心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施
心房颤动卒中预防的非药物疗法进展
• 6 . 心血管病学进展 2018 年 1月第 39 卷第 1期Atfo Car<fo«)aic Zfe, JaTHM ry 2018, V W. 39, T V o. 1心房颤动卒中预防的非药物疗法进展张悦悦综述蒋晨阳审校(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310000)【摘要】心房颤动作为临床常见的心律失常，可引起包括脑卒中等在内的多种并发症，严重降低患者的生活质量。
抗凝治疗作为心房颤动卒中预防的基础治疗，在中国应用不足且有一定的出血风险，随着新器械和新技术的发展，目前心房颤动射频导管消融、外科手术治疗及经皮左心耳封堵已发展为有效的治疗手段，现就心房颤动卒中预防非药物治疗进展做一综述。
【关键词】心房颤动;脑卒中;射频导管消融;经皮左心耳封堵【中图分类号】R541.7+5;R743.3 【文献标志码】 A [ D0I ]10.16806/j. cnki. issn. 1004-3934.2018.01.002 Progress in Nonpharmacologic Management of StrokePrevention in Patients with Atrial FibrillationZHANG Yueyue,JIANG Chenyang(Department of Cardiology,Sir Run Run Shaw Hospital,Zhejiang University,Hangzhou310000,Zhejiang, China)[Abstract】Atrial fibrillation has been recognized as the common arrhythmia, which can cause many adverse events including stroke and impact the quality of life. Anticoagulant therapy is the foundation for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. However, the pretty low rate of usage in China and a certain risk of bleeding restrict the effect of pharmacologic therapy. With the development of new e-quipments and new technologies, catheter ablation, surgical treatment and percutaneous left atrial appendage occlusion are gradually becoming the effective treatments. The paper reviews the progress in nonpharmacologic management of stroke prevention in patients with atrial fibrillation.【Key words】Atrial fibriUation;S加ke;Catheter ablation;Percutaneous left atrial appendage occlusion心房颤动作为21世纪心血管流行病可引起包括 脑卒中等在内的多种并发症，严重降低患者的生活质 量。
心房颤动发生缺血性脑卒中的防治进展
・
１ Ｏ３ ・
心房 颤 动发 生 缺血 性 脑卒 中的 防治进 展
黄尚能 综述， 凌 霄 审校
