REAFFIRM研究：卒中合并房颤患者二级预防的抗凝新证据
2014AHAASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议)
2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。
该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。
本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。
解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。
对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。
对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。
多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。
2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。
应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。
解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。
新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。
新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。
但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。
因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。
3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。
解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。
4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。
解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则
荟萃分析： 每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发
荟萃分析结果显示： 一级预防： 与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
二级预防： 与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
Age ≤75 years Age >75 years 乙酰水盐酸试验 (n=8) SIFA, 1997 ACTIVE-W , 2006 NASPEAF, 2004 全部抗血小板研究 (n=11) 100% 50% 0
37% (23-48%)
–50% –100%
华法林更优
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7)492-501.
Ruff CT, et al. Lancet.2014 Mar 15;383(9921):955-62.
用于房颤患者卒中的二级预防疗效及安全性更优
• 2012年发表在《stroke》杂志上的一项荟萃分析，纳入房颤且存在卒中或TIA患者的随机对照，Ⅲ 期研究，比较华法林与NOAC的疗效与安全性3项研究符合纳入标准，即RE-LY研究、ROCKET AF 研究和ARISTOTLE研究共纳入14,527例患者，其中7,876例患者接受NOAC治疗，6651例患者接受 华法林治疗 RR（95%CI）
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则
.MKT.GM.12.2015.4349
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则两项原则
01
缺血性卒中合并房颤患中， 抗凝有效预防卒中再发
02
正确把握启动抗凝治疗的时机
大量研究证实： 房颤人群中，抗凝有效预防卒中发生及再发
房颤抗凝治疗 新证据新指南2009
2010 心房颤动新热点 卫生部北京医院 2011-6-2 2010 年 8 月 ESC 独立制定了新版心房颤动治疗指南，在 06 版 AHA/E为房颤诊疗带来了新热点和思考：
1 细化房颤分类
新指南在 06 版指南基础上加入了长期持久性房颤（持续时间＞1 年）和慢性房颤（患
新指南重点强调了药物转律，可将其作为转律的一线治疗，胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、 索他洛尔、普罗帕酮均为转律的一线用药，但适应症不尽相同，其中胺碘酮地位进一步降低， 而指南强调决奈达龙是减少再住院率的惟一药物。对于药物复律无效或伴有血流动力学不稳 定及严重心力衰竭者可直接电复律。同时，新指南对导管消融做了导向性的介绍，但推荐级 别均不高（IIa-IIb）。总体来说，导管消融应用于最佳药物治疗后，仍有持续症状的房颤患 者；对于发作性症状的患者，则应综合考虑房颤类型及其他疾病史、左心房大小、药物治疗 方案、患者意愿及医生操作经验等做出决策。 5 控制心室率
