护理规章制度

一、查对制度

（一）、医嘱查对制度

1、录入医嘱后，应做到班班查对。

2、录入医嘱者与查对者均必须签全名或盖章。

3、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过的空安瓿。

5、整理医嘱后，必须经第二人查对。

6、护士长应每周总查对医嘱一次。

（二）、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。

三查：

备药前查、备药中查、备药后查。

八对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2、备药前要检查药品的质量、注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕。有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物，给药前询问有无过敏史。使用毒麻、限剧药品时，要经反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、发药或注射时，如病人提出疑问。应及时查清，方可执行。

（三）、输血查对制度

1、查采血日期，血液有无凝血或溶血，并查血袋有无裂痕。

2、查输血单与血袋标签上的姓名、血型、库血号是否相符，交叉配血报告上有无凝集。

3、查病人床号、姓名、住院号、血型、库血号及血量。

4、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。

5、输血完毕，应保留血袋，以备必要时送检。

（四）饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开饭时在病人床前再查对一次。

二、值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。

2、每班必须按时接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未交接清楚前，交班者不得离开岗位。

3、值班必须在交班前完成各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须做详细交代，与交班者共同做好工作方可离开。白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常用器械、被服等以便夜班工作。

4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者负责。

5、白班交班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语，如进修护士或护生填写交班本时，带教护士或护士长要负责修改并签名。

6、交接班的形式通常采用以下三种：

（1）病房医护人员集体交班。首先有夜班护士作夜间护理交班报告，实习医生作主要病情及各种处理的交班，然后由住院医生补充，最后由主治医师（或主任）和护士长提出要求。这种形式可使病房全体人员对工作有一个整体概念，医护相互理解。其缺点为所用时间较长，交班后医护人员仍需分别进行细节的交代或讨论。而且护士长也不便在交班会上提问护理人员。

（2）医护人员各自交班。主治医师或主任医师听取各级值班医生交班后，从医疗的角度布置或讨论问题（例如手术安排等）。护士长在听取夜班护士报告后，着重从护理方面对危重病人、新入院及特殊治疗病人的病情、治疗、护理进行提问或作简要的讲解，这样有利于护理人员的业务提高，又可节省时间。其缺点是医护人员彼此不能听到对方的交班内容，由于不了解全面情况而不能更好得配合工作。

（3）医护人员交班有分有合，医护人员每周1-2次在一起开短时间的晨会，共同听取护士和医生的交班报告，主治医师或护士长传达院周会的内容或汇报上周工作情况，并提出本周工作要求。目前不少医院采取这种方法。认可既取得上述两方法的长远，又能弥补其不足。

7、交接班的方法和要求

（1）集体交接班：

早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班交班报告。

要求做到：

交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清。交代清楚后方可下班。

（2）中午班、小夜班在大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。

8、交班内容

（1）交清住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化以及思想情绪波动的病人。

（2）交清医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，也应向接班者交待清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有褥疮及基础护理完成情况。

（4）交待常备、贵重、毒、麻、限剧药品、器械、仪器等数量与效能，交接班者均应签全名。

（5）交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静的要求，各项制度落实情况。

（6）十二不交不接

1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。2）

3）

4）

5）

6）

7）

8）

9）本班工作未完成，不交不接。

应为下一班做好的准备工作未做好，不交不接。

输液和输血不通畅，不交不接。

医疗器械物品借出未还，不交不接。

各种引流不通畅，不交不接。

上一班及本班医嘱未查对，不交不接。

重危病人床单不整洁，不交不接。

抢救物品不全或损坏，不交不接。

10）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。

11）治疗室、办公室不整洁，不交不接。

12）重点病员的病情动态记录不清，不交不接。

13）

三、分级护理制度

特级护理

一病情依据

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

二护理要点

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

一级护理

一病情依据

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

二护理要点

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

二级护理

一病情依据

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

二护理要点

一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

三级护理

一病情依据

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

二护理要点

一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导

四、执行医嘱制度

1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚转录和整理必须准确，一般不得涂改。必须更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签

名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需要复诵一遍，方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。录入、整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄开医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

五、消毒隔离制度

1、护理人员上班时衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。

2、、诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

无菌操作时要严格遵守无菌操作规程

3、病房定期通风换气、定期空气消毒、地面湿擦，床、床头桌椅每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。

4、换下的脏被服，放于指定处，不随地乱丢，在病室内清点。应专用，用后消毒。

5、各种医疗用具，使用后均需消毒。口药杯、餐具必须消毒后再用。

病人被服每周至少换洗消毒一次。便器用后清洗消毒。

6、治疗室与换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地，用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次。进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。应严格遵守无菌操作原则。治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

7、无菌器械、容器、敷料、持物钳要定期灭菌，消毒液要定期更换，体温计用后要消毒液浸泡。已用过或未用过的物品应有明显标记，并予严格分开放置。

8、换药车上的用物要定期更换和灭菌。每月总灭菌一次；换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗、灭菌。

