鉴别诊断

良性小动脉性肾硬化，多有长期的高血压病史，一般病史超过10年以上，早期表现为肾小管浓缩稀释功能障碍，患者出现夜尿多、低比重尿，尿常规改变轻，可无血尿、蛋白尿或微量蛋白尿。

肾性高血压:在原发肾脏病变的基础上，由于钠水潴留、肾素分泌增多、肾内降压物质分泌减少等原因引发高血压，肾小球损伤出现较早，尿改变明显（蛋白尿、血尿），在有效治疗肾脏原发病后血压可恢复正常恶性小动脉性肾硬化症：此病有恶性高血压病史，头痛为最突出症状，疼痛程度剧烈，弥散性或局限性在枕部，间歇或持续性，可伴恶心、呕吐、食欲不振，病人常消瘦、心脏扩大、心绞痛、心力衰竭，血压升高常以舒张压高为特点，可有视盘水肿、神经系统异常及精神错乱，常伴溶血性贫血、血小板减少，尿检可突然出现蛋白质或蛋白质较前增多，早期肾功可正常，随病情进展，迅速发生肾功能衰竭。

急性肾小球肾炎：多有上呼吸道感染病史7-21天,一般为10天，可表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压表现。

急进性肾小球肾炎：本病可有1-5天呼吸道前驱感染史，起病急，病情急骤进展，临床表现为血尿、蛋白尿、高血压，进行性少尿或无尿，肾功能于数周内进行性恶化并发展至尿毒症，常伴贫血。

患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清补体C3降低。

超声检查显示双肾可增大。

血尿考虑如下疾病引起：1、尿路邻近器官的疾病影响如阑尾炎、宫颈癌、盆腔炎等，患者无明显右下腹疼痛及下腹部坠胀感，已提检相关检查，待结果回报予以排除。

2、血液系统疾病：如白血病、淋巴瘤以及血小板减少性紫癜，患者无贫血，无鼻衄及无牙龈出血，因此上述疾病的可能性不大，可待结果回报予以排除3、药物与化学因素：利福平、甘露醇可引起血尿，患者未复用上述两种药物，由此引起的血尿可予以排除。

4、系统性红斑狼疮：本病可侵犯多个器官，疲倦、乏力等全身症状比较常见，亦可引起骨关节和肌肉的疼痛，也有皮肤损害，肾脏损害的患者早期多表现为无症状的尿异常，可出现大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿、高血压，患者无皮疹，无光过敏及关节痛，可进一步检查予以排除。

5、尿路感染：患者2年前体检尿白细胞为12－15／HPF，经抗炎治疗后好转，可高度怀疑此病，已提检相关检查，待结果回报。

6、慢性肾小球肾炎：本病主要表现浮肿、血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全，部分患者隐匿起病，可无任何表现。

浮肿原因考虑如下几种情况：1、心源性：病人多有心脏病史，心脏功能减退后可出现浮肿，部位多以下肢为主，检查心电图和心脏彩超均可有变化。

本病人无心脏病史，可进一步检查后排除此类疾病。

2、肝源性：病人均有肝脏病史，浮肿以双下肢和腹部为主，并伴肝功能的变化或B超示肝硬化改变。

可进一步检查后排除此类疾病。

3、肾源性：病人均有肾脏疾病史，如肾小球肾炎或尿路感染史，化验可有血尿、蛋白尿，并出现高血压、水肿等临床表现。

慢性肾小球肾炎:蛋白尿、血尿、高血压、水肿为该病的主要表现，可以有肾功能的改变。

部分患者起病隐匿，可无任何症状，已进入肾衰竭期。

肾病综合征：该病表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿、高脂血症，其中以大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量大于3.5 g）、低蛋白血症（白蛋白小于30g/L）为主要诊断依据。

