放射科病例随访记录表
职能科室对医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)
XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。
急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。
是□否□2.检验报告单实行双签字。
是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。
是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。
有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。
有□无□7.提供预约检测。
是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。
放射科学习记录1
临床提醒 胃间质瘤以往多诊断为胃平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。x线检查对于向腔内生长的肿块及粘膜情况显示较好，但对浆膜：甲向腔外生长病变则效果不佳。此时，ct为较理想的选择，它能直接显示肿瘤大小、形态以及对邻近结构的侵犯。但ct在鉴别肿瘤良：恶性方面并无多大特异性，一般来说，肿瘤较大(直径>5.0cm)、周围境界不清，多提示恶性。如出现腹腔淋巴结肿大或者肝等脏器转移，即可诊断为恶性。
二、胃溃疡
图像特征
胃钡餐造影片：单对比充盈相上显示胃体小弯侧腔外龛影及“项圈征”，龛影底部光整。
胃钡餐造影片：单对比充盈相，加压后胃小弯侧显示较小的楔形腔外龛影。同心圆状影为胃肠机压迫器影像。
影像诊断 胃小弯胃溃疡。
临床提醒 多相法x线钡检是发现和诊断胃溃疡最常用的手段，检出率达89.4％。更适用于有胃镜检查禁忌证或不愿做胃镜检查者。溃疡治疗随访复查亦可以多相钡检完成。与胃镜检查相比，x线造影的精确性有限，但资料可以永存，便于复查对比。值得注意的是，有长期症状的患者即使x线检查未见异常，也需进行胃镜检查.对x线钡餐诊断为胃溃疡的患者，应建议其行胃镜检查，结合多点活检排除癌变。笔者根据经验认为，如考虑恶性的可能性较小时(根据年龄或溃疡的特征)，可推迟到12周后再行胃镜检查以了解溃疡愈合情况和做粘膜活检。与胃镜不同的是，x线造影对粘膜下病变及胃动力异常很有意义。在一些疑难病例，x线造影与胃镜检查应互为补充，任何一种检查都不可能成为独一无二的诊断方法。
多数病例最终诊断依赖胃镜及(或)手术病理。
四、胃癌
图像特征
胃钡餐造影片：充盈相示胃窦部不规则龛影，周围伴病理性破臂，呈“针芒”状。
胃钡餐造影片：充盈加压相示胃小弯侧巨大腔内龛影，龛影周围见不规则杵状粘膜皱襞，形成“半月征”，提示溃疡型胃癌。 胃钡餐造影片：充盈相示胃壁增厚、僵硬，胃腔缩小轮廓毛糙，形如皮革囊状，称“皮革样胃”，提示胃壁被癌肿广泛粘膜下浸润。
放射科(CT)工作质量考核表
依法执业好，无超范围执业、无违反相关审批制度的情况发生。5分
一例无资格人员单独执业的扣5分。一例未履行审批和签字的扣2分。
科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。10分
放射科（CT）工作质量考核表
考评时段： 实得分（ 分）
考 核 内 容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务态度好。5分
科室值班医师缺位扣1分,经查擅离职守一次扣5分；病员投诉态度不好一次扣1分，吵架一次扣5分。
科室质量管理小组每月一次履行职责认真。完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极参加科室间质量互评。10分
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣5分；未统计的扣10分。
“三基”“三严”按照规定完成。5分
科室无计划、安排、要求的扣2分；无培训记录扣5分；无考试考核记录扣3分。
普通摄片不预约时间，特殊检查预约不超过二天。5分
每延长一例扣1分
急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果。5分
一例未做到扣2分
甲片率≧40%。废片率≦3%。有专人管理。5分
一周未做到扣2分。
环保及个人防护达标。定期进行计量、基准的监测、校正。严防辐射泄漏事故。5分
一项达不到要求扣5分。
防范医疗纠纷Biblioteka 赔偿得力。5分出现一例纠纷扣3分，一例出现赔偿扣5分。
考核人签名： 被考核科室负责人签名： 年 月 日
无专人管理扣5分，降低1%扣2分
临床诊断符合率≧90%。有专人管理。10分
放射科质量分级控制考核表
一项执行不好扣5分
机器正常保洁、保养情况，设 备是否运转正常（10分）
一项执行不好扣5分）
病人信息采集情况（5分）
一项执行不好扣1分
报告书写规范，描述正确，有 无提示性诊断或提出建议，签 名清 楚（20分） 病例随访，差错事故登记及情 况（10分）
抽20分报告，一处执 行不好扣1分
无记录不得分，一项 执行不好扣1分
评片情况，甲片率是否大于90% 不评片不得分，甲片率 （20分） 每下降1%扣2风
一次性口杯处理情况（5分）
未按规定处理不得分
病员满意度（10分）
随机抽查5个病人，有 一人不满意扣2分 无记录不得分，执行不 好扣2分
周工作量统计情况（5分）
放射科工作制度
放射科工作制度一、严格执行医院制定的各项规章制度.二、衣帽整洁,挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心,做好优质服务。
三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。
各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。
四、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的,必要时亲自询问和检查。
五、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后, 待观察影像合格后方嘱病人离去。
六、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。
七、在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审核制度。
