冠状动脉无复流现象的防治
急性心肌梗死PCI术中慢血流或无复流现象的防治现状
心 脏 不 良事 件 （ ＭＡ Ｃ Ｅ） 发 生 率 的 显 著 增 高 。但 是 ， Ｃ Ｓ Ｆ Ｐ或 Ｎ Ｒ发病 机制 是复 杂 、 多 因素 的 ， 尚未 完 全 阐
明； 无 复 流一旦 发 生 ， 治疗 效果 、 预 后 不 佳 。 现 就 Ａ ＭＩ 急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 术中 Ｃ Ｓ Ｆ Ｐ或 Ｎ Ｒ 的发 病 机 制 、 诊断 、 防治 和预后 综 述如 下 。 １ ＣＳ Ｆ Ｐ或 Ｎ Ｒ 的发 病 机 制 Ｃ Ｓ Ｆ Ｐ或 Ｎ Ｒ确 切 机
中图分 类号 ： Ｒ ５ ４ ２ ． ２ ２ 文献标 志码 ： Ｂ 文章 编 号 ： １ ６ ７ ２—６ ８ ８ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ０ １—０ ０ ７ ３— ０ ６
Ｃ Ｓ Ｆ Ｐ或 Ｎ Ｒ是 指 急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 术 中闭塞 的冠 状动 脉
阻力 的主要 来 源 ， 冠 状 动 脉 血 流 与 微 血 管 阻力 成 负 相 关 。研究 表 明Ｌ ４ Ｊ ，Ｃ Ｓ Ｆ Ｐ或 Ｎ Ｒ患 者 的冠 状动 脉 阻 力（ 平均 动 脉压／ 冠状 窦血 流量 ） 较 正常 组显 著增 加 。 而对 Ｃ Ｓ Ｆ Ｐ或 Ｎ Ｒ患 者 左 室 和 右 室 的心 肌 组 织 活 检 研究 发 现 ： 微血管纤维组织增生 、 中膜肥厚 、 内膜 增 生、 内皮 细 胞 退 变 。上 述 病 理 改 变 很 可 能 增 加 了 微 血管 血流 阻力 ， 引起 冠 状 动脉 血 流 减 慢 。因此 ， 传 统 观点 认为 Ｃ Ｓ Ｆ Ｐ或 Ｎ Ｒ是 微 血管 病变 所致 。 １ ． １ ． １ 微 血 管远 端 栓 塞 急 诊 Ｐ Ｃ Ｉ 过 程 中微 栓 子 主要 来 源于 冠脉 不 稳 定 病 变 中的 粥 样 斑 块 碎 片 （ 胆
现状 和进展 进行 阐述 。结果 急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 术 中慢 血 流 （ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｌ ｏ ｗ ｌ ｆ ｏ ｗ ｐ ｈ ｅ ｎ ｏ ｍ ｅ ｎ ｏ ｎ ， Ｃ Ｓ Ｆ Ｐ ） 或无 复 流 （Ｎ ｏ — Ｒ ｅ ｌ ｆ ｏ ｗ，
冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展
冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展郭利玲综述高峰审校作者单位：716000陕西省延安市，延安大学附属医院心内科三病区作者简介：郭利玲硕士研究生主要从事冠心病的基础与临床研究Email:1501874196@通讯作者：高锋 Email:ydfygf@摘要：直接经皮冠脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，pPCI）目前已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者的首选策略，虽然pPCI能获得较好的临床疗效，但即使在成功的介入治疗后，无复流和冠脉血栓远端栓塞依然存在。
本文就近年来PCI介入治疗中无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成、机制及其防治作一综述。
关键词：心肌梗死无复流现象血栓经皮冠脉介入急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指心肌急性缺血性坏死，是目前心血管病中常见的死亡原因之一。
近年欧洲心脏病学会（ESC）最新指南[1]推荐将pPCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia）。
在PCI中，尽管造影显示冠状动脉血管已开通，但心肌组织仍低灌注的现象被称为“无复流（No-Reflow）”。
据统计，无复流在选择性PCI的发生率为3%-6%，在急性冠脉综合征急诊PCI时发生率可达30%以上。
1 无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成无复流是影响STEMI患者急诊PCI疗效的重要因素。