（ 西 田东 县 人 民 医 院 ， 西 田东 ５ １０ ） 广 广 ３ ５ ０
【 键 词 】 心房 颤 动 ； 血 性 脑 卒 中 ； 关 缺 抗凝 治疗
文章 编 号 ： Ｏ ３ １ ８ （ ０ ９ ０ － ０ ０ —０ １ Ｏ — ３ ３ ２ ０ ） １ １３ ３ 中图 分 类 号 ： ４ ． ． ０ Ｒ５１７５１ 文献 标 识 码 ： Ａ
心房 颤动 （ ） 常 见 的持 续 性 心 律 失 常 ， 着 年 龄 的 增 Ａｆ是 随
ｅ 等［ 提 出 ， 因 多 肽 与 血 栓 事 件 有 关 ， 们 发 现 纤 维 蛋 白 ｒ ８ 基 他
从 而抑 制凝 血 恶 烷 Ａ２ ｔｒｍｂ ｘｎ ， 栓 素 Ａ ） （ｈｏ ｏ ａ ｅ Ａ２ 血 ２ 的生 成 。
（ １ ） 形 成 的凝 血 酶 迅速 与抗 凝 血 酶 （ Ｔｎ ） 合 形 成 凝 血 Ｆ＋ ， Ａ ／结 酶一 凝 血 酶 复 合 体 （ ＡＴ） 而 且 凝 血 酶 裂 解 纤 维 蛋 白 原 抗 Ｔ ，
凝状 态［ ： 血 酶 原 激 活 过 程 中 可 释 放 出 凝 血 酶 原 片 段 １ ２ 凝 ］ ＋２
阿 斯 匹 林 的 作 用 机 制 是 使 血 小 板 花 生 四 烯 酸 代 谢 途 径 中 的环 氧 化 酶 活性 基 因第 ５ ９位 丝 氨 酸 乙 酰 化 后 失 去 活 性 ， ２
危 因素 的有 无 进 行危 险分 层 ， 年 龄 在 ６ 对 ５岁 以上 ， 有 高 危 没
因 素 的 个体 ， 即使 不 予 抗 凝 治 疗 ， 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率 也 缺
老年心房颤动患者预防脑卒中的研究进展
・２ ｌ ８ ・
．
综 述 ．
老 年 心 房 颤 动 患 者 预 防 脑 卒 中 的 研 究 进 展
郑 刚 王 佩 显 ，
（ ． 津 市 老 年 病 研 究 所 ， 津 ３０５ ； ． 津 医 科 大 学 总 医 院 ， 津 ３０ １ ） １天 天 ０ ２０ ２ 天 天 ０ １０
关 键 词 ： 血 管 意 外 ； 房 颤 动 脑 心 中 图 分 类 号 ： ７ ３３ Ｒ ４ ． 文 献标 识码 ： Ａ 文８ —３ 栓栓 塞发 生率 仅 为 ７ 。 ％ ２ ＡＦ患 者 发 生 脑 卒 中 的 危 险 标 志 物 及 意 义
心 房 颤 动 （ｔａ ｆ ｒｌ ｉ ， Ｆ 是 老 年 人 十 分 常 见 的 一 种 ａ ｉ ｂ ｌｔ ｎ Ａ ） ｒｌ ｉ ａｏ ｉ
心律 失常 ， 血栓栓 塞并 发 症 （ 其是 脑卒 中 ） 其致 死 及 致残 尤 为
的 主 要 原 因 之 一 。 Ｆａ ｉｇ ａ 研 究 发 现 ， 一 般 人 群 中 ５ ｒｍ ｎｈｍ 在 ０～
床 研究 还 涉及 以下 内容 。
Ａ Ｆ分 析研 究 显 示 ｌ ６ １ ５岁 以上 Ａ ， Ｆ患 者 依 危 险 因素 的 有无 或 多少 不 同 ， 脑 卒 中的 发 生率 也各 异 ， 响到 抗 凝 治 其 影 疗 方案 和 强度 。 因此 ， 根据 年龄 的增 加 和 高危 因 素 （ 暂 时 如 性 脑动 脉缺 血或 脑 卒 中、 高血压 、 糖尿 病 及 高龄 ） 的有无 进 行 危 险分 层 。对 年龄 在 ６ ５岁 以下 、 有 高危 因素 的 个 体 ， 没 即使 不 抗凝 治疗 脑卒 中 的发 生率 也 很 低 ， 年 约 为 １ 每 ％。故 可 不 用 华法 林抗 凝治 疗 ， 口服 阿 司 匹林 。对 年龄 ６ 可 ５～７ ５岁 ， 没 有 高危 因素 的患 者 ， 选择 阿 司匹林 或 华 法林 。有 高危 因素 的
华法林预防心房颤动患者脑卒中
生国塞旦匡型!Q!!至!旦筮j!鲞筮!趟￡堕i里!些』!竖!望!!垡￡!!盟!!!丛!堕塑堕竖!：!!!!，!尘：!!，型!：!缺损较大，肺血流通畅，动脉血氧饱和度无明显低下有一定关系。