进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。
八、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。
九、影像资料由专人管理、归档、借阅.十、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气)具，严禁在工作场所吸烟。
十一、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。
十二、爱护设备，定期保养,出现故障立刻汇报，并与设备科联系,及时解决。
十三、X线摄影、CT提供24小时×7的急诊检查服务.放射科质量安全管理制度一、建立科室质量与安全管理小组，科主任任组长。
下设诊断质量控制、技术质量控制两个二级管理小组，质量控制管理小组负责质量检查、督促。
二、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。
三、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，减少医疗缺陷、差错,杜绝责任事故.四、诊断质量控制小组负责诊断质量日常检查,定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。
五、技术质量控制小组负责投照质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告,开展质量管理讨论。
六、建立质量管理资料档案。
七、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。
职能部门监督检查(放射)
诊断准确、报告规范,与临床诊断符合率大于90%
医疗差错有记录,有讨论
坚守岗位,值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人
服务热情,语言文明
临床满意度＞80%
质控重点:医院感染
监督检查存在问题
1.工作人员医院感染知识缺乏,感染淡漠,只重视本科的诊疗业务,参与医院感染管理意识不强,少数工作人员为了自己方便,不注重个人防护和对患者隔离,工作时不戴口罩、帽子,手卫生意识淡漠,接触患者后不洗手
3.加强质量管理力度，注重制度落实检查
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
科室有质控小组,每月科内自查1次,有记录、有评价、有整改措施
每月到临床科室(至少1个科)做满意度调查并征求意见
急诊检查在30min内出具报告,门诊平均2hr出具报告,住院病人在当天内出医护人员对病人及自己的放射防护不遗余力，但因病人对X线知识的欠缺，仍有部分病人无法理解医护人员对其进行必要防护的做法。
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
科室有质控小组,每月科内自查1次,有记录、有评价、有整改措施
2.仪器污染;对使用CT、DR等设备进行检查时,未严格区分感染患者和未感染患者,忽略仪器污染,对感染患者使用后的仪器未及时进行消毒处理
3.室内卫生存在缺陷:检查室门窗关闭,空气不流通,床单没有及时更换消毒,做到一人一用,有定期大扫除制度,但没有落到实处
评价处理反馈改进
1.加大培训力度,提高认识水平。强化科内工作人员对消毒隔离知识认识，将医院感染制度落到实处，医院感染归根到底是人的管理，只有人的认识提高，才能保证各项规章制度落实。
特殊患者出院随访登记表
患者姓名：话：
入院日期：
出院日期：
出院诊断：
转归：
药物名称及剂量：
随访内容服药情况：药物副作用：实验室检查：
第1周随访
第2周随访
第1月随访
第2月随访
第3月随访
停药原因
随访人员签名：科室主任签名：
备注
★服药情况：a.按时服药b.不按时服药c.停药
★药物副作用：A. XX B. XX C. XX DXX E. XX F. XX G XX
★疾病对生活的影响：LXX 2. XX 3. XX 4. XX
★停止原因：其他,具体说明
★实验室检查：a正常b异常
XX代表后续治疗的药物不良反应（过敏，消化道症状，）和疾病造成的影响（如失眠, 焦虑，疼痛）
放射科管理制度
放射科管理制度
一、放射科资料保管制度
1、放射科影像资料实行统一编号，设专人负责刻盘存档，对有科研，教学价值的片子进行登记，便于查阅。
2、对某些诊断意义较强的病例进行随访，保存记录，以提高自身的专业技术素质和处理疑难危重病例的能力。
3、影像报告一式两份，一份交给患者，一份和申请单黏在一起存档，按年月份排放，以便查询。
4、放射科影像片均刻盘存档，非特殊需要不得擅自为丢失资料的患者重打胶片，特殊需要着，须有主任签字同时向医院缴纳一定的费用方可打印胶片。
二、放射科交接班制度
1、值班人员坚守工作岗位，不准脱岗。
2、夜班值班人员需要提前10分钟接班，由白班值班者将未处理完的工作进行交待。
3、夜班值班人员遇有疑难病例，须请示上级医师或听班医师，不能擅自处理。
4、接班后，应对机器、门窗、水龙头、灯等进行检查，以免意外。
5、如遇有意外情况，应及时报告科主任或院值班室。
6、早晨将前一天的疑难病例汇总，为晨间阅片做好准备；如有遗留问题需向当日值班人员交待，并做好交接班记录。
三、放射科学习制度
1、全科人员必须按规定参加政治、业务及其他学习。
2、参加学习须签到，带笔记本并认真做好记录，写出心得体会。
3、晨间读片对疑难病例认真讨论记录，并及时进行随访。
4、业务讲座，事先应认真准备讲稿，应备好相应的教具。
5、院内讲座应按医院的规定时间参加。
6、每天早晨8：00开始读片评片会，每周四下午4：00业务学习。
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放射科病例随访记录表
家庭住址电话姓名检查日期科室住院号床号出院时间
简要病史:
影像所见:
进一步检查所见:
最后诊断:
随访日期年月日年月日年月日随访方式 1门诊2家庭3电话? 1门
诊2家庭3电话? 1门诊2家庭3电话? 恢复情况 1良好2一般3复发? 1良好2
一般3复发? 1良好2一般3复发? 服药情况 1规律2间断3不服药? 1规律2间
断3不服药? 1规律2间断3不服药? 是否复查 1是2否 ? 1是2否 ? 1是2否 ? 影像复查
所见
是否再次1是2否? 1是2否? 1是2否? 住院
二次入院年月日年月日年月日住院时间
二次入院诊断结果
随访分类 1满意2不满意3不良反1满意2不满意3不良反1满意2不满意3
不良反
应4并发症? 应4并发症? 应4并发症? 随访医生。