降低护理书写缺陷率
护理文件书写质量现状及干预对策研究
有效的提高 了护理环节质量和终末质控质量 。
特殊管道护理表格 的应用 ， 善了 以往护理记 录 中单纯 完 的文字性描述特殊管道护 理等记录 的现象 ， 补了原护理记 弥 录中对特殊管道 护理 记录 的不详 细 、 不及 时。在 工作中 只要 严格按照表格路径实施 观察与记 录， 就能及 时观察到病人 的
发现护理文件书写的漏洞和差错， 使医疗护理质量降低， 甚至
导致患者病情加重及 医疗护理纠纷。笔者针对护理文件 书写 书写形成过程中 ， 旨在达到提高护理人员素质 ， 规范护理文件
作者单位 ： ０２ 石家庄市第 五医院 ０ ０１ ５ 范景芳 ： ， ， 女 本科 主管护师 本课题为河北省科学技术研究与发展指导计划项 目， 项目编号： ２７７ ０ ７１５ ７
［ ］ 周瑞平． ２ 医嘱执行 卡 的设 计及应 用 ［ ］护理 学杂志 ， ０ ，３ Ｊ． ２ ８２ ０
（０）４ ． １ ：０
［ ］ 苏熙红 主编． ３ 重症加 强监 护 学 ［ ． 京 ： 民卫 生 出版 社 ． Ｍ］北 人
１ ９ ３ ５—３ ６． ９ ６：４ ４
任何管道有无问题 及病情 变化 ， 及早 的为 医师提 供数据 【。 ３
ｔ
资料与方法
． 存在的缺陷 ， 探讨实施护理质量干预对策 ， 陷遏 制在 文件 １ １ 一般 资料 使缺
随机选择 ２０ ０ ７年 １ ２月 ～２０ ０ ９年 ６月 ２ ０份护理文件 ， ４
其中归档病 历 １０份 ， ６ 现运 行病 历 ８ ０份 （ 院 时间 ＞３ｄ 。 住 ）
将其随机分为对照组 １０ ２ 份和研究组 １０ 。两组资料比较 ２份
疗、 护理质量 ， 未发生特殊 管道漏换 、 漏气 、 滑脱 、 堵塞等差错 ，
护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施
护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施护理文件书写是医疗护理工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情、治疗过程、观察结果等关键信息，为医生提供决策依据，为患者的治疗和护理提供方向。
然而，在实际工作中，护理文件书写缺陷时有发生，这给医疗护理工作带来了不利影响。
本文将对护理文件书写缺陷的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文件书写缺陷的原因分析1.1 缺乏专业知识和技能护理人员的专业知识和技能是进行护理文件书写的基础，如果缺乏相关知识和技能，那么很容易导致书写内容不准确、不完整、不规范等问题。
1.2 工作负荷过重医疗护理工作常常面临高强度的工作负荷，护士要同时照顾多名患者，面对各种突发事件，时间紧迫，容易导致护理文件书写匆忙，忽略了细节和准确性。
1.3 信息收集不全面要书写一份完整、准确的护理文件，需要收集患者的各种信息，包括患者的个人信息、病史、体征、治疗方案等。
但是，由于种种原因，有时护理人员无法及时获取到全部所需信息，导致护理文件的内容有所欠缺。
1.4 护理人员沟通不畅护理人员不仅要和患者进行有效沟通，还要和其他医护人员、患者亲属等进行信息交流和共享。
如果沟通不畅，信息无法流通，就会导致护理文件内容的缺失和不准确。
1.5 缺乏规范和标准护理文件书写没有明确的规范和标准，导致护理人员对书写要求不清楚，缺乏统一的标准，不利于信息的传递和汇总。
二、护理文件书写缺陷的整改措施2.1 加强专业知识和技能培训医护人员应不断更新自己的专业知识和技能，提高护理文件书写的水平。
可以通过参加专业培训班、学习护理文件书写的规范和标准，掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 合理分配工作负荷医疗机构要根据实际情况，合理分配医护人员的工作负荷，避免过度工作导致护理文件书写匆忙。
可以通过增加医护人员的数量、优化工作流程、减少不必要的重复工作等方式来减轻工作压力。
2.3 建立健全信息管理系统医疗机构应建立健全信息管理系统，确保护理人员能及时获取到所需的患者信息。
护理记录缺陷分析及整改措施
护理记录缺陷分析及整改措施【摘要】目的分析护理记录中存在的缺陷，针对缺陷提出整改措施，从而提高护理记录的书写质量，确保护理安全。
