脑过度灌注综合征
高血压脑病的MRI表现及鉴别诊断
脑组 织 由血管源性 脑水 肿发 展 为细胞 毒性 脑水 肿，
并可夹 杂 出现 灶 ｊ 生 脑 出血 ， 甚 至出现脑 梗死 ［ １ ］ 。
参考文献 【 Ｒ ｅ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ 】
［ １ ］ Ｓ ｃ ｈ ｎ ｅ ｉ ｄ ｅ ｒ Ｊ Ｐ ， Ｋｒ ｈ ｍｅ ｒ Ｓ ， Ｇｕ ｎ ｔ ｈ ｅ ｒ Ａ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｉ ｎ
ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ ｈ ｙ ｐ ｅ ｔｅ ｒ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ ： ｔ ｈ ｅ ｃ ｈ ａ ｒ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ Ｍ ＲＩ ｉ ｎ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ
ｆ 图１ ～１ ０ ） 。
现为扩 散受 限 ，高血压脑病通常在Ｄ ＷＩ 上扩散不
发病 部位 ：２ １ 例病变位于双侧顶 枕叶 ；１ ４ 例 受 限 。癫 痫 持 续 状 态 可 引 起 一 过 性 脑 回 水 肿 ， 病变位于双侧枕叶 ；３ 例病变位 于左侧小脑半球 、 在影像 上易误认为高血压脑病 ，癫痫持续状态引 两 侧 额 叶及 枕 叶 。上 述 病 变 的好 发 部 位 为 双 侧 大 起的水肿通 常位 于脑 的一侧 ，而高血压脑病通常 脑后部区域 ，且均为对称性分布 。
管 源性 脑 水肿 和 细胞 毒 性脑 水 肿方 面 ，ＭＲ的ＤＷＩ 临床症状和体征大多数可在７ ２ ｈ 消失 。血压下降一
序列有独到之处 ，血管源性脑水肿表现为等 、稍 段时间后 ，大部分病例影像学上的异 常表现可消 高信号 ，而细胞毒性脑水肿表现为明显 高信号 。 失 ，故本病 又被归属于脑后部可逆性脑病综合征
颈动脉狭窄术后高灌注综合征的预防及护理
颈动脉狭窄术后高灌注综合征的预防及护理摘要】高灌注综合征( hyperperfusion syndrome，HPS) 是由于颅内外动脉狭窄被解除后，由于同侧脑血流量成倍增加超出脑血流自动调节功能所致的一系列症状和体征[1]也可见于颅外或颅内动脉狭窄的血管成形术中。
本文通过对HPS的危险因素、预防及护理等方面进行综述。
【关键词】颈动脉狭窄；高灌注综合征；预防；护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）19-0111-02目前颈动脉狭窄常用的治疗方法包括颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterctomy,CEA）及颈动脉支架成形术（carotidarterystenting,CAS）。
但同时术后并发症的报道也逐渐增多，常见的并发症包括栓子脱落、血管闭塞和再狭窄、颈动脉反射、穿刺部位并发症等,。
高灌注综合征虽不常见，但出现脑出血后，有较高的病死率和致残率，其发生率为1.1%～6.8%。
如果得不到及时的控制，将会出现脑水肿、脑内和(或)蛛网膜下腔出血等严重后果，当并发脑出血时，其致死率为3%～26%[3]。
所以掌握高灌注综合征的发病因素，并采取有效的预防及护理措施降低其发生率。
1.HPS的危险因素Moulakakis等[4-5]总结了HPS的高危因素：（1）术前：长期高血压；微血管病；糖尿病；高龄（年龄＞70岁）；近期对侧的颈动脉内膜切除手术（3个月以内）；侧支循环不良及同侧高级颈动脉狭窄；对侧的颈动脉闭塞；不完整的Wills环；乙酰唑胺攻击后衰减的脑血管反应；（2）围手术期：术中远端颈动脉压增加40mmHg以上；术中应用高剂量含挥发性卤化物的麻醉剂；脑梗死；术中局部缺血；难治的术后脑过度灌注术后；（3）术后：术后高血压；术后抗凝抗血小板抑制剂。
其中最重要的危险因素是大脑储备减少、术后高血压及术后持续过度灌注。
近期文献报道术前糖尿病及术后高血压为术后发生HPS的主要危险因素。
