙拉油替换橄榄油。
结石排出后，不要马上吃太饱，以免伤胃。
对于检查后明确体内胆结石较大的患者还应前往医院诊治;而肾结石或膀胱结石，使用此法不会有效。
中医强调“治未病”，也就是在预防疾病的成因。
胆结石患者的饮食宜忌1、少吃高脂肪、高油、高糖的食物，这些食物易造成胆汁加速分泌、淤积，形成结石。
腹腔镜下胆总管探查治疗胆总管残余结石和复发结石的经验总结
胆囊结石 与胆总管结石术后残余胆总管结石是
胆 道外科 的棘 手 问题 ， 因在 于再 手术 率高 ，大 多数 原
需 再 次 行 开 腹胆 总管 探 查 术 （ Ｃ Ｅ） 治 疗 。 随 Ｏ ＢＤ 着 微创 技 术 的发展 ，内镜逆 行 胰胆 管造 影 Ｏ ｄ 括 约 ｄｉ
总管残余结石的患者 ５ 例，其中男 ２ 例 ， ３ 例 ， ９ ４ 女 ５
一
１ ． 治疗结 果 ：Ｌ Ｂ Ｅ成功 ５ 例 （ ９８ ） 败 ．１ ３ ＣＤ ３ ８ ． ；失 ％ ６ 。６ 中 ， 例 因腹腔 内黏 连致 密 ，无 法清 晰显露 例 例 ３
３５ ２ —
第２ ４卷
肝 胆 胰 外 科 杂 志
第 ４期
胆 总 管 ；１例 为 胆 总 管 内 充满 型结 石 ；２例 因有 肝
和复发 结 石 的经 验 总结
吴 国 良，沈根 海 ，高泉根
（ 江苏 省吴 江市第 一人 民医 院 普外 科 ，江苏 苏 州 ２５ ０ １ ２ ０）
ｆ 摘要１ 目的
探 讨腹腔镜下胆 总管探查 治疗胆 总管残余结石和复发结石 的手 术方式和 经验 。方法 回顾
性 分析 我院 ２０ 年 ２ ０５ 月至 ２ １ 年 １ 月间 ５ 例经腹腔镜行胆总管探查 治疗胆总 管残余结石和复发结石的临 ０１ ０ ９ 床 资料 。结 果 ５ ９例 患者 中成功 ５ 例 （ ９ ８ ） ３ ８ －％ ；失败 ６例 ，均 中转开腹 手术 。近期 并发 症 中胆 瘘 ４ 例 ， Ｔ管后胆 汁性腹膜 炎 １ ，均经非手术治疗痊愈 ，无术后 出血 ；胆石 残留 ２ （ 拔 例 例 结石清除率 ９ ． ， ６２ ％） 术后 ２个 月经 Ｔ管胆 道镜 取石治愈 。结论 腹腔镜胆 总管切 开取石 治疗胆总管残余结石和复发结石 ，创
肝内胆管残余和再发结石防治措施的探索和演变
面 ， 总 管 肠 吻 合 术 并 不 比 Ｔ管 引 流 术 优 越 。 而 且 胆 有 的术 后 病 人 与 自身 术 前 情 况 相 比 ， 性 胆 管 炎 发 急
作 更频 ， 度更重 。 程
２ 肝 部 分 切 除 术 ．
的几 率 高 于 其 它 各 种 手 术 （ ２ 。 因 此 ， 于 局 表 ） 对
＊： 术 后 无 胆 管 炎 的 症 状 复 发 指
以上 资 料 表 明 ， 降 低 术 后 胆 管 炎 的 复 发 率 方 在
胆 管 结 石 。 重 庆 西 南 医 院 总 结 该 院 １８ ９ ３—１９ ９ ４年 共 ７ ９例 的 大 系 列 肝 内胆 管 结 石 的外 科 治 疗 结 果 表 ４ 明 ， 部 分 切 除术 的 效 果 为 “ ” 无 胆 管 炎 复 发 者 ） 肝 优 （
． 科 天 地 ・ 夕卜
肝 内胆 管 残 余 和 再 发 结 石 防 治 措 施 的 探 索 和 演 变
周 孝 思 １ 胆 总 管肠 吻 合 术 ． ２ ０世 纪 ５ Ｏ年 代 ， 黄 志 强 、 瑞 图 等 前 辈 指 引 在 冉 下 ， 们开 始 认 识 肝 内胆 管 结 石 。最 初 ， 用 胆 总 管 我 采 总 管肠 吻 合术 （ 包括 胆 总 管 十二 指 肠 吻 合 术 与 胆 总 管 空肠 吻合 术 ） 。企 图 以此 为 降入 胆 总 管 的肝 内结 石 建
图 ２ 肝 胆 管 结 石 和 狭 窄 共 同构 成 的 球 状 活 瓣 示 意 图
