科室护理质量管理组织
护理质量管理体系
欢迎阅读一、护理质量管理小组为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。
1、组长：李玲组员：张宽凤、阎晓晓、崔峰2（（（（（（改要求。
（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。
3、工作制度：（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。
（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。
（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。
（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。
（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
12345678910、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分）12、护理严重差错发生率013、病房整洁、安静、舒适、安全。
各项护理规章制度完善三、护理质量控制方案一.指导思想为了更好的提高医院整体服务水平，为广大群众服务，切实抓好医院的服务质量，特别是新的医疗事故处理条例颁布后，对医院的医疗护理质量提出了更高的要求，这就要求医院对如何抓好护理质量，要有明确的思路，要有切实可行的方案。
医疗护理质量是医院永恒的主题，是医院赖以生存和发展的根本，二.123456789、常规器械灭菌合格率100%10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分）12、护理严重差错发生率013、病房整洁、安静、舒适、安全。
各项护理规章制度完善。
三、护理质量控制与管理试行1、严格遵守《中华人民共和国护士执业管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》，健全和不断完善各种护理规章制度和技术操作规程，履行岗位职责。
2、建立护理质控网络。
成立护理质量控制组：护理质量管理小组组长担任组长，34567100%责任制护理计划实施合格率=护理计划实施合格数/抽查病人总数×100%二、特级护理、一级护理合格率特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病人数×100% 三、急救物品完好率急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数×100%四、基础护理合格率基础护理合格率=基础护理合格人数/抽查基础护理人数×100%五、褥疮发生率褥疮发生率=发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数×100%六、消毒隔离合格率陪住率12巡查病房，合理排班。
护理质量管理组织及职责
护理质量管理组织及职责第一节建立医院护理质量管理委员会一、医院护理质量管理委员会人员组成主任委员：院长或主管护理副院长。
副主任委员：护理部主任。
秘书：护理部副主任。
委员：骨干护士长、高级职称护士、护理组长、责任护士等。
二、医院质量管理委员会护理管理领导分工及职责界定1.主管院长全面管理领导。
(1)负责探讨、制定、审核医院全面护理质量管理方案，制定确定年度护理支配目标。
(2)负责对护理部主任任免、护士长任命、考核管理。
(3)对护士人力资源调配的审核。
(4)对护理部工作支配、难点、奖惩探讨审核。
2．护理部主任具体管理及质控支配。
(1)制定全面质量管理目标、质量管理方案、督导质量限制活动。
‘(2)针对各项质控存在问题，结合医疗工作，对护理质量进行持续改进。
(3)随时驾驭全院护理质量动态、了解院外信息、不断改进质控标准以提高护理质量。
3．护理部副主任设一位副主任或专干专职负责质量管理工作。
(1)负责组织支配各项质控活动，保证按时、按项完成，并不断提高。
(2)对质控中存在问题进行总结分析、向主任提出建议，组织各级质控组探讨对存在问题，提出纠编措施，并定期在护士长例会上反馈、通报。
组织护理质控组对查出的问题进行踉进，直至改进质量。
(3)督促并考核护理质量监控组、专项活动组、临床护理质控小组活动质量，驾驭最新质量信息，并刚好传达运用到质控活动中。
负责全院护理质量督检材料的总结、分析、数字统计的文字资料。
三、医院护理质量管理委员会工作职责1．审核、确定符合规范要求的，适合本院实际状况的护士管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。
2．制定护理质量考核管理方法和质量评价及奖惩标准。
3．制定年、季的护理质量目标、质控项目、时间支配，依据护理质量考核运转状况，确定专项抽检和评价内容。
4．定期召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行探讨、分析、指导，并通过不断进行标准修正，保证护理质量持续改进。