原发性肾病综合征的病理类型多样，如1）微小病变肾病：主要表现为突发的大量蛋白尿和低蛋白血症。

2）系膜增生性肾小球肾炎：好发于青少年男性多见，起病前有上呼吸道感染等前驱感染症状。

3）局灶性节段性肾小球硬化：多数病人伴有血尿。

4）膜性肾病：中老年男性多见，动脉血栓发生率较高，尤以肾静脉血栓最常见。

5）系膜毛细血管性肾小球肾炎：半数病人有上呼吸道的前驱感染病史，多数患者有持续性低补体血症。

慢性间质性肾炎，病因多样，与长期服用冠心苏合丸、龙胆泻肝丸、非甾体类抗炎药物或某些含有马兜铃酸的中药有关，早期表现为肾小管功能障碍，近曲小管功能障碍表现为肾性糖尿、氨基酸尿，远曲小管功能障碍表现为夜尿多、低比重尿，肾小管酸化功能障碍导致肾小管性酸中毒，疾病进展导致肾功能障碍而出现贫血、高血压。

急性肾盂肾炎：尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，严重时出现发热及腰痛等表现，可伴恶心、呕吐，治疗不及时可转变为慢性肾盂肾炎，甚至损害肾功能。

慢性肾盂肾炎：可以表现为反复发作的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，严重时出现发热及腰痛等表现，并可出现两肾大小不等、肾盂肾盏变形及缩窄，以及进行性的肾小管功能减退等表现，当肾功能改变时会出现比较严重的贫血，但是肾功能改变的进展则比较缓慢,本病反复发作，至肾小管功能损坏，出现夜尿、低比重及低渗透压尿或肾性糖尿。

糖尿病肾病：本病好发于中老年，有较长的糖尿病病史，早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿。

糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别。

过敏性紫癜肾炎：多数患者在发病1－3周有上呼吸道感染史，早期可表现为头痛、纳差，过敏性紫癜分单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型，肾型可以有蛋白尿及血尿改变，病理改变多为继发性IgA肾病，皮肤改变以肢体内侧为主，可伴有关节疼痛。

狼疮性肾炎：自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种抗体和多系统累及是此病的主要特征。

临床表现可有：发热、蝶形红斑、关节疼痛、光过敏、口腔溃疡等，多伴有肾脏病变及血液中三系减少，可有神经系统症状。

乙肝相关性肾病：多见于儿童及青少年，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现。

泌尿系结石：往往以血尿为主症，常常伴有腰痛、下腹痛等症状。

梗阻性肾病：本病原因可为机械性梗阻因素（先天畸形，结石、血块、坏死组织的阻塞，肿瘤，炎症，前列腺肿大）和动力性尿路梗阻。

临床表现主要有腹部绞痛、血尿，无尿、排尿困难等梗阻症状，患者容易出现感染症状，梗阻长时间不解除，易发生肾功能衰竭。

急性肾功能衰竭--考虑原发病如下：1、肾前性：肾前性肾功能衰竭不伴有肾实质组织损伤，是对轻-中度肾脏低灌注的一种生理反应。

由绝对或相对细胞外或血管内血容量减少，肝肾综合征或药物等所致。

更加严重的低灌注可导致肾实质缺血性损伤和肾实质性急性肾功能衰竭。

2、肾性：可并发于许多实质性疾病。

大多数肾实质性肾功能衰竭是由缺血或肾毒素导致，常伴有急性肾小管坏死。

可复查尿常规、肾功能以明确。

3、肾后性：由尿路梗阻所致。

可以是尿路内，也可以是尿路外。

如能及时解除，肾功能可以恢复。

急性肾功能衰竭此病表现为肌酐、尿素氮突然明显上升，尿量明显减少，可出现神经、心血管、肺部症状，可分为少尿期、多尿期、恢复期三个时期，此病的的诊断可以成立，但需要确定急性肾功能不全的原因，其原因考虑如下：1、急性肾小管坏死:常有明确的肾缺血(如休克、脱水)或使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）等诱因，该患者否认以上诱因，暂时可排除此病。

2、肾综合征出血热：此病属于传染病，传染源为老鼠，多见于青壮年或野外劳动人群。

疾病分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期，典型表现有三红（面红、颈红、胸红）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），多器官同时受累。

以肾脏病变最为严重。

检查有血白细胞高、血小板低，尿蛋白、潜血阳性，肝肾功能异常，部分患者血清中可以检出出血热抗体。

3、急性过敏性间质性肾炎：常有明确的用药史及药物过敏反应（低热、皮疹等），血和尿嗜酸性粒细胞增加等。

尿白细胞增多。

多发性骨髓瘤：本病为浆细胞克隆性异常增生所致的疾病，表现为扁骨的穿凿性损害、尿中本周氏蛋白+、血中有IgM蛋白增生、肾功能损害，并且有与肾功能损害不平行的心衰表现及贫血症状。