从 表 ３可 见 ， 肝 部 分 切 除 术 来 清 除 病 灶 的 适 用
应证 有 限 。①结 石 分 布 于 左 右 两 肝 者 ， 肝 内 胆 管 在
结 石病 人 总 数 中 占 ４ ％ 左 右 （ ０ ／４ ５ ３ １７ ９＝０ ４和 ２ ４ ． ５／
腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残余结石的诊断和治疗
３ 讨 论
以来， 技术日臻成熟， 且有费用小、 痛苦少、 恢复快的特点， 在 基层医院开展亦较为普遍。随着病例的增加， 并发症相应增 多。 本文着重讨论 Ｌ Ｃ术后胆囊管残余结石的诊断和治疗。
１ 临床资料
３１ ． 腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残余结石的原因 多为急性炎症， 均在急性发作期， 胆囊三角分离困难， 又
１ １ ７（ ０）： ５５ ９ ．
显著的特征性损伤后改变（ 细胞膜皱缩呈干瘪枯树枝状或肿
胀如菌状）导致内皮细胞功能失代偿， ， 是角膜爆炸伤后病变 重 预后差的组织病理学改变ｎ 。 ］ 所以在治疗 中， 应分次取出 角膜结膜异物， 尽量减少不必要的损伤， 并早期使用皮质类 固醇眼药水及贝复舒眼药水以减轻水肿、 促进修复。本组病
例中角结膜异物伤发生率为 ７．８ ， ３Ｏ 角膜挫伤发生率 ４． ６ １ ， ５ 治疗后角膜斑翳及异物存留发生率仅 ３．５ 。 ２Ｏ
另外， 药物治疗也很重要。尤其是早期大剂量应用皮质 类固醇和血管扩张药， 可以有效保护受损的视网膜和视神
性混浊、 大量的新生血管应考虑到是否存在角膜内皮细胞损
管变异及明显增粗， 多在术中发现， 术前 Ｂ超很难作出明确 诊断。 肝外胆管均未发现结石 ， 其中２ 例为胆囊单发结石， 结 石大小分别为０ ６ ｍ和 １２ ｍ， 例为胆囊多发结石， ． ｃ ．ｃ ４ 直径
约为 ０５ ． ．～０８ ｍ大小， ｃ 均为充满型。 例于术后 １ ３ 周内出现 腹痛， 例于术后 ３ ２ 个月出现腹痛， 例于术后半年出现腹痛 １
第１ Ｌ 次 Ｃ手术时， Ｃｏ 三角处粘连严重， ３例 ｌ ｔ 解剖困
难， 分别靠近胆囊颈部切除胆囊或行胆囊次全切除术， ２例
胆道术后残留结石的原因及防治
残留结石仍然是一个令 人担心的术后并 发症, 虽 然术中胆道 造 影和纤维胆道镜的应用 使残留结石发生 率明显下降, 但仍有 残 留结石不断发生 。 首次手术的疏忽、取石不认真是 结石残留 的主要原因之一 。 特别 是对 于缺 乏经 验或 技术 不够 熟练 的年 轻 医生, 在胆道 手术时 常满足于 切除胆 囊, 取出胆 总管 第二段 结 石即结束手术, 留下了胆总管下 端或肝内胆 管的结石。 在探 查 胆总管下 端是否 通畅时, 有时 将壶腹 部嵌 顿的结 石顶起, 隔 十 二指肠壁 触摸到 探子, 就误认 为探子 进入 了十二 指肠, 使结 石 残留; 有时探 子从结石 旁通过 并进入 十二指 肠, 而遗留 了胆 总 管下端隐 匿的小 结石; 也有时 因胆石 长期压 迫胆 管, 致 使胆 管 形成 类似憩 室样改变, 而 结石就寄 存于 “憩室 ” 内, 探 查时满 足 于胆道通畅的表面现象。本组 52 例胆总管残留结石中 28 例位 于壶腹部占 54%, 其中 23 例由基层医院 转来, 均为首 次手术疏 忽 。肝内 胆管结石 的残留 肝内胆管 结石的 主要成 份是胆色 素 泥沙样结 石, 要取净 泥沙样结 石有一 定困 难, 特 别是 伴随有 肝 3 陕西省富平县医院外科
随防结果
25 例良好, 4 例有不同症状 (2 例再次手术) 3 例均以胆管炎再次手术,1 例死于败血症 4 例良 好, 1 例术后半年死于胆管炎
良好 良好 良好 良好 良好
讨 论