心房颤动抗凝治疗
————新证据和新指南 2011-5-25
近几年来在房颤抗凝治疗领域，不断出现新的循证医学证据和临床研究结果，并由此带 来房颤治疗指南的相应更新，其中 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）发布了欧洲心房颤动（房 颤）诊疗指南（以下简称 ESC 2010 指南），随后美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏 协会（AHA）/心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南（以下简称 ACCF 2011 指南）， 因此本文对有关房颤抗凝治疗方面的新证据和新指南进行简单的概述。 1 卒中危险分层：CHA2DS2VASC 积分
缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范
缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范摘要：由于大量的临床试验数据，二级预防缺血性中风的指导方针正在不断地被更新。
美国心脏病学会/美国中风学会2014年中风二级预防指导方针，更多地强调了普遍性与临床相关性，并更多地关注具体的临床条件，例如：在动脉硬化性中风患者中，应重视他汀类药物的降脂及抗血栓治疗；低血压疗法是治疗小血管病变的关键；新型口服抗凝药物治疗心源性栓塞效果比华法林好；积极的药物疗法比血管内介入疗法更有效。
但目前尚缺少较高层次的证据来证实低血同型半胱氨酸含量及对非症状性颈动脉狭窄患者的筛查。
【关键词】卒中；指南；综述随着对缺血性脑病的认识和大量的研究，人们对其进行了积极的二次预防，并在此基础上进行了大量的临床试验，希望能够通过临床试验的新的证据，来提高对脑卒中的防治。
2014年，美国心脏病学会/美国中风学会（ASA）对《缺血性中风二级预防指南》进行了全面更新（下文简称“指南”），中华医学会神经科分会正在积极筹备修订《中风二级防治指南》。
尽管目前还没有新的证据表明，二类预防缺血性中风的常规措施（如血压控制、胆固醇控制和抗血栓治疗），但是在解释和推荐证据方面，仍然有许多新的观点和观点，值得我们借鉴和借鉴。
一、指南的推荐强调普适性该指导方针与2013年美国心脏病协会/AHA (AHA)(AHA）与2014年美国成人高血压（JNC)(JNC 8)(JNC 8）之间的一致性，对于血压和胆固醇指南的建议更为重视，例如样本量足够大，研究对象与主要结局之间的关系，以及小样本量研究和次要终点的研究已经不被接受。
美国成年人的高血压治疗指南在2014年只纳入了有2000个以上样本的高血压患者。
同时，在非随机对照临床试验中，也没有进行大规模的群组研究或病例对照研究。
这一趋势将极大地影响到今后的研究与临床实践：一方面，在临床上，为了达到二级预防的目的，必须注重大量的大样本临床试验的普适性和可信度，如果不同的研究结果不一致，或互相抵触，那么大样本的随机对照实验更具指导意义；同时，要重视高水平的临床研究，我国病人数量多，是进行临床研究的有利条件，要有系统地进行大样本、大样本、大样本、大样本的研究，以解决临床问题。
缺血性脑卒中二级预防研究进展
缺血性脑卒中二级预防研究进展【摘要】缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，二级预防研究是预防脑卒中复发的重要方向。
本文总结了缺血性脑卒中二级预防研究的最新进展。
在流行病学研究方面，探讨了各种危险因素对脑卒中复发的影响。
药物治疗研究显示抗血小板药物和降脂药物在预防复发方面的有效性。
手术治疗研究则探讨了颈动脉内膜剥脱术等治疗方法。
非药物治疗和并发症预防研究也取得了一定进展。
结论部分给出了二级预防研究的未来发展趋势和临床实践指导，强调了个性化治疗和综合干预的重要性。
未来研究需要加强针对不同患者群体的干预研究，为缺血性脑卒中的预防提供更有效的策略。
【关键词】缺血性脑卒中、二级预防、研究、流行病学、药物治疗、手术治疗、非药物治疗、并发症预防、发展趋势、未来研究方向、临床实践指导1. 引言1.1 缺血性脑卒中二级预防研究进展缺血性脑卒中（Ischemic Stroke）是一种常见的中风类型，是由于脑部血流受到阻碍或中断导致脑组织缺氧缺血而引发的。
缺血性脑卒中的二级预防研究旨在减少患者发生再次脑卒中的风险，提高生存质量，减少残疾率。
随着医疗技术和研究水平的不断提升，缺血性脑卒中二级预防研究也在不断取得进展。
通过流行病学研究，可以更准确地了解脑卒中的发病机制和风险因素，有针对性地制定预防策略。
药物治疗研究不断探索新的药物和疗法，优化患者的治疗方案。
手术治疗研究则致力于开发更安全有效的手术治疗方案，降低手术风险。
非药物治疗研究关注心理治疗、康复训练等非药物干预手段的有效性。
并发症预防研究重点在于预防脑卒中患者发生并发症，保障其身体健康。
缺血性脑卒中二级预防研究的不断深化和完善，为患者的康复和生存质量带来了新的希望。