三尖瓣闭锁的诊断应结合病史、体征、症状、心电图、x线胸片、超声心动图及心导管造影等综合进行。
超声心动图能清晰、直观、无创、可靠地对此病作出诊断，其应用明显提高了本病的确诊率，而且能够对其伴发的心血管畸形做出可靠诊断，超声心动图主要诊断切面为四腔心切面，其主要特征性表现为三尖瓣口封闭，显现一条强回声膜性或肌性结构，将右房与右室分开，间接现象尚有：房间隔连续中断，室间隔连续中断以及右室不同程度发育不良，且多伴有其他心血管畸形如肺动脉瓣狭窄或闭锁，大血管转位，永存左位上腔静脉等。
鉴别诊断方面，应注意与严重三尖瓣狭窄伴室间隔缺损鉴别，后者舒张期有三尖瓣的开放活动，虽然开口很小，但仍有血流信号通过，且通常不合并房间隔缺损，可以此鉴别。
三尖瓣闭锁为紫绀型先天性心脏病，新生儿期出现青紫，华法林预防心房颤动患者脑卒中毛春霞张永丽83同时有心电图电轴左偏可高度怀疑三尖瓣闭锁，及时申请心脏超声检查以除外或确诊。
超声心动图检查可依靠二维切面清楚地显示各瓣膜的形态、活动并测量各心腔内径大小，用彩色多普勒显示各心腔和瓣膜血流信号变化，并可测肺动脉压力、阻力及了解肺循环发育情况等，为手术提供必需的资料。
其检查安全、重复性好且无创伤性，可为临床提供可靠的诊断信息。
参考文献[1]王新房．超声心动图学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：803．[2]许飞，高伟．三尖瓣闭锁的诊断与治疗[J]．实用儿科临床杂志，2003，3(18)：189．[3]藿凤群，赵真．先天性心脏病实用超声诊断学[M]．北京：人民军医出版社，2005：87，(收稿日期：2009—10—25)(本文编辑：崔长征)【摘要】目的观察口服有效剂量华法林和肠溶阿斯匹林对非瓣膜性心房颤动(N V A F)患者脑卒中发病率的影响。
高血压、房颤或瓣膜性心脏病、糖尿病、肥胖等脑卒中中高危人群诊断标准、干预措施、干预目标及预防措施
高血压、房颤或瓣膜性心脏病、吸烟、血脂异常、糖尿病、体育锻炼、肥胖、脑卒中家族史等脑卒中中高危人群诊断标准、干预措施、干预目标及预防措施脑卒中作为可防可治疾病，对于脑卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显降低脑卒中发病率，从而降低脑卒中的疾病负担。
目前脑卒中高危人群筛查使用的是「8 + 2」项脑卒中危险因素，具体包括：高血压、房颤或瓣膜性心脏病、吸烟、血脂异常、糖尿病、很少进行体育锻炼、肥胖、有脑卒中家族史8项危险因素以及个人脑卒中病史、TIA 病史2项既往史。
高血压1）诊断标准在未使用抗高血压药物的情况下，非同日 3 次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg 和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。
对于既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物的患者，即使血压低于140/90 mmHg，也应诊断为高血压；而SBP ≥140 mmHg 且DBP ＜90 mmHg 定义为单纯性收缩期高血压。
诊室外血压具有重复性，在家自测血压≥135/85 mmHg，24 h 动态血压≥130/80 mmHg，即可诊断高血压。
2）干预措施非药物治疗包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒。
对10 年心血管疾病风险≥10% 且平均收缩压≥130 mmHg 或平均舒张压≥80 mmHg 的人群，10 年心血管疾病风险＜10%且平均收缩压≥140 mmHg 或平均舒张压≥90 mmHg 的人群，推荐应用抗高血压药物治疗。
能有效降压，各类抗高血压药物均可使用。
需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗。
