护理部督导记录本
手术室护理质量与管理制度督导检查表
5.5.1.3.1检查内容：手术室患者交接制度并执行检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。
危重病员应有负责医师陪送。
二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,随车推入手术室。
患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入手术室内。
三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。
四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。
核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。
五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。
注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。
七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。
5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。
评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。
三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。
四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。
昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。
填写《手术病人安全核查表》并签名。
五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。
压疮预防监管及持续改进记录表
职能部门：护理部
督导科室：综合科
在问题
1、压疮预防管理、上报制度不熟悉；
2、压疮风险评估不到位。
3、护士长无检查记录。
改进措施
1、加强压疮预防护理管理制度的培训；
2、加强对压疮高发因素的监控和管理；
3、护士长加强督查力度，并督促护士做好基础护理。
督查人员签字：科室负责人签字： 督查时间：20XX年06月29日
对存在问题持续性改进成效评价
明显改进，护理部将随时督查，请科室持续改进。
评价人员签字:科室负责人签字：评价时间：20XX年06月29日
本表一式二份，一联护理部存档，一联反馈科室存档
护理部
护理部对各科室督导检查内容
医务科对各科室工作督导检查医务科对各科室工作督导检查医务科对各科室工作督导检查、总结反馈及改进措施科室：时间:督导检查总结反馈情况（存在问题）内容改进措施科室负责人签字：各科室护理组督导检查汇总护理组督导检查汇总临床科室神经内科：一、现场查看：1、身份识别制度的正确执行情况：（1)意识障碍病人未佩戴腕带。
（2）腕带佩戴时间长病人信息模糊。
2、晨交班：床头交接班:对病人病情交接时未抓住重点，责任护士与夜班护士床头交接站位不正确。
3、手卫生执行情况:手卫生执行不到位，多重耐药菌感染病人体温计未做到专人使用，翻身后未进行手消毒，没有做好床边隔离。
二、现场访谈:护士:1、对皮肤压疮评估单风险程度评价标准掌握欠缺。
2、提问护士不良事件讨论发言的内容不知晓。
护士长：护理工作中长期规划、年度计划回答不全面。
三、追踪检查：1、绩效考核方面：意见本上表扬的护士未进行绩效考核.2、晨间护理不到位：病房杂乱（有自家带的被子),床单不平整有纸屑。
3、微波炉缺少温馨提示。
4、瘫痪的病人翻身卡上无记录.5、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值,新入院头晕待查病人未进行防跌倒坠床评分。
五、卫生厅检查反馈问题复查：1。
护理人员仪表：护士仪表不整洁,例如护士发卡（花色多样)、上衣口袋装笔、胸牌、袜子颜色不统一.2.床旁查看:基础护理不扎实，有依赖于病人家属现象。
3。
出院病人回访分析：出院电话随访记录本每月未总结.4、皮肤压疮评估单及坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。
骨二科：一、现场查看:1、护士换液体未使用两种以上身份识别方法。
2、个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒.二、现场访谈：访谈护士长：医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面.三、追踪检查：1、微波炉缺少温馨提示。
2、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值。
四、现场模拟：对微量泵、监护仪的保养及出现故障如何处理护士掌握欠缺。
五、卫生厅检查反馈问题复查：1。
出院病人回访分析：出院电话随访记录内容填写不全，总结的内容过于简单.2、抽查护士：手术室与病房的转交接程序掌握欠缺。
护士长工作质量督查记录表
20
一项不符合要求扣0.5分
1.查看上月护士排班表，现有责任护士名，
平均负债名患者，分工体现能级对应，偏平话□是□否
2.各班次岗位职责、流程、工作标准等与文字相符□是□否
询问护士：
姓名班次
姓名班次
3.弹性排班，兼顾护士意愿，减少交接班次数，保证夜班，节假日护理人力□是□否
存在问题：
项目
评价标准与方法
分值
评分
方法
督查内容及存在问题
扣分
实得分
质量跟踪及时间、
签名
护理管理资料（12分）
查看病区各种台账资料：
1.护理工作制度和岗位职责是否健全，疾病护理常规、护理技术操作规范是否完善（2分）
2.临床护理实践指南、基础护理服务项目、临床护理操作规范、护理规章制度、护理核心制度是否健全（3分）
存在问题：
护理安全（15分）