脑高灌注综合征--林航
临床表现
局灶性神经功能缺损
最常见的症状为视力障碍、运动障碍及失语，较
少见的如精神异常，认知功能下降。无脑梗死证据 应考虑CHS，甚至脑出血，应及时完成影像检查。
临床表现
高血压
• CHS发生时常伴高血压，收缩压>180 mmHg。
脑出血
• 预后差，死亡率37% -80% ；严重残疾 20% - 30%。
像学证据是最科学的诊断CHS的方法。
– 治疗侧额颞部或眶周中到重度搏动样疼痛。 – 呕吐。 – 意识模糊、谵妄。 – 局灶性痫性发作，泛化为全面强直阵挛发作。 – 局灶性神经功能缺损。 – 视力障碍。 – 脑出血、蛛网膜下腔出血。
CHS的预防
主要针对下列危险因素：
• 脑血管循环储备能力严重下降
– 侧支代偿缺陷 – 侧支循环差 – 同侧重度狭窄 – 对侧颅外段闭塞 – Willis环不完整
性CHS（敏感性100%，特异性99%），需严密监测血液
动力学及神经系统症状。
Sumito Narita, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 20013 22(5): pp 615-619
诊断
CAS术后，出现下列一项以上临床表现，结合脑血流动力学及影
发病机制
颈动脉重度狭窄，远端供血区低灌注
远端动脉代偿性扩张以维持血供
长期极度扩张造成远端动脉自主调节功能耗竭 颅内血管对快速增加的CBF失去调节作用 局部高灌注造成脑水肿及出血
Canovas, et al. Angioplasty, Various Techniques and Challenges in Treatment of Congenital and Acquired Vascular Stenoses[book].2012,10-40. Moulakakis KG，et al. J Vasc Surg[J]. 2009,49:1060–1068 Ivens S, et al. J Neurol[J]. 2010,257:615–620。
精准血压管理预防烟雾病术后患者脑过度灌注综合征
入院评估患者有无便秘史，完善健康宣教及饮食指 导。术前便秘患者遵医嘱使用乳果糖15 — 30 mL 口 服，每日3次。也可术前口服麻仁丸。术日晨未排便 者予开塞露协助排便。术后便秘患者，在术前预防措 施的基础上指导患者每餐后口服养乐多100 mL,以 调节肠道菌群。为预防术后便秘发生，在病情稳定的 前提下，指导患者早期下床活动，以促进肠蠕动，注意 遵循下床三部曲。若术后第2天未排便，使用行气通 便贴，术后第3天未排便，口服缓泻剂，超过3 d未排 便,遵医嘱使用开塞露小量不保留灌肠 ，并嘱患者勿 用力排便，密切观察患者的生命体征，避免因用力排 便引起颅内压力增高导致血压剧烈变化 。④消化道 反应护理。全麻术后恶心、呕吐也是引起患者血压升 高的因素，术后常规应用奥美拉唑、泮托拉唑等胃黏 膜保护剂。如患者发生呕吐，结合患者情况分析原 因，排除颅内压增高因素后，及时对症使用甲氧氯普 胺肌内注射。及时复查血电解质，避免水电解质紊乱 引起的恶心呕吐。 1.2.2评价方法 护士长及责任组长共同设计资料 收集表，每日责任护士根据患者临床表现进行资料收 集并记录，责任组长每周汇总。CHS的具体表现⑷: ①术后2〜4 d患者出现严重头痛、恶心呕吐（排除压 迫效应）、癫痫、局灶性神经功能缺失（包括偏瘫、失 语、感觉异常等）症状；②术后血压明显高于基础血 压；③影像学检查排除新发的脑梗死、脑出血等并发 症;且手术区域局部脑血流量明显增加（超过基础值 的100% $④排除颞肌肿胀产生的压迫效应、原发性 癫痫和短暂性脑缺血发作的可能；⑤控制性降血压治 疗能够明显改善临床症状。 1.2.3统计学方法 所得数据采用SPSS19. 0软件 进行处理，采用X检验、秩和检验，检验水准* = 0 05。