3）干预目标普遍高血压患者应将血压降至< 140/90 mmHg，对于确诊原发性高血压且10 年心血管疾病风险≥10% 的人群、伴有慢性肾脏病的原发性高血压人群、合并 2 型糖尿病的原发性高血压人群，降压目标值推荐为130/80 mmHg 以下。
心房颤动与缺血性脑卒中的关系
关键 词 ： 心房 颤 动 ； 危险 因素 ； 凝 治疗 ； 血性 脑卒 中 抗 缺
ｄ ｉ ０ ３ ６ ／．ｓｎ １０ ５ ７ ． ０ ０ ０ ． ０ ｏ ：１ ． ９ ９ ｊｉ ． ０ ４— ７ ５ ２ １． ４ ０ ６ ｓ 学科 分类 代码 ：３ ０ ５ ２ ．４ 中图 分类 号 ：Ｒ ４ ． Ｒ ４ ． ５ ７ ３ ３；５ １ ７
ｌｆ ｉ ｌ ｎ ｉｅ ｍｉ ｔｏ ｅ，Ａｔ ａ ｂ ｉｌ ｔ ｎ ｃ ｎ ｅ ｅ ｈ ｅ ｔｎ ｌｆ ｆｐａｉｎｔ． Ａｃ ｉｅ ａ ｔｃ ａ ｕ ａ ｔｔｅ ｔ ｎ ｉｅ ｍａｎ ｙ ｏ ｓ ｈｅ ｅ ｓｒ ｋ ｉ ｉ ｒ ｌｆ ｒｌａｉ ａ ｖ ｎ ｔ ｒ ａ ｅ ｉｅ ｏ ｔｅ ｓ ｏ ｔ ｎ ｉ ｏ ｇ ｌ ｎ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｖ ａ ｄ ｐ ｅ ｅ ｉ ｎ ｏ ｓ ｈ ｍｉ ｔｏ ｅ ａ ｅ ｐ ｒｉ ｕ ａ ｌ ｍｐ ｒａ ｔｉ ａ ｉｎ ｓ ｗｉｈ ａｒａ ｂ ｉｌｔｏ ． ｎ ｒ ｖ ｎｔ ｆｉｃ ｅ ｃ ｓｒ ｋ ｒ ａ ｔｃ ｌｒｙ ｉ ｏ ｎ ｎ ｐ ｔ ｔ ｔ ｔ ｌｆ ｒｌａｉ ｎ ｏ ｔ ｅ ｉ ｉ Ｋｅ ｗｏ ｄｓ Ａｔ ａ ｂ ｉ ａ ｉｎ；Ｒｉｋ ｆ ｃｏ ｓ；Ａｎ ｉ ｏ ｇ ａ ｔｔ ｅ ａ ｙ；Ｉｃ ｅ ｃ ｓｒ ｋ ｙ ｒ ： ｒ ｌｆ ｒｌ ｔ ｉ ｉ ｌ ｏ ｓ ａ ｔ ｒ ｔｃ ａ ｕｌｎ ｈ ｒ ｐ ｓ ｈ ｍｉ ｔｏ ｅ
第３ ４卷 ２ １ 第 ４期 ００年
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Ｖｏ． １３４， ． Ｎｏ ４
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心 房 颤 动 与缺 血性 脑 卒 中 的关 系
老年心房颤动相关性缺血性脑卒中预防研究进展
性 别 匹配 的对 照组无 明显 差别 ．每年 累积 发生率 为 Ｏ５ ， 有 观 察 发 现 ， 颤 患 者 小 于 ６ ． 也 ％ 房 ５岁 ， 年 发 每 生 脑卒 中的风 险 为 ５ ６ ～ ７ ％．５ ５岁 约为 ６ ， 于 ７ ％ 大 ５ 岁 年发生 率 达到 ８ ２ ％ｔ １ １ ． 年房 颤相 关性 缺 血性 脑卒 中预后 ：老年 房 颤 ３老 患 者 发 生 缺 血性 脑 卒 中是 病 死 和 致 残 的 最 主 要 原
患者 而言 ， 根据具 体情 况选择 不 同的治疗 方案 需 在
究 中ｌ ５ ～ ９岁人 群其 心 力衰竭 、 心病 、 血压 和 ３ ０７ １ 。 冠 高
房颤 均作 为 中风 的独立 危险 因素 ．而 ８ ～ ９岁人 群 Ｏ８
仅房 颤为 独立危 险 因素 ２老年 房颤 的抗 血栓预 防
相关 ．Ｏ岁 以下 的孤立 房颤 脑 卒 中发生 率 与年 龄和 ６
岁。 没有 其 他危 险 因素 ． 荐 口服 阿 司匹林 （ ２ ｍｇ 推 ３５ ／ ｄ 。４ 对 于二尖 瓣狭 窄伴 房颤 的患者 推荐 口服华 法 ）（）
林 。５ 心 脏瓣膜 置换 的房 颤患者 ， （） 推荐 口服 华法林 。
群 中 ， 颤 的发 生率 为 ３８ 研 究表 明 ， 国房颤 患 房 ． ％。 中 病 率为 ０ ７ ． ％，男 性房 颤患 病率 （．％）高 于女 性 ７ ０９ （．％） Ｏ７ 。患病 率有 随年 龄显 著增 加 的趋 势 ．Ｏ岁 以 ８ 上人 群房颤 患病 率达 ７５ ｌ ．％ｌ １ １ ． 颤、 ２房 中风和 年龄 关系 ： 颤患 者 由于血 流 动力 房 学改 变 ， 导致心 房 内形成血 栓 。但 是 ， 易 目前对 房颤 患者 发生血 栓栓 塞的病 理生理 学并不 完全 明 了 房