无复流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊介入治疗后已得到正常开通，但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉（ Infarction Related Artery，IRA）前向血流恢复到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注[2]，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。
冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治进展
冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治进展摘要：冠状动脉无复流现象是在再灌注后发生的一个动态过程，患者出现无复流现象后极有可能扩大梗死范围，导致心肌彻底坏死，提高了患者的死亡率，不利于患者预后，所以探讨冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治措施是十分有必要的。
关键词：冠状动脉；无复流现象；机制；诊断；防治[Abstract]: Coronary arteries no reflow phenomenon is a dynamic process in reperfusion，Patients no reflow phenomenon is likely to expand after infarction range, lead to myocardial necrosis, thoroughly improve the mortality rate of patients, the prognosis of patients with unfavorable to, so to explore the coronary arteries no reflow phenomenon the mechanism, diagnosis and prevention and control measures is very necessary。
[keywords]：Coronary artery; No reflow phenomenon; Mechanism; Diagnosis; Prophylaxis and treatment。
1冠状动脉无复流现象的机制根据心肌缺血和再灌注的时间，可以将无复流现象分为两个阶段。
其中无复流现象的机制则包括：微循环水平上的损伤，形成微血栓，缺血性损伤，再灌注损伤。
1.1 缺血性损伤阶段Kloner等指出[1]，无复流区域在超微结构下具体表现为毛细血管内皮突出、肿胀，内皮细胞饮水囊泡显著减少，清晰呈现核染色质丛集、着边现象，少量内皮细胞脱落。
介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗
介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗冠脉介入术（PCI）是一种治疗冠状动脉疾病的有效方法。
然而，一些患者在手术后可能会发生冠脉无复流现象，即患者冠脉未能恢复正常血流。
这种情况可能导致严重的后果，包括心肌梗死、心力衰竭和死亡。
因此，早期识别和治疗冠脉无复流非常重要。
本文将介绍冠脉无复流的危险因素和药物治疗。
危险因素冠脉无复流的发生与多个危险因素有关。
以下是一些可能增加患者出现无复流的因素。
1.不适当的导管技术：不正确的导管技术可能会导致冠脉损伤或血栓形成，从而导致无复流。
2.血栓负荷：血栓负荷过高可能会导致血栓形成，增加冠脉无复流的风险。
3.冠脉病变严重程度：严重的冠脉病变可能会导致血流减缓或阻塞，从而增加无复流的风险。
4.患者的基础疾病：具有高血压、糖尿病或肾功能异常等疾病的患者可能更易出现无复流。
5.手术的时间点：手术的时机可能会影响无复流的风险。
例如，早期PCI可能会增加无复流的风险。
药物治疗治疗冠脉无复流的主要目标是尽快恢复血流。
以下是一些可能用于治疗无复流的药物。
1.硝酸甘油：硝酸甘油可以放松血管平滑肌，增加血管直径，从而促进血流。
2.阿司匹林：阿司匹林可以减少血栓形成和血小板凝聚，从而改善血流动力学。
4.ACE抑制剂：ACE抑制剂可以扩张血管，减少心肌损伤。
5.其他药物：其他可能用于治疗无复流的药物包括阿托伐他汀、P2Y12受体拮抗剂和β受体拮抗剂等。