①头痛护理。首先评估头痛原因，对症处理。区别 术后切口痛及颅高压或CHS引起的头痛。CHS最 常见的早期症状是同侧额颞或眶周的搏动性头痛，剧 烈头痛引起血压升高，加重脑组织过度灌注状态。对 于头痛患者，使用标准视觉模拟量表（VAS）评估疼痛 程度。如疼痛评分&3分，使用冰力降温贴贴于额 部，遵医嘱使用塞来昔布、氟比洛芬、地佐辛等药物， 必要时急查头颅CT,排除颅内出血。及时复评疼痛 评分，目标是将疼痛评分控制在3分以下。抬高床头 30。休息，降低颅内压，减轻脑水肿可能引起的头痛。 ②呼吸道护理。术后由于全麻手术、气管插管等原 因，呼吸道黏膜受损，患者可出现咳嗽、咽痛等表现， 术后病情稳定情况下嘱患者多饮水，遵医嘱联合使用 布地奈德、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸雾化吸入每日 2次，同时教会家属深呼吸、咳嗽排痰训练及拍背方 法，以促进痰液排出，减轻咳嗽症状。③排便护理。
脑动脉狭窄支架置入术后防治脑过度灌注综合征1例报告
中图分类 号：Ｒ ４ ，３ ７ ３ ３
文献标识码 ：Ｃ
文章编号 ：１０ —５ １ （０ ９０ —０ ８ ０ １ ８７ ２ ０ ） １ ０７一Ｏ １
ｄ １ ．９ ９ ｉｎ １ ０ —５ １ ．０ ９ Ｏ ．７ ｄ：０ ３ ６ ４． ｓ ．０ １ ８ ７ ２ ０ ．１０ ０ ｓ 脑梗塞是 中老年人最常见脑血管病 ， 其致残率 和病死率 较 甘露醇 １ ５ 静脉滴注 ， １ ｈ１次 ， ２ ｍｌ 每 ２ 并控制血压 。收缩压 波动 在 ｌ ～１ ｋ ａ ５ ９＿ 之间 ， Ｐ 舒张压波动 在 ９ ２ Ｐ 之 间 ， ～１ｋ ａ 连续监测 血 压、 心率 并给予对症治 疗 ， 如止 痛剂 、 癫痫 药物 等 ， 状 ２天 抗 症
ｌ 病 例简 介
ＨＳ 是一种病死率和致残率 较高 的并 发症 。发病 机制 与长
期低血流灌注导 致的脑 血管 自动调节 功 能紊乱 有 关。因 为脑 动脉狭窄的存在 ， 为了维 持正常 脑血 流 ， 脑血 管处 于持 续舒 张
状 态 ， 法适 应 动 脉 狭 窄 解 除 后 瞬 间 的 高 血 流 量 。 同 时 长 期 的 无 缺血状态可导致血一 脑脊液屏 障结构 出现病理 性改 变 ， 动脉 脑 重度狭窄被解除后 ， 内血流量 明显增 加 ， 颅 同侧 脑 血 流 量 成 倍 增加 ， 出脑组织 的正常代谢 需求 ， 超 血一 脑脊液屏 障 被破坏… 。
证实为 ＨＳ 。治疗处理主要 为严格 控制 血压 ， 压控制 在 ｌ ～ 血 ５ １ ／ －１ ｋ ａ根据病 情给 予脱 水和对 症 治疗 （ ９９ ２ Ｐ ， 如止 痛剂 、 癫 抗 痫药物 、 脑保 护剂 等） 目前对 于支架置 入术 后预 防 Ｈ 。 Ｓ的主要 措施有 ： ①术前评估要全面 ， 包括侧支循 环状况 、 窄远端 血管 狭 顺应性 、 脑血管反应 性 、 脑血 流动 力学储 备 、 血状 态 、 压水 凝 血
一例脑血管造影支架置入术后脑过度灌注综合征的护理
２ １ 硝 普 钠 的 作 用 本 品 为 一 种 速 效 和 短 时 作 用 的 血 管 扩 张 ． 药 ， 动 脉 和 静 脉 均 有 扩 张 作 用 。 其 作 用 机 制 ： 普 钠 与 血 管 对 硝 内皮 细 胞 、 细 胞 接 触 时 ， 红 分解 释 放 出一 氧 化 氮 ， 氧 化 氮 激 活 一 血 管 平 滑 肌 和 血 小 板 的 鸟 苷 酸 环 化 酶 ， 加 血 管 平 滑 肌 细 胞 内 增 ｃ ＧＭＰ水 平 而 起 作 用 。动 静 脉 血 管 扩 张 ， 以降 低 心 脏 前 、 负 可 后 荷 ， 加 心 排 血 量 ， 解 心 衰 症 状 。 用 微 量 泵 持 续 注 射 硝 普 钠 增 缓
［］ 伍 宏 燕 ， 力 容 ， 烨 ． 普 钠 在 心 血 管 疾 病 中 应 用 的 护 ３ 袁 王 硝
理 ［］ 实 用 心脑 肺 血 管 病 杂 志 ， ０ ７ １ （ １ ：６ ． Ｊ． ２ ０ ，５ １ ）８ ３
泵速 剂 量 。 硝 普 钠 过 量 ， 脉 过 度 扩 张 ， 脉 压 下 降 ， 搏 出 量 动 动 心
３ 护 理