非瓣膜病性心房颤动合并脑血管血栓栓塞(缺血性脑卒中)的临床与防治
６ ～ ０ ｔ４０ ～ ４ Ｉ ｆ ３ ～ ３ Ｉ ８ ４６ ） ０ ７ ｌ （ ６ ６１）３ ｌ ７ ３８ Ｏ３３ ～ ２ ５ ２ ０４
７ 一 ０ 。 （ ９ ９９１４州３１～ ８ （ ６ ７４ ｔ ８ ８８７６ ～ １ ２ ４８）６ ７５９ — ４ Ｊ ） ０ ７７６ １～ 【） ９６４ ～ ６ ｌ ｆ ５ ８８） ８ ．（ ９ ９ ２ ： ４ ９３１ ７８６７ ～ ５
±１ ． （０— １２岁 ） 随 访 率 １ ％ ， 访 ６ ７ 年 ２ ２岁 ４ ０ ， ０ ０ 随 ５
± ．３年 。５ ０例 患者 中 曾 住 院 病 人 ３ ８例 ， ４０ ＿ ９ １ 门诊
房颤 随 年 龄 的 增 长． 发 生 率 也 相 应 增 高。 其
病人 ２２例 。人 选 标 准 ： 续 性或 阵发 性 房 颤 经 ０ ＿ 持
台计 ６９６２ — ５ ｆ ５ — ８ Ｉ １ ９ ｆ ５ ７５） ０３ ２ ４４ｊ ５３４９ —５６） ４ ｃ
会硎主任委员 都医 科＾学附属同ｆ医 院心内 科
１ 非瓣膜 病性 房颤脑 栓塞 的高危 因素 ．
维普资讯
视。
窄台 并 Ａ Ｆ多 见 ， 其 死 亡 率 较 无 房 颤 者 高 ２倍 。 但
随着 年龄 的增 长 ， 瓣 膜病 性 房 颤 的发 生率 及脑 卒 非 中的发生率 相应 增高 。 中 日友 好医 院心内科采 用 回顾 性 前瞻试 验方法 登记 注 册 单 一 中 心 非 瓣 膜 病 房 颤 病 人 ， 机 调 查 随 ６ １ 患者 ， ９ ｌ例 除 ｌ例地 址 有误 或 迁 址 外 ， 功 随访 成 ５ ０ 患 者 、 ３ ６例 ， ｌ４例 ， ２例 男 ４ 女 ７ 入选 年 龄 ７ ｌ２岁
统计 学处理 得 出房颤 一脑 卒 中 的年 阶 段 发 生率 ， 多
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心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施1 房颤的流行病学特点房颤在一般人群患病率约为0.4%[1],60岁以上人群大约4%的曾发生过房颤。
房颤是脑卒中的独立危险因素,房颤患者发生脑卒中的危险是健康人群的5倍,约有25%的老年脑卒中病人合并有房颤[2]。
阵发性和持续性房颤都是脑卒中的危险因素[3] ,同样需要抗凝治疗。
我国的一项大规模心房颤动患者的住院病历进行回顾性研究发现[4], 住院房颤患者的脑卒中患病率分别17.5%,患病率随年龄增长而明显增加,与Framingham研究的结果相似。
故房颤合并脑卒中防治有重要临床意义。
2 房颤合并脑卒中发病机制按照19世纪Virchow血栓形成的理论,有3种因素与血栓形成有关:①血管因素;②血液理化性质改变;③血流的改变。
Virchow 的理论同样适合于房颤的病人: 心房结构改变(左心房和左心耳内皮结构、功能异常), 心房收缩异常导致血流淤滞, 凝血和血小板激活的生物标志物异常,都与房颤血栓形成有关。
①房颤时心房不规则运动,血液形成涡流,血流的剪切应力可对心房和血管内皮细胞损伤造成机械性损伤,使内皮细胞合成与分泌的多种血管活性物质发生改变,从而影响凝血功能、血管舒缩功能异常,进而引起血栓形成。
有研究显示, 左心房心内膜功能受损,导致抗血栓物质eNOS蛋白表达下调,促血栓物质PAI-1蛋白(血浆纤溶酶原活化剂的抑制物PAI-1:是纤溶系统的主要调节因子,主要由血管内皮细胞合成并释放入血,维持人体正常血液中凝血/纤溶系统的动态平衡)表达上调,血栓形成与溶解平衡失调,这可能是房颤左心房血栓形成的重要原因[5]。
②房颤患者可能存在着高凝状态,易于形成血栓。