方法抽查2021年1-3月外科护理记录127份，对存在的缺陷进行分析，并提出整改措施，于3月底的科内质控会上全体护士学习后，抽查4-6月的护理记录132份，以比较护理记录书写质量。
结果三个月后护理记录缺陷率明显降低，同比下降率为68%。
结论护理记录是病例的重要组成部分，应高度重视其书写质量，加强护理质量管理。
【关键词】护理记录缺陷措施护理记录是病例的重要组成部分，是具有法律意义的原始文件依据，也是衡量护理质量的依据之一，并作为原始资料随病例保存[1]。
我科为手术科室，手术病人多，且经常收治危重患者，病情重，变化快，因此对护理记录的书写要求更高。
现就我科护理记录中存在的缺陷进行分析，提出改进措施，取得一定效果，报告如下。
1.资料与方法抽查2021年1-3月外科护理记录127份，根据卫生部2003版《病例书写基本规范》及2013版《电子护理文书规范手册》的有关规定，对抽查的护理记录进行质量检查，缺陷汇总、分析，提出整改措施后，再次抽查4-6月的护理记录132份进行质量检查。
2.护理缺陷的主要表现将缺陷分为7类。
（1）与体温单相关。
体温、血压、手术、大小便漏记；体温单中的生命体征绘制与护理记录不一致；为患者灌肠，而体温单中未记录。
（2）与医嘱相关。
特殊医嘱已执行但护理记录中没有记录，如发热患者注射退热药物，没有相关护理记录；医嘱下达时间与护理实施时间不对应。
（3）医护记录相矛盾。
如医生病程中记录患者为“神志模糊”，而护士记录为“神志清楚”；抢救记录医护不符。
（4）护理记录不能体现病情的动态变化，如患者疼痛，护理记录单中只记录了遵医嘱使用止痛药，没有对疼痛是否好转进行记录。
（5）文字陈述不完整，不准确。
如手术完毕返回病房时没有病情记录；左下肢记录成右下肢。
（6）特殊用药如西地兰、硝酸甘油等，没有相应的病情观察描述。
护理文书书写缺陷分析与对策
护 理 文书是 护 理人 员在 护理 活动 过程 中形 成 的文 字 、 符号 、 图表等 资料 的总称 ， 是 病历 的重 要组 成部 分 ＿ 】 １ 。护理 文书 的书写质量直接反 映了护理人员的医学知识 、 业务素质 和＿ Ｔ 作 能力 。随着 社 会 的发展 ， 国家 各项 法 律制 度 的不 断 完善 ， 人 们的 文化 水平 及法律 意识 的普 遍提 高 ， 病 历资料 就 成为 医患双方共 同举 证的材料 １ ２ ］ 。所 以 ， 减少 护理文书书写 缺陷， 提高 书写质 量是一项重要 的工作 。我院坚持将终末 质
・
工 作 探讨 ・
２ ０ １ ３ 年３ 月第 ３ 卷 第６ 期
护理文 书书写缺 陷分析 与对策
钟 淑英
广东药学 院附属第二医院 广州新海 医院科教 科， 广东广州 ５ １ ０ ３ ０ ０ 【 摘 要 】目的 探 讨提 高护理文书 书写质 量 的有 效途径 。 方法 按广东 省卫 生厅编 制 《 ｌ 临床护理 文书规范 》 对 我 院 ２ ０ １ ０年 １ 月～ ２ ０ １ ２年 １ ２月的 院病历进行 终末质控 。 结果 我 院 ２ ０ １ ０～ ２ ０ １ ２ 年各月份 出院病历护理 文书书写 缺陷率逐 月下 降。 结论 提高护 士护理 文书书写能 力 ， 增 强护理人员 的Ｔ作责任 心 ， 提 高护理人 员的业务素 质 ， 加
Ｍｅ ｔ ｈｏｄ ｓ Ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ｓ ｃ ｈ ａ ｒ ｇ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ ｉｌ ｆ ｅ ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ０ ｔ ｏ Ｄｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ２ ｉ ｎ ｏ ｕ ｒ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， ｗｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ ｕ ｃ ｔ ｅ ｄ ｔ ｅ ｒ ｍｉ ｎ ａ ｌ
降低急诊护理文件书写缺陷率的品管圈实践
降低急诊护理文件书写缺陷率的品管圈实践随着医疗技术的不断发展，急诊护理在医院中扮演着越来越重要的角色。
急诊护理文件的书写质量直接影响着医院的服务质量和医患关系。
然而，由于医院人员繁忙、工作压力大以及对急诊护理文件书写规范的理解不足等原因，急诊护理文件书写缺陷率较高，给医院带来了不小的隐患。