张剂 ， 张周 围血 管 ， 扩 降低 心 脏 前 后 负 荷 ， 血 压 迅 速 下 降 ， 使 给 药后 几 乎 立 即 起 作 用 并 达 到 作 用 高 峰 ， 药 后 作 用 维 持 １ 停 ～ １ｍｉ。急性 左 心 衰 患 者 应 严 格 控 制 输 液 量 及 输 液 速 度 ， 微 ０ ｎ 用 量 泵 注射 硝 普 钠 治 疗 急 性 左 心 衰 既 可 以 匀 速 、 确 地 控 制 硝 普 精 钠 剂 量 ， 免 血 压 波 动 过 大 ； 可 以 减 少 输 液 量 ， 减 轻 肺 水 避 又 对 肿 ， 解 心 衰 症 状 有 益 。具 有 操 作 方 便 、 靠 的 优 点 。 要 求 护 缓 可 士 具 有 娴 熟 的静 脉穿 刺 技 术 和 对 病 人 高 度 负 责 的 责 任 心 ， 掌 要 握 硝 普 钠 的 药 物 性能 、 意 事项 和 不 良反 应 。 用 药 初 期 应 守 在 注 患 者 床 旁 ， 切 监 测 血 压 、 率 、 律 等 至 患 者 症 状 缓 解 ， 压 密 心 心 血 稳 定 、 情好 转 。选 择 较 大 的 静 脉 穿 刺 并 置 留 置 针 ， 止 药 液 病 防
脑过度灌注综合征
脑过度灌注综合征脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。
多数患者可完全恢复，但少数可有脑出血等并发症，预后差，需要引起重视。
现结合宾夕法尼亚大学影像科的James X. Chen 在auntminnie 上的病例来对该病进行介绍。
病史58 岁男性，左颈动脉内膜切除术后一天出现言语困难和右侧偏瘫。
急诊室时，患者又出现癫痫持续状态。
影像学检查图 1 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失图 2 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失，相应实质呈高密度（红色圈）图 3 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失图 4 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失，左侧大脑半球和左侧基底节区呈略高密度（红色圈）图 5 为头颅MR FLAIR 序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号图 6 为头颅MR FLAIR 序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号图7 为DWI 序列，未见弥散受限区域图8 为ADC 图，左侧大脑皮层呈高信号，表明弥散增强（红色圈）图9 为脑动脉冠状位MIP 图，左侧各动脉显示可影像学发现•头颅CT：示左侧大脑半球和左侧基底节区脑回肿胀、脑沟消失，相应实质呈高密度。
未见颅内血肿或大片的脑梗死。
未见脑积水表现。
•头颅MRI/MRA：FLAIR 序列示左侧大脑半球皮层和皮层下高信号，这与CT 上脑回肿胀表现相一致。
无弥散受限。
FLAIR 信号异常区域在ADC 图上表现为高信号，表明有弥散增加。
冠状位MIP 图示左颈内动脉、左大脑前和左大脑中动脉显示正常。
鉴别诊断脑过度灌注综合征、急性缺血性脑梗死、癫痫持续状态、可逆性后部脑病综合征诊断脑过度灌注综合征讨论脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。
CEA 术后无症状性脑过度灌注常见，约占19%，但是出现综合征者罕见（约占1%～3%）。
大部分学者认为，其定义应该是手术后基于脑血流灌注大幅度增加（较术前基础水平增加100% 以上）所致的一系列临床症状的总称。
不被重视或易忽视的：脑过度灌注
颈动脉重度狭窄，远端供血区低灌注
发病机制
远端动脉代偿性扩张以维持血供 长期极度扩张造成远端动脉自主调节功能耗竭
颅内血管对快速增加的CBF失去调节作用
局部高灌注造成脑水肿（血管源性）及出血
Canovas, et al. Angioplasty, Various Techniques and Challenges in Treatment of Congenital and Acquired Vascular Stenoses[book].2012,10-40. Moulakakis KG，et al. J Vasc Surg[J]. 2009,49:1060–1068 Ivens S, et al. J Neurol[J]. 2010,257:615–620。
注意：只看血管图容易误诊右侧缺血!