高凝状态是由血液流变、凝血酶增加、内皮损伤、血小板功能异常、抗凝和纤溶系统失活等导致的。
通过监测血液中P选择素、血浆血管性假血友病因子(vWF)、纤维蛋白原(Fg)、D一二聚体等血栓前状态的分子标志物,可对房颤栓塞危险性进行评价[6] 。
③房颤患者心房失去有效的收缩,心房重构增大,心房向心室排血受阻,导致左心房内压升高,血流速度减慢,形成涡流,容易引起血栓形成。
心脏超声也发现房颤血栓绝大部份是在左心房内。
同时房颤时心房收缩功能异常,影响心室充盈,引起射血分数降低、心输出量下降,影响脑血流灌注。
④心房及心耳功能的减退导致血栓栓塞并发症发生机率增加。
研究证实左房越大血栓栓塞事件发生率越高。
而房颤f波波幅(指从f波波峰上缘垂直至波谷上缘的距离(mm)乘以0.1mV/mm)在一定程度上反映了左心房及左心耳的功能。
f波振幅是非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的独立危险因素,日本学者研究发现[7],细颤患者血栓栓塞事件的年发生率明显高于粗颤患者。
但国内学者研究发现[8],粗颤波组房颤患者凝血系统激活较细颤波患者更明显,外周动脉栓塞并发症发生率高于细颤波组。
f波振幅大小与血栓栓塞事件的相关性有待进一步研究。
3 房颤合并脑卒中预防据ACC/AHA/ESC2006年最新房颤指南建议对于房颤合并血栓栓塞低危险因素患者(女性,65 ≤年龄0.05)[9]。
目前华法林的初始治疗剂量通常为2～3mg/d,需定期检测INR值,调整治疗剂量,密切观察出血并发症和治疗效果。
华法林抗凝强度的不稳定,易受食物、药物、肝功能等因素的影响,是诱发血栓栓塞和出血并发症的一个重要因素。
3.2 抗血小板治疗阿司匹林目前临床应用广泛,主要通过阻止血小板聚集和释放反应,抑制血栓形成。
血小板在动脉血栓和微血栓形成中,起着关键作用。
阿司匹林对花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶有抑制作用,能阻止环丙过氧化物PGG2 、PGH2合成,使TXA2 生成减少[10],TXA2具有收缩血管,促使血小板聚集时加速血栓形成的作用。
阿司匹林具有抗血小板聚集和预防血栓形成的作用,又有抗炎作用。
AFASAK 和SPAF的研究显示阿司匹林可使脑卒中年发生率下降36%;阿司匹林的预防脑卒中作用与剂量有关,推荐剂量为325mg/d。
第一个预防房颤患者发生卒中的实验(SPAF-I),阿司匹林和安慰剂比较可减少42%的卒中发生率,有统计学意义。
国内外很多指南都推荐在低危的房颤患者使用阿司匹林。
日本的Hiroshi Sato[11]进行了一项随机多中心前瞻性研究(JAST), 将所有非瓣膜性房颤病人随机分为阿司匹林组(426例,150～200 mg/d)和安慰剂组(445例)。
研究主要终点包括心血管病死亡、脑梗塞或短暂性脑缺血发作。
结果阿司匹林组发生主要终点事件的病人(27 例,3.1%)多于安慰剂组(23例,2.4%),该试验被提前终止。
此外,阿司匹林组发生较严重出血事件的病人(7例,1.6%)多于安慰剂组(2例,0.4%;P=0.101)。
结果表明阿司匹林150～200mg/d并没有显示其有效性和安全性。
小剂量阿司匹林(75mg/d)在非非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的作用远不及华法林,300～325 mg/d 有预防血栓栓塞事件的作用,但其效果仍比华法林差。
因此,仅对有华法林禁忌证和脑卒中低危患者应用阿司匹林。
氯吡格雷为抑制血小板ADP受体的药物。
其优点是不需要监测INR,出血危险性低,但预防中风的效益远不如华法林。
由于阿司匹林和氯吡格雷作用在抑制血小板聚集的两个相互独立的环节,两者联用可能会具有更好效果。