未来的研究方向包括更加个体化的预防策略，更有效的治疗手段，以及更加全面的临床实践指导，为广大脑卒中患者带来更多的福祉和希望。
2. 正文2.1 流行病学研究流行病学研究是缺血性脑卒中二级预防研究中至关重要的一环。
从脑卒中看心房颤动抗凝的二级预防(全文)
从脑卒中看心房颤动抗凝的二级预防（全文）心房颤动（房颤）是临床中最常见的一种心律失常，2010年全球房颤患者总数约为3350万。
脑卒中是房颤最严重的并发症之一。
Framingham研究显示房颤患者脑卒中的发病率是正常人的5倍。
与此同时，房颤卒中后再发卒中的可能性更高，病情也更严重，因此房颤卒中患者的二级预防显得尤为重要。
与其他病因导致的脑卒中相比，房颤卒中二级预防过程中，应更关注出血事件、更重视诊疗过程中房颤的筛查、更需明确抗凝的获益、更侧重抗凝启动时机。
本文将对这些要点逐一阐述。
1. 房颤脑卒中具有更高的复发率：2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）房颤患者管理指南推荐使用CHADS2、CHA2DS2－VASc评分来估计房颤患者的栓塞事件发生率。
在这两大评分系统中既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）均占大积分比重，提示评分高的患者再发栓塞事件概率极高。
合并不同危险因素的房颤患者脑卒中的发生率也不尽相同。
房颤患者合并既往卒中或TIA有较高的再发卒中风险，合并高龄、高血压、糖尿病的房颤患者再发卒中风险相对低。
然而2014年AHA/（美国麻醉师协会）ASA卒中二级预防指南同时指出，CHADS2和CHA2DS2－VASc评分均低估了TIA或卒中病史，但无其他危险因素患者的栓塞风险。
如上所述，房颤卒中患者的卒中复发率、致死率、致残率均高，而CHADS2和CHA2DS2－VASc评分不能完全准确反映房颤卒中患者的卒中复发率，因此除非患者有禁忌证，房颤卒中患者必须进行卒中的二级预防。
2. 房颤卒中更关注出血事件：众多循证医学证据表明，与阿司匹林相比，口服抗凝药在很大程度上减少房颤患者的卒中发生率，提高生活质量，但使用抗凝药过程中发生的出血事件总是导致患者提前停药或减药。
实际上停用抗凝药可能导致的栓塞风险远远超过使用抗凝药可能导致的出血风险。
与新型口服抗凝药相比，使用维生素K拮抗剂（VKA）的患者有较大的出血风险，故而临床中应用多种积分系统评估患者的出血风险，主要应用于服用VKA的出血评估，如HAS－BLED评分有助于评价房颤患者的抗凝出血风险，评分0－2分属于出血低危患者，评分≥3分时提示出血风险增高。
缺血性脑卒中二级预防研究进展
缺血性脑卒中二级预防研究进展
缺血性脑卒中是最常见的一种中风类型，发病率和病死率都很高。
二级预防是指对已
经发生过一次缺血性脑卒中的患者进行预防措施，以减少再次发生脑卒中的风险。
以下是
关于缺血性脑卒中二级预防研究的进展：
1. 抗血小板治疗：抗血小板药物是最常用的缺血性脑卒中的二级预防药物，主要包
括阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫。
多项研究表明，这些药物可以显著减少再次发生缺血
性脑卒中的风险。
2. 抗凝治疗：针对特定的患者群体，如有心房颤动或其他高危因素的患者，抗凝药
物可能更加有效。
华法林等维生素K拮抗剂可以显著降低再次发作脑卒中的风险。
3. 胆固醇控制：高胆固醇水平是缺血性脑卒中的一个重要危险因素。
研究发现，通
过降低胆固醇水平可以显著减少脑卒中的发生率。
他汀类药物是常用的降低胆固醇的药物，对缺血性脑卒中的二级预防也具有一定的效果。
5. 生活方式干预：除了药物治疗，改变不健康的生活方式也是缺血性脑卒中二级预
防的重要手段。
戒烟、健康饮食、适量运动和控制体重等措施都可以降低再次发作脑卒中
的风险。
6. 手术干预：对特定情况下的患者，如颈动脉狭窄、心脏瓣膜病变等，手术干预可
以改善血液流动情况，减少再次发生脑卒中的风险。
缺血性脑卒中的二级预防包括药物治疗、生活方式干预和手术干预等多个方面，其中
抗血小板治疗是最常用的药物治疗手段。
随着研究的不断进行，对缺血性脑卒中二级预防
的认识和治疗手段也在不断改进和完善，有助于降低脑卒中的再次发生率，提高患者的生
存质量。
PRoFESS试验：卒中二级预防有效性试验
PRoFESS试验：卒中二级预防有效性试验DienerHC;SaccoRL;YusufS;王蔚【期刊名称】《中国现代神经疾病杂志》【年(卷),期】2008(8)6【摘要】PRoFESS（Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second SPokes）试验是全球规模最大的缺血性卒中二级预防临床试验，来自35个国家的695个医疗中心参与了该项研究，共纳入20332例缺血性卒中患者。
该研究的目的为：在抗高血压治疗的基础上，比较双嘧达莫（200mg）和阿司匹林（25mg）复合制剂Aggrenox与氯吡格雷，以及替米沙坦与安慰剂在预防卒中再发方面的疗效和安全性。