5．每月或依据医院具体状况，在护士长或全院会议上反馈质控信息及通报质控会议确定的看法。
医院护理管理护理质量管理委员会组织架构及职责
医院护理管理护理质量管理委员会组织架构及职责
一、组织架构
二、工作职责
1、委员会工作职责
（1）制定、修改各种护理质量标准。
（2）定期对全院护理质量进行监控。
（3）计划、总结、评估、反馈。
2、组长
（1）负责全院护理工作质量，主持各项护理质量检查，按期将全院护理工作方向、工作重点、检查结果总结后汇报给院长。
（2）对护理质量中存在的常见问题，制定护理制度或预案来减少其发生。
（3）主持召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并组织护士长工作经验交流。
（4）了解国内外护理质量管理动态，不断提升医院护理质量文化。
3、委员
（1）不定期地深入科室，了解各科室的实际护理工作质量及护士长的管理情况，分析问题的原因，协助科室制定整改措施，指导其做好各项护理工作，以促进全院护理质量的提升。
（2）检查指导急、重、疑难病人的计划护理、护理会诊及抢救危重病人的护理。
（3）深入科室了解各项护理制度落实情况，并督促执行，协助组长修订或制定护理制度。
三、工作内容
1、随机督察和指导全院各护理单元的基础管理质量。
2、每季度随机督察和指导全院各单元的护理质量并发放满意度调查表。
3、随机（年、季、月、周、日）督察和考核各级护士长的工作业绩，每月、季、年终总考评。
4、全院晚、夜班、节假日护理质量督察和指导。
护理管理组织及各级各类人员的职责
护理管理组织及各级各类人员的职责医院护理管理组织架构各层级护理人员资职构成图第一章各护理管理委员会职责一、护理质量管理委员会职责1)护理质量管理委员会在护理部主任的领导下开展工作。
2)护理质量管理委员会可以根据护理质量分析数据，建立防压疮、防跌倒、防药物事故、防感染等专项工作小组，有重点的解决护理质量的问题。
3)建立前瞻性护理质量管理思路。
把工作重点放在质量建设上，包括文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、环境建设等。
4)督促医院及科室建立患者安全文化和非惩罚性不良事件报告制度，把问责制和非惩罚制度有机结合，并督察落实。
有效开展信息交流，将不良事件降低到最低程度。
5)督促在临床科室建立质控前移的临床三级质控体系。
使责任护士、组长和护士长实施护理过程的动态质控。
6)采用科学的质量管理方法，前瞻性地用失效模式分析(FMEA)测算医院及科室临床护理质量指标的本底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测指标，及时发现和报告不良事件；运用根本原因分析方法( RCA)分析不良结果，采取防范措施，保证安全质量。
7)通过核心制度及对前线护士不间断的教育训练，形成质量持续改进的长效机制。
8)根据省卫生厅“医院护理质量评价指南”及61项临床护理质量评价指标、11个专科护理安全质量目标等文件，制订和完善医院临床护理质量标准和指标体系，建立科学、有效的护理质量评价体系。
9)定期对全院或重点科室护理质量进行全面或单项检查，正确、客观评价护理工作，监测并分析护理质量数据，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，护理部定期召开全院或部分专科的质量工作会议。
10)根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及医院各项规章制度，完善本院护理工作奖罚条例。
二、专科护理发展委员会职责1)发展专科护理是各级各类医院重要的临床护理工作。
要把基础护理服务落实在专科护理实践中。
2)负责制定医院专科护理发展计划，包括优先、重点发展的专科护理领域，培养高级专科人才或专科护士，建立本医院认可的各专科高级护理实践标准，确定成立专科护理小组名单、资格和职责，定期分析评价医院专科护理工作成效。
护理科室质控组织、分工及职责
护理科室质控组织、分工及职责一、科室质控组织及分工三级质控组织：护士长---质控小组组长---成员，成立6个质控小组。
二、工作职责（一）临床护理质量组质控内容：危重病人、围手术期、手术安全与感染控制、门诊护理质控标准：《危重病人护理质量考核标准》《围手术期护理质量考核标准》《手术室安全与感染控制质量考核标准》《门诊护理护理质量考核标准》质控方法及记录：每周至少检查病人2人次和（或）考核护士2人次，每周至少抽查手术病人2人次和（或）考核护士2人次，每月至少抽查病人8人次和（或）考核护士8人次，检查结果记录在《护理质量检查与质量分析讲评记录本》。
每月月底，组长负责汇总质量问题及数量，在月质量分析会中讨论改进。
（二）护理专科组质控内容：静脉治疗、输血、跌倒/坠床、压疮、管道质控标准：《静脉治疗质量评价标准》《输血护理质量考核标准》《患者跌倒/坠床预防管理质量评价标准》《住院患者压疮预防管理质量评价标准》《管道护理质量考核标准》质控方法及记录：每周至少检查病人2人次和（或）考核护士2人次，每月至少抽查病人8人次和（或）考核护士8人次，检查结果记录在《护理质量检查与质量分析讲评记录本》。