1.有护理质量与安全管理制度、改进方案
2.提问护士长或一名护士患者安全目标的内容及具体措施，是否熟练掌握（1分）
3.随机抽查2名必须使用腕带的患者，督导是否落实身份识别制度（1分）
4.提问一名护士在标一名护士在实际执行护理操作时是否落实查对制度（2分）
上月上报不良事件件，原因分析及防范措施是否到位□是□否
□是否有跌倒坠床压疮风险评估表□是□否
□高危评估单
□压疮评估单
□安全警示标识
□危急值登记本
□手术护理登记单
□介入手术护理记录单
□患者转运登记本
存在问题：
项目
评价标准与方法
分值
评分
爱婴医院督导检查记录
医务科
2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示 产科、儿科、保 健科的门诊病区 规定内容。（3分） 产科、儿科病区 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿 科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体 系。（4分） 二、对全体 （一）每年对全体医护 1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培 医护人员进 人员进行爱婴医院管理 训。（2分） 行必要的管 和母乳喂养知识培训至 2 、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8 小时的母乳喂 理和技术培 少一次。（6分） 养政策和知识、技术培训。（2分） 训。（10 3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养 分） 知识的复训，时间不少于3小时。（2分） 医务科
产科、儿科
产科 产科、儿科
5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经 营单位的馈赠和赞助。（一票否决） 七、实行24 （一）除有医学指征的 1 、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。 小时母婴同 母婴分离外，产妇和新 （3分） 室。（10 生儿应 24 小时在一起， 2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1分） 分） 每天分离的时间不超过1 3、母婴分离要有医学指征。（1分） 小时。（10分） 4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5分） 八、鼓励按 （一）新生儿喂奶间隔 1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇 需哺乳。（3 时间和持续时间没有限 了解按需哺乳的重要性和方法。（2分） 分） 制，每天有效吸吮次数 （1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿； 应不少于8 次（包括夜间 （2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。 哺乳）。（3分） 2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。（1分） 九、不要给 母乳喂养的 新生儿吸人 工奶嘴或使 用奶嘴作安 慰物。（5 分） （一）在母婴同室内， 100%母乳喂养的新生儿 未使用过奶瓶、奶嘴或 安慰奶嘴。（5分） 1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分） 2 、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（ 1 分） 3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。 （1分） 4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供 并管理。（1分）
护理质量督导记录【范本模板】
15:00
1、微创外科：35床体温单第二周体重未记录、长期医嘱医生、护士
未签字,30床护理记录单护士刘欣欣字体了草，未观
察记录尿量、引流管的情况。
2、脑病科：31床入院评估单有漏项、护士长未签字,35床第二周大
小便有漏项，33床体温连线不规范。
3、骨二科：21床体温单脉搏绘制不规范，35床第一周体重空项、体
4、ICU：2床指甲长、头发乱;5床床单有污渍；6床未挂吸氧卡.
护理部指导:1、存在问题责任到人,有奖惩制度；2、加强护士责任心，强化消毒隔离意识;3、护士长加大督察力度。
2016年2月9日
09：30
1、综合内科：“危急值”登记不全,处置室地面不洁。
2、脑病科：46床危重病人未佩戴腕带，未挂防压疮标识.
字;治疗室地面、窗台灰尘多。
5、脑病科：30、31床巡视卡签字不规范;37床无床尾卡。
护理部指导：1、护士要着装规范,遵守岗位职责；
2、严格按照交接班制度执行，加强危重病人的护理。
2016年1月15日
08：30
1、手术室：费用记账不及时；接病人不及时.
2、ICU：护士邵亚楠上班玩手机；护士徐猛孟工作服颈部2个扣子未
3、二级护理：骨一科33床输液巡视卡未记录时间，31床指甲长,28
床不知用药情况；骨二科26、27床指甲长,30床不知
用药情况,31床输液巡视卡签字不规范，21床留置针
无日期。综合内科：15床无输液巡视卡，20床指甲长。
护理部指导：1、护士严格掌握分级护理制度，服务措施落实到位。2、主动深入病房，与病人沟通交流,讲解有关用药情况、饮食注意事项。
滑县新区医院
三月份护理部督导记录
日 期
2018年护理质量安全管理督导记录(护理部)
护理质量安全管理督导记录
注：科室必须在收到本表三日内完成整改措施并送交护理部，逾期视为不合格。
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
新生儿科护理质量三级督导单