目前认为，术后脑血流速度较术前升高超过100%，则提示脑过度灌 注综合征。CT灌注成像（CTP）也有助于脑过度灌注综合征的诊断， Tseng等对比观察55例颈动脉支架成形术患者术前和术后CTP图像， 发现平均通过时间（MTT）与脑过度灌注综合征的发生明显相关。 平均通过时间的延长程度与颅内血管狭窄程度和脑血流量降低程度 呈正相关，脑血流量降低、平均通过时间延长和脑血容量（CBV） 轻度增加提示颅内血管扩张，脑血流自动调节机制受损，术后发生 脑过度灌注综合征的风险增加。
接下来再看看MRI图
图 2 头颅 CT，见左侧大脑半
球脑回肿胀、脑沟消失，相 图 3 头颅 CT，见左侧大
应实质呈高密度（红圈）
脑半球脑回肿胀、脑沟消失
图 4 头颅 CT，见左侧大脑半 球脑回肿胀、脑沟消失，左 大脑半球和左基底节区呈略 高密度（红圈）
图 5、6 头颅 MR FLAIR 序列，左侧大脑皮 层肿胀，呈高信号。
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脑过度灌注综合征
脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。
多数患者可完全恢复，但少数可有脑出血等并发症，预后差，需要引起重视。
现结合宾夕法尼亚大学影像科的James X. Chen 在auntminnie 上的病例来对该病进行介绍。
病史
58 岁男性，左颈动脉内膜切除术后一天出现言语困难和右侧偏瘫。
急诊室时，患者又出现癫痫持续状态。
影像学检查
图1 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失
图2 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失，相应实质呈高密度（红色圈）图3 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失
图4 为头颅CT，可见左侧大脑半球脑回肿胀、脑沟消失，左侧大脑半球和左侧基底节区呈略高密度（红色圈）
图5 为头颅MR FLAIR 序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号
图6 为头颅MR FLAIR 序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号图7 为DWI 序列，未见弥散受限区域
图8 为ADC 图，左侧大脑皮层呈高信号，表明弥散增强（红色圈）
图9 为脑动脉冠状位MIP 图，左侧各动脉显示可
影像学发现
•头颅CT：示左侧大脑半球和左侧基底节区脑回肿胀、脑沟消失，相应实质呈高密度。
未见颅内血肿或大片的脑梗死。
未见脑积水表现。
•头颅MRI/MRA：FLAIR 序列示左侧大脑半球皮层和皮层下高信号，这与CT 上脑回肿胀表现相一致。
无弥散受限。
FLAIR 信号异常区域在ADC 图上表现为高信号，表明有弥散增加。
冠状位MIP 图示左颈内动脉、左大脑前和左大脑中动脉显示正常。
鉴别诊断
脑过度灌注综合征、急性缺血性脑梗死、癫痫持续状态、可逆性后部脑病综合征
诊断
脑过度灌注综合征
讨论
脑过度灌注综合征是颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术后罕见的并发症。
CEA 术后无症状性脑过度灌注常见，约占19%，但是出现综合征者罕见（约占1%～3%）。
大部分学者认为，其定义应该是手术后基于脑血流灌注大幅度增加（较术前基础水平增加100% 以上）所致的一系列临床症状的总称。
多在CEA 术后数天内发生（多见于术后6 天）。
大部分患者可完全恢复，很少有后遗症发生。
合并颅内出血者（发生率小于1%）预后欠佳，这时需要及时治疗，以避免严重后果，如患者死亡。
严重时可出现颅内出血，所占比例不到1%，预后很差。
1. 病因
（1）脑血管自动调节功能受损
•由于颅外颈动脉狭窄患者在接受扩张术后，管径扩张到最大程度，使得脑血管自动调节功能受损。
•CEA 术中，颈内动脉被夹闭，导致脑血管内一氧化氮水平增高，随后血流恢复，血液内高氧水平导致自由基增加，也会导致脑血管自动调节功能受损。
（2）CEA 术中，颈动脉体处于去功能状态，导致压力感受器功能障碍，术后血流量反射性增加。
2. 危险因素
•病人相关：老年，高血压，糖尿病；
•解剖相关：双侧病变，颈动脉狭窄严重；
•技术相关：颈动脉夹闭时间过长。
3. 临床表现
最常见的症状为患侧头疼和意识改变。
可有同侧额颞部或眶周的波动性疼痛或弥漫性头痛、面部的疼痛、呕吐、视力下降、意识障碍、高血压等。
出现脑水肿后可有相应的神经症状和癫痫。
颅内压增高提示可能有颅内出血。
4. 影像学表现
•CT：病变同侧脑沟消失，脑回肿胀。
不到1% 的病例可有急性颅内出血。
•MR：T2/FLAIR：皮层和皮层下高信号。
DWI：正常或弥散增强（弥散不受限）。
CBF/CBV：升高（术后比术前升高数倍具有诊断意义）。
5. 治疗
术后积极控制血压可起到预防作用。
对于发生癫痫者使用抗惊厥药（预防性使用抗惊厥药物是否有效尚未被证实）。
采用甘露醇和高渗盐水、过度通气来缓解脑水肿。