每月月底，组长负责汇总质量问题及数量，在月质量分析会中讨论改进。
（三）护理文书质控内容：护理文件书写质控标准：《护理文件书写质量考核标准》质控方法及记录：每周对照标准检查3份运行护理文书，每月检查12份运行护理文书，检查结果记录在《护理质量检查与质量分析讲评记录本》，随时发现问题随时纠正。
每月月底，组长负责汇总质量问题及数量，在月质量分析会中讨论改进。
（四）安全管理质控内容：药品、病区安全管理、消毒供应、消毒隔离质控标准：《药品管理质量考核标准》、《病区安全管理的质量考核标准》、《消毒供应质量考核标准》《消毒隔离质量考核标准》质控方法及记录：每周对照标准检查1次，检查结果记录在《护理质量检查与质量分析讲评记录本》，随时发现问题随时纠正。
护理质量管理制度
护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、护士长、医保科、控感科等主任组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量管理。
2、护理质量实行护理部一护士长二级控制和管理，实行护理质量管理委员会负责制，各科有与护理部相对应的控制组织。
3、病房各护理质控小组参照护理部下达的护理质量标准，在护士长直接领导下，每周进行不定期活动、检查、评估，及时做好资料整理、记录、反馈，充分发挥一级质量监控的作用。
4、各科每月至少召开1次质量分析、讲评会、质量分析、评估应有实效，有整改措施并积极落实。
5、护理质量管理委员会每月对重点科室进行护理质量检查，每有对全院护理质量进行全面检查并做好记录及资料汇总，按时交护理部，并在护士长例会上汇报。
6、护理部每月在全院护士长例会议上反馈质量检查评讲，提出指导意见，护士长对存在的问题加以整改，护理部复查，实现护理质量持续改进。
7、护理质量管理委员会每年活动4次，拟定年度工作计划，修订质量评价标准，寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，学习质量管理知识，强化自身建设。
护理质量控制图附：护理质量管理具体实施细则一、护理质量检查方法：护理质量检查实行二级考核。
1、护理质量考核小组每月检查一次，检查结果质控分与奖金挂钩。
2、护理部不定期的抽查，内容包括平时下病房巡察、护理查房、行政查房。
3、护士长对科室每周检查分级护理质量、急救器械、药品完好率等，有记录。
4、护士长夜查房负责查夜间护士工作质量、在岗情况，每天进行夜间护理质量巡查，重点检查科室危重病人的护理情况，检查结果与科室质量分挂钩。
二、检查内容管理制度、病房管理、急救药品管理、危重病人护理、护理记录、护理操作、消毒隔离、入院评估、一次性物品、职业防护、护理风险管理等。
三、检查和考核要求1、护士长应明确各项护理管理制度，做到有章可循、有错必纠，科学管理。
负责对科室的质量考核每月一次，对护士行为评价每月考核一次。
2、护理质量检查小组每月30日前对全院护理质量检查一次。
医院护理质量管理制度
医院护理质量管理制度（1）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准，制定并对护理质量实施控制与管理。
（2）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
①病区护理质量控制组（一级）：由2~3人组成，病区护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。
②科护理质量控制组（二级）：由3~5人组成，科护士长参加并负责。
每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
③护理部护理质量控制组（三级）：由8~10人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
（3）建立护理文书质量督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。
每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
(4)对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
(5)各级质控组每月按时上报检查结果，各系统及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
(6)护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
(7)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
护理部质量管理制度
护理部质量管理制度一、总则为了加强护理服务的质量管理，提升护理服务水平，确保患者的安全和健康，根据国家护理部门相关法律法规和医疗机构管理要求，制定本质量管理制度。
二、组织结构护理部下设护理质量管理委员会，委员会由护理部部长主持，副部长、主管护士等人员组成。
委员会负责制定护理质量管理策略和方针，监督护理服务的质量。