新生儿科护理质量考核标准（100分）项目评价标准及督导标准督导记录扣分各种登记本10分1、现场查看各种登记本，漏查一次扣0.5分。
登记错误扣0.5分，按照天登记的一次未登记扣1分1. 各种交接登记本无漏登记，2. 冰箱定期除霜，清洁，无私人物品存放每日监测温度并记录3. 空气消毒登记本记录齐全，空气消毒机表面清洁，空气过滤网定期清洗有记录4. 紫外线消毒登记一周75%酒精擦拭两次，有记录。
每半年做一次紫外线强度监测。
5. 护士长日志每天有重点检查督导记录，护士长休息有行政班或组长记录6. 朝会记录要求有时间、地点、签到、内容，针对问题护士长有决策。
7.发生药物不良反应及时记录、项目齐全。
基本药品和高警示药物基数齐全，标识清晰，班班核查，固定放置8.医嘱转抄、抄漏核对记录本项目齐全，无漏签字。
及时记录漏抄医嘱。
9.检验标本交接记录本签字及内容齐全10.护理不良事件登记无漏项，有讨论记录11.护理用品消毒登记本、物体表面消毒登记本签字及时12.输血二人核对登记本内容齐全，有输血不良反应及时记录13.每日对急救类、生命支持类设备每日有巡查。
及时登记14.抢救物品药品交接本固定位置、项目填写、登记及时。
15.护理人员排班本体现层级排班、弹性排班。
满足护理人员需求，护理人员排班需求表有护士需求记录16.供应室与临床科室物品交接本交接清晰。
项目齐全并签字一、各种登记本口各种交接班登记本口冰箱温度清洁登记本口空气消毒登记本口紫外线消毒登记本口护士长日志口朝会记录本口药物不良反应登记本口基本药品和高警示药物登记本口医嘱转抄抄漏核对记录本口检验标本交接记录本口护理不良事件登记口物体表面消毒登记本口护理用品消毒登记本口输血二人核对登记本口急救类生命支持类设备每日巡查表口抢救物品药品交接本口护理人员排班本口供应室与临床科室物品交接本存在问题:急救物品二、现场查看（除特殊注明外，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.内外整洁，各种物品放置符合《通许县人民医院急救车管理专项督导单——急救物车管理检查质量标准》要求；有保障常用仪器、设备和抢救物品使用制度和流程（输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器）□内外清洁□制度和流程提问护士□药品、物品数量10分 2.急救药品种类、数量符合规定，及时补充并登记补充药品的批号。
病区护士长优质护理服务工作质量督导记录单
□静脉输液治疗技术指导手册
□护士长手册
□护士长会议记录本
□护理部下发的各种文件资料
□一级护理质量控制资料
□紧急状态护理人力资源调配原那么
2.存在问题：
护
士
培
训〔12分〕
六、查阅护理人员培训资料，询问两名不同层级的护士、一名实习护生、一名进修骨干护师。督导各级护理人员的培训方案是否落实到位
2．查看病区奖金分配记录本，询问不同层级护士对绩效考核制度的满意程度〔5分〕
1.查阅文件资料
□绩效考核制度或方案
□病区奖金分配记录本
2.询问3位不同层级护士对绩效考核的满意程度
□护士
非常满意5-4-3-2-1非常不满意
□护师
非常满意5-4-3-2-1非常不满意
□主管护师
非常满意5-4-3-2-1非常不满意
工程
评价标准及督导方法
督导记录
扣分
病
房
管
理
安静、有序、平安、整洁〔3分，一项做不到扣一分〕
2.病房探视和陪护人员遵守病房管理和探视管理制度〔2分，一项做不到扣一分〕
□病房环境
□探视和陪护人员
□病房管理制度
□探视管理制度
存在问题：
分
级
护
理
服
务
标
准
(3分)
二、细化并公示分级护理效劳标准
2.护士长手册按时书写，记录内容真实准确，工作方案结合护理部工作要求和科室实际需要并落实到位〔2分，一份不符合要求扣0.5分〕
3.护士长会议记录本内容准确全面，重点突出，传达并落实到位〔1分，一处不符合要求扣0.5分〕
4.护理部下发的各种文件资料，保管完好，传达并落实到位〔1分，一处不符合要求扣0.分〕
护理部对各科室督导检查内容
护理部对各科室督导检查内容医务科对各科室的工作进行督导检查，总结反馈并提出改进措施。
各科室负责人需要在表格上签字确认。
神经内科现场检查发现以下问题：1.身份识别制度执行不到位，病人未佩戴腕带或佩戴时间过长导致信息模糊。
2.晨交班时未抓住重点，责任护士与夜班护士站位不正确。
3.手卫生执行不到位，未进行专人使用、翻身后未进行手消毒、床边隔离不到位。
访谈护士时发现对皮肤压疮评估标准掌握不足，不良事件讨论发言内容不知晓，护士长回答不全面。
追踪检查中发现一些问题，如未进行绩效考核、床铺杂乱、微波炉缺少提示、翻身卡无记录等。
骨科二现场检查发现护士换液体未使用两种以上身份识别方法，个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒。
访谈护士长时发现对医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面。
追踪检查中发现微波炉缺少提示、评估表未给予分值、护士掌握微量泵和监护仪的保养及故障处理欠缺等问题。
消化科现场检查的问题没有明确列出。
护士对病人的疼痛评估和疼痛处理方案掌握不够充分。
四、追踪检查：1、病人的营养评估和营养支持方案未按规定执行。
2、护理记录单填写不规范，存在漏填和填写错误的情况。
五、卫生厅检查反馈问题复查：1、科室未建立病人转诊记录本。
2、护理人员对病人疼痛评估和处理方案的掌握情况需要加强。
3、应急演练和培训记录需要按规定进行整理和归档。
4、护理记录单的填写规范需要进一步落实。
护理质量检查发现，有些护士在扫床时没有做到每扫完一床就消毒手，需要加强手卫生执行。
另外，抽查输血流程时有些护士回答不全面，需要加强相关知识的掌握。
卫生厅检查反馈中也指出，一些护士对各类标识的使用不熟悉，如急诊科送往科室的病人红三角、黄三角代表什么护士不知晓。
出院电话随访记录本10月份未汇总，已总结的内容也过于简单。
在呼吸科方面，检查中发现有些护士打针时未使用两种以上身份识别方法，需要加强身份识别的规范。
有些护士对皮肤压疮、跌倒、坠床分值掌握不够充分，需要加强相关知识的培训。