为明确此病，可以复查血M蛋白分类及尿本周氏蛋白，待结果回报后明确诊断。

老年人注意继发性，如糖尿病肾病，肾淀粉样变性，骨髓瘤性肾病，或是淋巴瘤及实体肿瘤性肾病。

患者纠正贫血治疗效果不佳,可能的原因考虑如下:1感染。

2造血原料不充足。

3.促红素量不足。

4活动性失血。

检查便潜血阴性，无上消化道出血，无鼻纽。

治疗上增加促红素剂量，静脉补铁加强疗效。

酒精性肝病：此类疾病可以在长期酒的病史上，有酒精性肝炎、脂肪肝、肝硬化等病理改变，本病人有长期的饮酒史，但是目前的肝功改变轻微，仅有低白蛋白血症，无明显的脾亢，复查胃镜食管及胃底静脉无曲张，故基本上可以排除此病的可能。

但是病人肝脏的储备能力下降，故考虑与病人的低白蛋白血症有关系。

Alport综合征：此病发生于儿童或青年人中，男性多于女性，最常见的症状是反复的肉眼血尿或镜下血尿，并常因运动、上呼吸道的非特异性感染加重。

可由腰痛或腹部不适，蛋白尿及细菌尿等。

大量蛋白尿不常见，随病程进展尿蛋白逐渐增多。

部分患者可出现肾病综合征。

男性肾功能损害重，而女性较轻，后期可出现高血压。

部分患者有高频区听力障碍、视觉异常。

该患者有蛋白尿、听力损害，视力异常、腰痛，并常因运动后症状加重。

但追问患者家族史，患者并不清楚。

暂时无法诊断此病。

类风湿性关节炎：该病女性患者常见，最常以缓慢隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前常由数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状。

本病的诊断标准为1）晨僵持续至少每天一小时，病程至少6周，2）有3个或3个以上关节肿，至少6周。

3）腕、掌指、近指关节肿至少6周，4）对称性关节肿至少6周，5）有皮下结节（沙粒样），6）手X线表现7）类风湿因子阳性，符合4条即可诊断。

强制性脊柱炎：先为骶髂关节病变，后累及脊柱病变，往往有家族史，且查“类风湿因子阴性”，查HLA-B27+为此病的特异性指标（中心血站查，中日联谊医院附近）。

未分化结缔组织病（未明确诊断出结缔组织病的折中诊断）---重叠综合征（多结缔组织病重合）@胆囊炎，首选奎诺同类。

自身免疫性甲状腺疾病肾病：多出现于甲状腺疾病之后，Graves病、亚急性甲状腺炎、甲状腺功能减退症均可出现肾脏的改变，病理改变多为膜性肾病，本病人有甲状腺功能亢进的病史，故需要注意本病的可能。

沁尿系结核：长期低热，有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，化验尿常规示脓尿改变。

该病膀胱刺激症状明显而持久，无发热无其它系统结核病史，心要时可做尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿培养结核菌阳性。

该患有尿路刺激症状，必要时可做静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损有助诊断。

痛风性肾病：多数痛风患者可有肾损害，组织学表现呈慢性间质性炎症。

临床表现为蛋白尿、血尿、等渗尿、高血压、肾功能损害。

肾综合征出血热：临床表现为“三痛”，即头痛、腰痛、眼眶痛。

“里三红”，即消化道粘膜、上颚、结膜红。

“外三红”，即面部、颈部、前胸红。

病程经历发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。

血白细胞高、血小板低，尿蛋白、潜血阳性，肝肾功能异常，部分患者血清中可以检出出血热抗体。

（治疗上给予抗休克及对症治疗，必要时血透）急性肾损伤：不够急性肾功能不全之诊断--肾功异常者，病例：于雷，饮酒后剧烈恶心、呕吐，伴腹泻，无典型少尿期，肌酐最高180umol/L,逐渐恢复。