1 残留结 石发生 的原因 尽 管外科 技术不 断改 善, 胆道
胆管的炎 性狭窄时, 常 无法取净, 是肝内结石 残留的主要 原因。 术前和术 中没有进行必要的胆道 造影检查, 忽视了肝 内结石的 存在, 也是造 成肝内结石 残留的原因 之一。急诊胆道手 术是残 留结石发生率增高的另一原因。对于急性胆囊炎、 急性胆管炎, 特别 是急性 阻塞性化 脓性胆 管炎患 者, 由于病 情危 重, 手 术中 不允许 全面细致的胆道探查, 致使结 石残留。 本组因 急诊手术 而发生残留结石共 10 例 。
胆结石排石的方法
胆结石排石的方法
胆结石排石的方法有以下几种：
1. 服用药物：医生可根据患者的具体情况开具一些药物，例如利用石灰剂使结石溶解，或者使用利胆药物促进胆囊收缩并排出结石。
2. 激光碎石：这是一种非侵入性治疗方法，通过内窥镜将激光直接照射到结石上，将其碎成小块，然后排出体外。
3. 冲击波碎石：也称为体外冲击波碎石，是一种利用冲击波的高能量直接对结石进行碎石处理。
这一方法一般适用于较大的结石，并且需要一定程度的麻醉。
4. 胆道镜下取石术：这是一种微创手术，通过在腹部或脐部插入胆道镜，然后通过镜子传输器械进行结石的取出。
需要注意的是，选择哪种治疗方法取决于患者的具体情况，如结石大小、数量、位置等。
因此，在选择治疗方法之前，最好咨询专业医生的意见。
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胆总管多发结石后残余结石的处置
目的分析研究胆道手术以后胆总管残余结石的处置措施。
方法抽取近年来在我院进行胆道手术以后出现胆总管残余结石的患者40例，其中包括有T管窦道纤维胆道镜取出结石以及采取EST（乳头括约肌切开取出结石），它们依次为23例、17例，取石手术失败和没有取石条件的患者全部再一次开腹治疗。
结果乳头括约肌切开取出结石出现感染（胆道逆行）、急性胰腺炎，它们依次为1例、1例，没有经过临床手术治疗治愈。
开腹手术取出结石患者手术以后出现感染的3例，没有1例患者出现并发症，所有患者均治愈出院。
结论胆道手术以后胆总管残余结石大部分可以采取内镜取出结石方法，少数患者仍然需要采取开腹手术治疗。
标签：处置；结石；胆总管
现如今，随着社会经济不断发展，医疗水平不断提高，其中胆道临床手术可以取得显著的临床治疗效果，并被众多医院广泛应用，可是在胆道手术以后出现胆道残余结石，并且临床治疗相对困难，以及并发症较多，因此，应该应该引起相关临床医生的高度重视，以及采取合理有效的处理措施。
本文笔者抽取近年来在我院进行胆道手术以后出现胆总管残余结石的患者40例，现将具体情况报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料抽取2010年1月～2013年8月在我院进行胆道手术以后出现胆总管残余结石的患者40例，年龄为36～65岁，平均年龄为51.6岁。
其中手术包括急诊和择期，它们依次为33例、7例。
第一次手术方式包括有单纯胆囊切除、胆囊切除、胆囊切口取石以及T管引流手术，它们依次为15例、25例。
前者在手术以后3d～6个月出现腹部疼痛、黄疸等相关症状然而再一次进行检查发生者6例。
手术以后T管引流液体量每天在500ml以上的有17例，将T管夹闭以后发生腹部疼痛以及腹胀的有8例。
通过造影术看见残余结石33例，当中1例在手术以后21d的时候T管脱落。
手术以后造影出现漏诊，等到将T管拔除以后再一次发生腹部疼痛，再一次采取B超检查看见胆总管结石4例。
1.2方法采取纤维胆道镜经过T管窦道取出结石有23例，当中有1例手术失败，通过EST有17例，当中有2例手术失败。
内镜取出结石失败的2例和没有内镜取出结石条件的有3例，全部采取再一次开腹手术治疗。