三、质量管理职责1. 护士长- 负责制定和落实护理服务标准，确保护理工作符合医疗机构的政策和制度；- 负责组织护理服务评估，发现问题并制定改进措施；- 协调护理部门各项工作，确保患者的安全和满意度。
2. 主管护士- 负责护理人员的培训和考核，确保护理人员具备良好的职业素质和专业技能；- 参与护理服务评估，发现问题并提出改进建议；- 负责监督护理记录的完整和准确，及时报告患者状况变化。
3. 护理人员- 遵守护理规范和工作流程，确保护理服务的质量和安全；- 持续学习和提高自身专业水平，为患者提供更好的护理服务；- 积极参与护理服务评估和改进工作，发现问题及时反馈。
四、质量管理流程1. 护理服务评估每年定期组织护理服务评估活动，通过抽查患者病历、护理记录和患者满意度调查等方式，对护理服务进行全面评估，发现问题并提出改进建议。
2. 质量管理计划根据护理服务评估结果，制定质量管理计划，确定改进目标和措施，明确责任人和时间表，确保改进工作的有效实施。
3. 质量管理检查护理质量管理委员会定期组织质量管理检查，对质量管理计划的实施情况进行检查和评估，确保改进工作取得实际效果。
4. 质量管理总结每年对质量管理工作进行总结，分析护理服务的质量和安全情况，总结经验，找出存在的问题，提出改进措施和建议。
五、质量管理制度的执行1. 护理部门全体护理人员都要认真学习和遵守本制度，积极参与质量管理工作。
2. 护理质量管理委员会要加强对质量管理制度的宣传和培训，及时纠正和处理违反规定的行为。
3. 医疗机构领导要加强对护理质量管理工作的领导和支持，为护理质量管理提供必要的资源保障。
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科室护理质量管理组织
组长：王海玲
成员及分工：
黄嫣：负责药品与抢救器械、护理书写；
谭彩霞：负责护理安全与健康教育、收费核查与医嘱执行、分级护理与病房管理；
吕洪玮：负责消毒隔离；
职责：
1.护理质量管理组织在组长的领导下开展工作。
2.质量管理员协助护士长做好护理质量管理工作。
3.在护士长的指导下，制定和完善所管项目的护理质量检查标
准。
4.定期和不定期对所管项目进行检查（每周不少于1次），加强
环节质量的控制和管理。
5.在工作中，发现缺陷落实到人，及时与当事人沟通并纠正，
做好记录，每周向护士长汇报一次。
6.每月在科室质量讲评会上对检查中发现的问题进行护理质量
讲评，分析原因，提出整改建议。
科室护理质控工作年度活动计划
1.急诊科2012年度护理质控工作目标：
科室质控小组负责对全科护理成员进行质量教育、强化质量意识、规范护理行为以达到质量标准。
2.急诊科2012年度护理质控措施：
①成立由护士长、质量管理员组成的科室护理质量控制小组，
负责对全科护理质量的管理、督导和检查。
②科室护理质量控制小组要根据医院的各项护理制度及护理质
量检查标准，定期和不定期检查，发现问题及时反馈。
③科室质量管理员将检查结果每周向护士长汇报，护士长签名
有记录。
④科室每月召开护理质量讲评会议，总结质量检查中存在的问
题、分析原因，提出改进措施，以达到提高质量，持续改进的目的。
⑤护士长根据科室周重点工作日的重点工作内容督查落实。
坚
持一日五查，有记录，有反馈。
3.通过质控活动达到以下目标：
①严格无菌操作，因配置导致的输液反应发生率为零
②消毒灭菌合格率为100%
③一次性无菌用品合格率100%
④药品、仪器设备完好率100%
⑤年护理事故发生率为零
⑥基础护理理论知识考核成绩平均分≥80分
⑦护理技术操作考核成绩平均分≥90分
4.急诊科2012年质控重点（含重要的岗位、环节和人员）
①2012年的质控重点是急救安全通道的运行和安全用药。
②急诊分诊的规范化管理。
③重点对三年以下的年轻护士进行三基理论、操作的培训，提
高心理素质，强化质量意识，保证护理安全。
④2012年急诊科面临搬迁新址的工作，计划合理培训新员工，
各种抢救设备的到位，以应对复杂搬迁工作有可能引发的护理隐患。
护理质量与安全防范处置预案
急诊科承担着医院门诊输液、危重病人抢救的工作。
任何环节处理不当，都可能给患者造成创伤或并发症，酿成严重后果，危及患者生命，引起医患、护患纠纷。
加强急诊科的护理质量监控，提高危重病人的抢救成功率，保障患者安全用药，杜绝各种差错发生尤为重要。
为此，特制订以下事件处理应急预案，进一步指导实际工作。
1.护理人员在操作过程中严格执行各项操作规程，三查
七对，确保用药安全。
2.药品质管员每周清点并检查检查大输液的质量、有效
期等，防止挤积压。
有三个月内要过期的大输液及时登记，做好标记尽快使用，防止药品过期。
3.急诊科护理人员熟练掌握各种抢救设备仪器的使用，为抢救危重病人赢得时间。
全科人员熟练掌握各应急预案及不良事件报告制度。
4.抢救仪器设备质管员每天检查仪器设备是否正常，是否处于备用状态。
有储备电源的设备及时充电，保证停电时仪器设备的正常使用。
5.质量监控：质量管理员和护士长每天定期和不定期检
查护理工作的环节质量，及时发现问题、及时指正、及时总结，做到防患于未然；发现问题落实到人，及时与当事人沟通并改进。
6.发现有不良事件的隐患提前干预，向主任汇报，及时
消除隐患，向病陪人做好解释沟通工作。
2012年1月4日
急诊科。