但ACTIVE A[12]试验显示在预防房颤患者的血管事件方面单用阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林无显著差异,氯吡格雷加阿司匹林组主要终点(卒中、心肌梗死、非中枢神经系统栓塞和血管性死亡)的年发生率为 6.8%,而阿司匹林组为7.6%,(相对危险度为0.89; 95%可信区间0.81～0.98; P=0.01),而出血事件的年发生率为联合抗血小板治疗组2.0%,阿司匹林组为1.3%(相对危险度为1.57, 95%可信区间1.2 9～ 1.92; P<0.001)。
ACTIVE(氯吡格雷联合厄贝沙坦预防房颤患者血管事件的试验)包括三项研究:ACTIVE-W、ACTIVE-A和ACTIVE-I。
ACTIVE -W 试验旨在比较华法林与阿司匹林加氯吡格雷的疗效。
ACTIVE I 是一项随机、安慰剂对照试验,患者来自ACTIVE W 和ACTIVE A试验,接受厄贝沙坦或安慰剂治疗。
ACTIVE-W试验结果显示[13],主要应用华法林的口服抗凝治疗在预防房颤患者的血管事件方面优于氯吡格雷加阿司匹林。
氯吡格雷加阿司匹林组主要终点(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)的年发生危险是 5.6%,而华法林组为3.93%。
3.3 Ximelagatran (希美加群) X imelagatran是凝血酶抑制剂,直接抑制凝血酶将可溶性纤维蛋白原转化成为不溶性纤维蛋白,又能抑制凝血酶的产生,从而抑制血栓形成。
口服后迅速吸收,服用后转化成活性态Melagatran。
其血浆浓度和抗凝效果都可预测,因此不必进行监测。
与华法林相比,Ximelagatran 起效迅速,停药后失效快,代谢不依赖P450系统,无食物、药物相互作用。
有关Ximelagatran 在AF抗凝中的研究是一系列的SPORTIF研究。
SPORTIF III[14]和SPORTIF V[15]试验,研究发现Xim elagatran用于AF抗凝具有与华发林相近的效能,而且出血并发症少。
在这两个研究发现,Ximelagatra n在血栓栓塞事件的预防中与调整剂量的华法林效果相似,(1.6%vs 1.6%/年; 95% 可信区间, 0.73～1.30; P=0.98) 而且出血并发症比华法林少(1.9% vs 2.5%/ 年; 相对危险度, 0.76; 95%可信区间, 0.56～1.03; P=0.07)。
Xim elagatran的主要副作用是肝脏毒性( 谷丙转氨酶升高),如果出现转氨酶升高,应暂时停药,一般都会自行恢复正常。
Ximelagatran临床治疗范围广,不需监测凝血指标,药效可预测,起效快,安全性高,因此有望取代华发林,成为临床口服抗凝的最佳药物,有关它的肝脏毒性的预防措施有待进一步研究。
3.4 经皮左心耳封堵术左心房向右前方突出的部分称左心耳,心耳内面有梳状肌而表面凸凹不平,易使血流产生旋涡和流速减慢,在某些病理情况下,左心耳内易形成血栓,脱落后可引起心肌、四肢或脑栓塞等严重后果。
左心耳功能的减退往往是左心耳血栓形成的重要诱因, 与体循环栓塞有密切关系。
对于有血栓栓塞高危因素而又不能应用华法林进行长期抗凝治疗的患者,可行左心耳闭合或封堵术。
大量研究表明,约有13%的房颤患者可在左心房检出血栓,而其中的90%来源于左心耳。
经皮左心耳堵闭术能有效预防房颤患者脑卒中的发生。
Nakai等通过动物研究表明,应用左心耳封堵装置可以安全、有效的预防左心耳血栓形成。
2002年Sievert 等,最先报道了l5例慢性房颤患者年龄施行左心耳封堵装置植入术的研究结果,术后随访1个月,经X线胸片及经食道超声心动图证实堵闭器无移位、破损。
左心房面光滑,无血栓形成,随访期间无血栓栓塞事件发生。
但目前由于左心耳封堵术的可靠性、安全性、操作的复杂性以及对心脏功能影响尚未明确,需进一步解决。
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