在内镜取出结石失败的患者当中有1例是由于窦道弯曲过度，造成取出结石失败进而再一次进行手术，还有1例由于在手术的时候患者不合作，停止取出结石手术然而转为开腹手术。
再一次手术方法包括有胆总管切开取出结石以及T管引流手术8例，取出结石以后采取胆管-空肠手术3例。
3例取出结石以后采取十二指肠吻合手术。
2 结果
临床手术以后，没有1例患者出现不良反应，乳头括约肌切开取出结石出现感染（胆道逆行）、急性胰腺炎，它们依次为1例、1例，没有经过临床手术治疗治愈。
开腹手术取出结石患者手术以后出现感染的3例，所有患者均痊愈出院。
3 讨论
根据相关临床报道表明[1]，胆囊结石大约有十分之一会伴有胆总管结石，同时大约有十分之二的胆总管结石没有腹部疼痛、黄疸以及发热等明显临床症状，然而在加上一些其他原因，进而没有在采取CT以及MRI等临床检查来深入进行检查，进而造成部分患者在临床手术的时候，只是采取单纯胆囊切除手术，没有胆总管进行全面探查，进而造成胆总管有残余结石。
除此之外，在急性手术的时候，为了能够挽救患者生命，没有对胆道进行全面探查，只是实施常规手术，进而使胆总管有残余结石，以及手术取出结石的时候胆道出现大量出血，造成没有完全取出结石。
膽道手术以后几天或者数个月会再一次发生类似手术之前胆囊绞痛的临床症状，同时伴有黄疸以及发热等相关临床症状，同时采取T管患者手术以后其引流液体量增加。
或者将T管夹闭以后发生腹部疼痛以及腹胀等，这些因素都要考虑到也许是胆总管有结石残留，然而T管造影术是手术以后对残余结石进行临床诊断的最佳方法。
除此之外，对以上检查结果出现疑问的患者可以采取纤维胆道镜进行检查，是对残留结石进行临床诊断的最佳方法。
对胆总管残留结石采取T管窦道纤维胆道镜治疗是目前最为有效的方法之一，对T管患者而言是最佳的取出结石方法，创伤极小，通常不需要采取麻醉。
对于结石没有一次性完全取出，可以进行多次取出结石。
根据相关临床报道表明，对胆道手术以后残留结石采取这种方法治疗，其取出结石干净几率为97.3%，有效率为99.6%。
没有T管患者，采取乳头括约肌切开取出结石是最佳方法。
属于微创手术的一种，已经被众多医院广泛应用，并取得显著的临床治疗效果。
通常乳头括约肌切开取出结石适用在<15mg的结石[2]。
胆道再一次开腹手术非常复杂，由于上次临床手术造成局部粘连，解剖结构不清，极易出现多种并发症，所以，相关临床医生应该对再一次开腹手术适应症完全掌握，其有手术以后胆绞痛、胆管炎等，同时患者不愿采取T管或者取出结石失败，以及患者不愿采取内镜取出结石。
其临床手术方法大部分采取胆总管切开取出结石以及T管引流手术[3]。
现如今，因为对胆胰壶腹括约肌保留给予高度重视，因此，对其采取内镜引流手术非常谨慎。
本文笔者认为尽可能不要采取胆总管十二指肠吻合手术，这是因为临床手术以后会使胆管炎会复发，长时间会造成肝硬化（胆汁性），对患者健康生活质量带来非常严重的影响。
总而言之，对预防胆总管残留结石要从手术之前、当中以及各个环节着手。
临床手术之前尽可能使其发生漏诊的几率降至到最低。
同时临床手术医师要对其手术适应症有一个明确的掌握，并且在手术当中将结石取出的时候一定要耐心以
及仔细，对有条件的医院，应该在手术当中采取胆道造影以及相关临床检查，使胆总管发生残余结石的几率降至到最低，对患者健康生活质量起到至关重要的作用。
参考文献：
[1]胡铭荣，徐德征.胆总管残余结石31例分析[J].中国中西医结合外科杂志，2011，11（6）：482.
[2]曹作军.胆道镜配合中药治疗胆道术后残余结石196例报告[J].中国中西医结合外科杂志，2013，9（5）：375.
[3]刘金钢，余云.胆道术后残余结石及再生结石的内镜治疗[J].中国实用外科杂志，2012，24（2）：97.编辑/哈涛。