9、有严重感染及危重病人和强烈传染性的病人应安置在单独病室，病室应事先消毒。

10、传染病人按常规隔离。儿科门诊应设预检，疑似传染病者，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

11、住院传染病人应在指定范围活动，不得互串病房和外出，到其他科诊疗时要做好消毒隔离工作，出院、转科、转院及死亡后应进行终末消毒。

12、传染病房按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，更换隔离衣并洗手，离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。

13、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应烧毁。

六、抢救工作制度

1、组织形式及人员安排

各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。凡涉及祛律纠纷时，要报告有关部门。

2、保证抢救药品及器材装备的供应。

抢救器械及药品要定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用，

3、严格进行抢救制度

(1)参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏挤压、止血、配血等。并及时提供诊断依据。

2)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置准确。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

(3)严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药情况要详细交待。所用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。

（4）及时与病人家属及单位联系。

(5)抢救完毕，除做好抢救登记、记录和消毒外，必须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

七、差错、事故管理制度

差错、事故的分类及评定标准

1.事故：

凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。

（1）事故等级分类：

一级事故：

由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。

二级事故：

促使病人死亡或造成残废者。

三级事故：

造成轻度残废或严重痛苦者

（2）责任事故范围：

1）护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。

2）不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。

3）对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。

4）延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。

5）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。

6）手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。医

（3）技术事故范围：

凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。

2.差错：

凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。如：

（1）错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。

（2）错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。

（3）漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。

（4）发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。

（5）误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。

（6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。

（7）抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。

（8）损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取，及时送验，以致影响检查结果者。

（9）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送验，增加病人痛苦，影响诊断者。

（10）供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。

2、建立差错、事故登记报告制度。

（1）各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论与总结。

（2）发生差错事故后，应积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

(3)、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

（4）差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

（5）、发生差错事故的单位或个人，如不按规定据实报告，故意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。

（6）、为了弄清事实真相，应注意认真倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加。允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，达到教育的目的。

（7）护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

（8）发生严重差错或事故后，责任者应立即向护士长报告。护士长24小时内口头或电话报护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任，责任者应在3天内提交书面检查材料。

八、物品、药品、器材管理制度

1、一般护理制度

（1）、护士长对物品、药品、器材全面负责领取、保管、报损工作，并建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。

（2）、在护士长领导下，各类物品要指定专人分工管理，每周核对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。

（3）、凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器材者，应根据医院赔偿制度进行处理。

（4）、掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。

（5）、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一律不外借。

（6）、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方要共同清点并签字。

2、被服管理制度

（1）、各病房根据床位数确定被服基数与机动数，做到每班交接清楚，如基数不符或遗失，必须立即追查原因。

（2）、病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的合作。

（3）、病人出院时，值班护士应将被服当面点清、收回。

（4）、脏被服放于指定地点，与洗衣房或被服仓库当面点清，以脏换净。

3、器材管理制度

（1）、医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保证性能良好，每班要认真交接。

（2）、使用医疗器械时，必须了解器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁处理，消毒后归还原处。

（3）、精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查性能并签字。各种仪器按不同性质妥善保管。

4、药品管理制度

（1）、病房的药品，根据病种保持一定数量的基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。

（2）、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒等）分别放置，或按字母顺序定位存放，每日检查，保证随时应用。应指定专人管理，负责领取及保管。

（3）、定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

（4）、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放、加锁，并保持一定基数，每日检查。编号排列，定位存放，保证随时取用。

（5）、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名，单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人的经济负担，并减少浪费药品。

九、卫生宣教制度

1个人指导：

包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识，妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。讲解的词句要通俗易懂。在护理病人时，结合病情，家庭情况和生活条件作具体指导。

2集体指导：

门诊利用病人候诊时间，病房则按工作情况与病人作息制度，选定时间进行集体讲解。还可结合示范、配合幻灯、模型等已加深印象。

3文字宣教：

利用黑板报、宣传栏编写短文、图画、诗词，标题要醒目，内容要通俗。

4卫生展览：

如图片或实物展览，内容应定期更换。

5卫生广播：

利用候诊及住院病人饭前时间进行宣传。

十、病人入院、出院制度

入院制度

1入院前病人必须持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续。

2病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，必须做好抢救的准备工作。3病房护士应主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和病房有关制度，

协助病人熟悉环境。护士须主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯，做好健康教育，及时测量体温、脉搏、呼吸。

4通知负责医生检查病人，及时执行医嘱。

出院制度

1护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及家属。

2护理人员根据医嘱办理出院手续。

3取得出院结算清单后协助病人整理物品，收回医院用物，将出院带药交给病人，并讲明用法。

4做好出院前的卫生宣教和出院指导，并告知注意事项。征求病人对医院的意见，以便改进工作。

5清理病床单位用物，注销各种卡片，并整理病历。

十一、病房管理制度

1病房有护士长负责管理，主治或高年资住院医师积极协助。

2定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。3保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。

4统一病房设施，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

5保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大扫除一次。

6医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

7病员被服用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

8护士长全面负责保管病房财产、设备、并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

9定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。

10病房内不得接待非住院病人，不会客，医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。