因此，本文将介绍一种品管圈实践，帮助医院降低急诊护理文件书写缺陷率，提高医院的服务质量。
一、品管圈实践的概念和流程品管圈实践是一种基于PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环实施的质量管理方法。
其核心思想是通过不断地循环实施，不断地发现问题、分析原因、制定改进计划、实施改进措施，最终达到持续改进的目的。
品管圈实践的流程如下：1. Plan（计划）：确定改进目标和范围，明确改进计划和时间表。
2. Do（实施）：按照计划执行改进措施，并收集数据。
3. Check（检查）：对数据进行分析，评估改进效果，确定是否达到改进目标。
4. Act（行动）：根据检查结果，制定下一阶段的改进计划，继续实施改进措施。
二、品管圈实践在急诊护理文件书写质量管理中的应用品管圈实践是一种适用于各种质量管理领域的方法，其核心思想是持续改进。
在急诊护理文件书写质量管理中，品管圈实践可以帮助医院降低急诊护理文件书写缺陷率，提高服务质量。
1. Plan（计划）在急诊护理文件书写质量管理中，计划阶段是非常重要的。
在这个阶段，需要确定改进目标和范围，明确改进计划和时间表。
具体实施步骤如下：（1）确定改进目标和范围：通过收集数据和分析问题，确定急诊护理文件书写质量管理的改进目标和范围。
（2）明确改进计划和时间表：根据改进目标和范围，制定改进计划和时间表，并确定相关人员的职责和任务。
2. Do（实施）在急诊护理文件书写质量管理中，实施阶段是具体实施改进措施的阶段。
具体实施步骤如下：（1）建立急诊护理文件书写规范：制定急诊护理文件书写规范，明确书写要求和标准。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策(内容清晰)
护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。
《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。
因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。
为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。
一。
护理记录书写缺陷1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。
但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。
如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。
2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。
有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。
在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。
另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。
持续质量改进在精神科护理文书质量管理中的应用
８ ・ ４
２０ ｏ ８年 第 ５卷 第 ７
护理文书书写规范》 为准 则 ， 首先进行全 院性 的讲座培 训 ， 各
科 护 士 长 对 病 区护 士 进 行 专 科 性 书 写 培 训 ， 立 科 室 护 理 记 建
员 ， 出 院 病 历进 行 质控 ， 现 问 题 及 时 用 电话 反 馈 到 相 关 科 对 发
录 的 书 写应 及 时 、 确 、 实 、 范 。 只 有 提 高 对 护 理 记 录 的 准 真 规 重 视 ， 握 护 理 记 录 的 时 限 性 、 确 性 、 观 性 、 续 性 ， 断 掌 准 客 连 不
护理部派专人每周对 各科 的护理病 历进行 抽查 ， 发现 对 的问题进行现场整 改 ， 并在下一周的检查 中进行督 导 ， 复出 重
项。
（ 收稿 日期 ：０ ８— ６一ｌ ） ２０ ０ １
（ 文编辑 本 苏 晓娜 ）
３７ 加 强 出院 病 例 的 质 量 控 制 ．
由护士长质量控制后 交病 案室 ， 护理部设 专职 病历质 控
持 续 质 量 改进 在精 神 科 护理 文 书质量 管 理 中 的应 用