【总页数】1页(P555-555)【关键词】缺血性卒中;临床试验;二级预防;有效性;Aggrenox;抗高血压治疗;医疗中心;卒中患者【作者】DienerHC;SaccoRL;YusufS;王蔚【作者单位】不详;南京医科大学第一附属医院神经内科,210029【正文语种】中文【中图分类】R743.3;R969.4【相关文献】1.阿司匹林对缺血性卒中二级预防的大型临床试验 [J], 杨卫红;林敬明2.经皮封堵器治疗卵圆孔未闭的卒中二级预防——呼吁完成随机临床试验 [J],O'Gara PT;Messe SR;Tuzcu EM;Catha G;Ring JC;首都医科大学宣武医院《中国脑血管病杂志》编辑部3.丁苯酞氯化钠注射液治疗急性缺血性卒中安全性及有效性研究——多中心、前瞻性、开放标签Ⅳ期临床试验 [J], LI Shu-Ya;WANG Yi-Long;ZHENG Hua-Guang;ZHAO Xing-Quan;LIU Li-Ping;MENG Xia;WANG Yong-Jun4.我国科学家团队发表卒中二级预防临床试验最新成果 [J],5.经皮封堵器治疗卵圆孔未闭的卒中二级预防--呼吁完成随机临床试验 [J],0’Gara PT Messe SR Tuzcu EM Catha G Ring JC因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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REAFFIRM研究：卒中合并房颤患者二级预防的抗凝新证据
2017 年第 66 届美国心脏病学学会科学年会公布数十项重磅研究，其中包括大规模数据库研究——「REAFFIRM 研究」，该研究力证：卒中合并房颤患者中，利伐沙班显著降低缺血性卒中/颅内出血的风险。
REAFFIRM 探索 NOAC 在卒中伴房颤患者中的疗效与安全性
既往合并卒中/TIA 的非瓣膜病房颤患者再发卒中和出血风险均显著升高，众多国内外权威指南一致推荐卒中伴房颤患者接受抗凝治疗。
既往NOAC 的III 期临床研究卒中亚组分析结果证实在卒中合并房颤患者中，利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等 NOAC 疗效与安全性与华法林相当，但仍缺少大样本量的研究证据进一步证实 NOAC 在卒中伴房颤人群中的疗效与安全性。
美国康涅狄格大学药学院 Coleman CI 教授等开展的 REAFFIRM 研究是一项回顾性研究，对 US Truven MarketScan 数据库 2012 年1 月至 2015 年 6 月数据回顾性分析，纳入接受 NOAC 或 VKA 治疗的既往卒中/TIA 患者，旨在比较临床实践中，利伐沙班、达比加群与阿哌沙班vs. 华法林用于既往缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA) 的NVAF 患者的疗效和安全性。
值得注意的是，Coleman CI 教授还是 REVISIT-US 研究的主要负责人之一，REVISIT-US 与REAFFIRM 研究设计有较多相似之处，分别探寻NOAC 在房颤卒中一级预防与二级预防的疗效与安全性，为NOAC 临床应用提供了重要依据。
REAFFIRM 研究设计严谨科学，力求最小偏倚
REAFFIRM 研究回顾性分析对US Truven MarketScan 数据库
2012 年 1 月至 2015 年 6 月数据，服用利伐沙班、达比加群与阿哌沙班或华法林作为起始治疗、年龄≥ 18、既往卒中/TIA 的房颤患者，将入组患者按倾向评分分为利伐沙班vs 华法林、阿哌沙班vs 华法林、达比加群 vs 华法林三个独立队列，三个队列基线情况基本一致，比较三种 NOACs 与华法林的疗效与安全性。
研究主要终点为缺血性卒中和颅内出血组成的复合终点，次要终点分别包括缺血性卒中、颅内出血和大出血事件（见图 1）。
图 1 研究设计流程图
为了更严谨科学地探索NOAC 在临床应用的表现，与REVISIT-US 研究一样，REAFFIRM 研究在设计上有两大亮点：
1. 倾向积分匹配法：研究设计两组均根据患者的特征采用倾向积分匹配法进行严格匹配。
2. 大样本量：研究最终纳入利伐沙班 vs 华法林组 5208 例患者，阿哌沙班 vs 华法 2514 例患者、达比加群 vs 华法林 1962 例患者。
利伐沙班是唯一显著降低缺血性卒中/颅内出血复合终点的NOAC
复合终点 (缺血性卒中和颅内出血 [ICH]) 事件结果显示：卒中合并房颤患者中，与华法林相比，利伐沙班显著降低患者缺血性卒中和ICH 组成的复合终点事件风险 55%(P = 0.001)，而阿哌沙班和达比加群均未达到显著，与华法林相当（见图 2）。
图 2 复合终点 (缺血性卒中和颅内出血 [ICH]) 事件结果
大出血事件：利伐沙班、阿哌沙班和达比加群 vs. 华法林都可降低出血风险，但均不显著（见图 3）。
图 3 大出血事件结果
利伐沙班疗效安全性与 III 期临床研究一致，提供更佳临床获益
利伐沙班在 REAFFIRM 研究与在 III 期临床研究 ROCKET AF 及其
卒中亚组更为一致。
与III 期临床结果一致：与VKA 相比，利伐沙班显著降低了缺血性卒中/颅内出血风风险；利伐沙班大出血风险与华法林相当。
与III 期临床结果不一致：与VKA 相比，达比加群和阿哌沙班均未达到优效，仅为相当；大出血风险也相当。
REAFFIRM 研究为房颤卒中二级预防中 NOAC 的使用提供了更多的证据，也为该类患者的 NOAC 选择提供了依据。
根据研究结果，利伐沙班可以为卒中伴房颤患者提供兼顾疗效和安全性的更佳临床获益。