杨春 雷
摘 要
它又是具有法律效力 的医疗文书 ， 是举 证的客观资料 ｊ 。我院 从 ２０ ０ ７年４月起通过持续质量改进（ Ｑ ） ｃ Ｉ 方法 ， 加强对护理文 书质量 的管理， 以规范书写 ， 取得 了很好的效果 。
年来护理文书书写缺陷率 明显下降 ， 经统计学处理差异有统计学意义 。结论 ： 持续质量改进是控制护理文书书写缺陷切实有效的方法。
关键 词 持 续 质量 改 进 ； 理 文 书 ； 量管 理 护 质
护 理文 书是 指 护 理 人 员 在 护 理 活动 中形 成 的 文 字 、 号 、 符 图表 等 资料 ， 护 士 对 病 人病 情 、 项 护 理 治 疗 活 动 内 容 、 理 是 各 护
护理记录缺陷原因分析及对策
护理记录缺陷原因分析及对策一、引言护理记录是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医护人员对病人进行诊断、治疗和护理过程中，对病情变化、护理措施和效果等内容的真实记录。
然而，在实际工作中，护理记录存在一定的缺陷，这些缺陷可能会对病人的治疗和护理产生不良影响。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的对策。
二、护理记录缺陷原因分析1. 记录不及时由于工作繁忙、人员不足等原因，医护人员可能无法及时记录病人的病情变化和护理措施，导致护理记录存在滞后现象。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断不准确，从而影响病人的治疗和护理效果。
2. 记录不完整护理记录应包括病人的基本信息、病情变化、护理措施、治疗效果等内容。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因工作繁忙、责任心不强等原因，导致护理记录内容不完整。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情和治疗效果评估不准确，从而影响病人的治疗和护理质量。
3. 记录不准确护理记录应真实、准确地反映病人的病情变化和护理过程。
然而，部分医护人员可能因专业知识水平不高、观察不仔细等原因，导致护理记录内容不准确。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断和治疗效果评估产生偏差，从而影响病人的治疗和护理质量。
4. 记录不规范护理记录应遵循一定的规范和标准，以便于医护人员准确、快速地获取信息。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因对规范和标准掌握不熟练、工作习惯等原因，导致护理记录存在不规范现象。
这种情况可能会影响医护人员对病人病情和护理过程的判断，从而影响病人的治疗和护理质量。
5. 人员培训不足部分医护人员可能因培训不足、专业知识水平不高，导致护理记录存在缺陷。
为了提高护理记录质量，医疗机构应加强对医护人员的培训，提高其专业知识和技能水平。
6. 质量管理不到位医疗机构应建立健全护理记录质量管理体系，加强对护理记录的监督和检查。
然而，在实际工作中，部分医疗机构可能因管理不到位、监督不力等原因，导致护理记录缺陷得不到及时发现和整改。
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顺序
3 1★ 2 4 6 7 5 8
备注：以评价法进行主题评价，共15人参与选题过程。 票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
--5--
主题选定
曙光圈
选 题 理 由
是三甲医院评审的指标，必查
是护理质量的项目之一
2002年，护理书写成 为“医疗行为举证责任 倒置依据”
--6--
温州医科大学附属眼视光医院
降低护理书写缺陷率
汇报人：胡芳萍 活动时间：2014年2月-2014年10月
圈活动经历
曙光圈
2013
提高住院病人健康教育知晓率
1
2013
减少科室备药使用内差例数
2014
降低护理书写缺陷率
--2--
目录
曙光圈
1
2 3
4 5 6
团队介绍 主题选定 计划拟定
现状把握 目标设定 措施实施 效果评价 检讨改进
曙光圈
--24--
对策实施三
加强护理书写质控力度
曙光圈
病区互查
护理书写小组查
责任护士互查
下一班查上一班 --25--
对策实施四
建立有效反馈途径
曙光圈
--26--
对策实施四
建立有效反馈途径
曙光圈
1、设置护理书写问题登记本。 2、发现的护理书写问题及时反馈个人：面对面口头反馈、查看护 理书写问题登记表、微信反馈。
目标值=164－（164×81.09%×72%）=68
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 现况值 目标值 缺陷 例数
降幅为 58.53%
--11--
目标设定
<7 5 B 病历 召回 数量 ≤75
信息中心
曙光圈
A 书写 自查 <68
C 护理 书写 质量 >95%
护理部
2病区
信息中心
效果评价
无形成果
曙光圈
法律 意识
团队 精神 专业 知识
沟通 协调
解决 能力
--30--
标准化
曙光圈
制定科室护理书写规范 规范的标准作业书
--31--
检讨与改进
曙光圈
检讨 跨部门
信息质控需求短 期内无法实现
继续提交申请
改进
--32--
温州医科大学附属眼视光医院 曙光圈
谢
谢
完善护理书写制度
曙光圈
更新书写规范
制作细则列入《应知应会》本中。 Nhomakorabea--17--
对策实施一
完善护理书写制度
曙光圈
制作护理 书写模板
《脑脊液漏》模板 《请假》模板
《返院》模板 --18--
对策实施一
完善护理书写制度
曙光圈
--19--
对策实施一
完善护理书写制度
曙光圈
变更制度：通过多种渠道确保每个人知晓
计划拟订
曙光圈
--7--
现状把握
2013年海泰电子系统上线初始，使用不熟悉
2014年1-3月召回病历 75份
曙光圈
--8--
现状把握
曙光圈
2014年1-3月召回病历
75份
--9--
现状把握
曙光圈
检查48份病历，发现有
164 处缺陷
数据分析
柏拉图
--10--
目标设定
曙光圈
目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力）
单一渠道
多渠道反馈
--27--
效果评价
有形成果
曙光圈
164
68 55
--28--
效果评价
有形成果
曙光圈
A 书写 自查 <68
病 历 病历 召 召回 数 数量 <75
<7 5
B B
≤75
C C 护理 护理 书写 书写 质量 质量 >95 >95% %
护理部
D 纠纷 纠 纷 0 0
病案室
--29-D
--3--
7
8
团队介绍
曙光圈
辅导员
圈
长
第三方介入 第三方介入
副圈长
数据收集
幻灯片制作
拍照摄影
数据统计
会议记录
电子病历指导员
--4--
主题选定
主题评价题目
提高病区环境的舒适 度 降低护理书写缺陷率 提高接收新病人的效 率 提高医嘱执行规范性 缩短出院病人的等待 时间 提高一次性物品使用 规范性 提高服务态度 降低科室耗品成本
D
纠纷 0
病案室
2病区
--12--
解析
人员
责任心不强 注意力不集中 法律安全意识不强 护理书写能力不够 医生专业能力不足 外界干扰多 轮转医生培训不够 交接班不到位
曙光圈
环境
科室病种复杂多样 工作量大 人力资源不够
护士对病人病情不了解
电子书写制度不完善 书写检查制度不完善 书写检查力度不够 发现问题未及 时整改 缺乏系统带教 电脑系统死机 电脑机子资源不够 电子病历不完善
护士长跟踪检查1个月 护士微信群 科室会议、晨会 一对一讲解并签字
--20--
对策实施二
加强护士意识
曙光圈
--21--
对策实施二
加强护士意识
曙光圈
强
加 组织法律 法规及案 例学习 意
识
--22--
对策实施二
加强护士意识
曙光圈
强 加 做好标识， 时刻提醒
意
识
--23--
对策实施三
加强护理书写质控力度
曙光圈
重要性 上级政策 迫切性 可行性
56 63 67 62 54 55 57 54 53 65 54 52 47 49 61 46 53 60 63 60 57 46 49 46 69 59 57 46 47 46 45 38
圈能力 总分
60 54 52 39 44 49 42 37 291 301 293 259 249 245 254 221
制度变更后未及 时有效传达
医护交流不够
为 何 护 理 书 写 缺 陷
方法
材料
13
--13--
对策拟定
曙光圈
--14--
对策拟定
曙光圈
对策一：完善护理书写制度 对策二：加强护士意识 对策三：加强护理书写质控力度 对策四：建立有效反馈途径
--15--
对策实施一
完善护理书写制度
曙光圈
--16--
对策实施一