总结冠脉无复流是一种严重的并发症，可能导致致命后果。
通过识别高风险患者，并及时采取治疗措施，可以降低冠脉无复流的发生率。
药物治疗是治疗无复流的主要方法之一，包括硝酸甘油、阿司匹林、肝素和ACE抑制剂等。
必要时，PCI失败的患者可能需要进行急诊冠脉旁路移植术（CABG）来恢复正常的血流。
冠状动脉介入术中无复流现象的药物预防
冠状动脉介入术中无复流现象的药物预防刘秀芝;殷洪山;姜志安【摘要】目前公认经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗急性心肌梗死、恢复梗死相关动脉(IRA)血液再灌注的首选治疗方法，但是术中无复流现象的发生使患者的心功能及术后生存率明显下降，即使术中给予相应的药物处理，患者的临床预后也较未发生无复流者差，所以对无复流的预防显得尤为重要。
我们旨在对无复流现象的药物预防进行探讨。
【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】4页(P707-710)【关键词】血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;局部血流;药物预防【作者】刘秀芝;殷洪山;姜志安【作者单位】河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051【正文语种】中文【中图分类】R541.41直接经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前公认的治疗急性心肌梗死(AMI)、实现梗死相关动脉(IRA)血液再灌注最有效的方法，它可迅速、有效地开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，改善患者的临床预后，降低病死率。
但部分患者梗死相关动脉开通后，造影仍显示冠状动脉前向血流TIMI≤2级，而除外严重残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在，即为冠状动脉无复流(CNR)现象，据统计，其在择期PCI术中的发生率为2%～5%，在急诊PCI术中则高达30%[1]，严重影响了患者的预后[2](包括心功能的下降、心室扩大、心室重构等)，成为术后近远期死亡和心肌梗死范围的独立预测因子[3] 。
目前冠状动脉无复流的发生机制尚不完全明确，多数观点认为与内皮细胞缺血性损伤、微栓塞、白细胞黏附、血小板聚集、氧自由基生成、血管功能异常、凝血级联反应、机械压迫及高血糖、高血脂等因素有关[4]。
“上工治未病”，因此积极有效地预防CNR 的发生对提高冠状动脉微灌注、保护患者心功能、改善预后有着重要的临床意义，现已证明冠状动脉内应用腺苷、硝普钠、尼可地尔、维拉帕米、替罗非班等药物可有效预防PCI术中无复流现象的发生。
经皮冠状动脉介入治疗后无复流防治进展
ｔ ｎ ｉ ， ａ
５ ０ ３０ ２１．
Ｈ ｉ Ｄｐ ｒ ｅｔｏ ｅｉｔｃＣ ｒｉ ｏｙ ｈ ｉｔＡ ｌ ｔ ｏ ｉ ｌｏ ｕｎ ｘ Ｍｅｉ ｌ Ｕ ｉ ｒｔ， Ｎ ｎ ｉ ａ． ｅａｔ ｎ ｆ Ｇｒ ｒ ａｄｏ ｇ ，ｔｅ Ｆｒ ｆ ｉ ｅ Ｈ ｓ ｔ Ｇ ａｇ ｉ ｄｃ ｎｖ ｓｙ ｍ ａｉ ｌ ｓ ｆ ａｄ ｉ ｐａ ｆ ａ ｅｉ ａｎｎ ｇ
Ｉｂ ａｉｈｂｔｒ， ６ ０ ｍｇｃｏ ｉｏ ｒｌ ｒｌａ Ｉ ／Ⅲ ｉｉ ｓ ０ ｌｐｄ ｇｅ ｅｏ ｄ，ｔｒｍｂ ｓａ ｐｒｔ ｎａ ｄｄｓａ ｒｔｃｉｎｄ ｖｃ ａ ｅｐ ｔ ｒｖ ｎ ｏ—ｒｆ ｗ ｎ ｏ ｐ ｈｏ ｕ ｓ ｉａｉ ｎ ｉｔｌｐｏｅｔ ｅ ｉｅｃｎ ｈ ｌ ｐｅ ｅ ｔｎ ｏ ｏ ｏ ｅｏ ｌ
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经皮冠 状动脉介入 治疗 （ Ｃ ）是 冠 织无灌注 的现象 ，发病机制为心肌微血管 ＰＩ
基 金 项 目 ： 广 西 卫 生 厅 资 助 课 题 《 ２ １３ １ Ｚ００４ ）
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３４ ０４ ・
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新 进 展
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经皮 冠状 动 脉 介 入 治 疗后 无 复 流 防 治进 展
急性冠脉综合征患者冠状动脉介入术中无复流现象的急救护理
腔 ，保 证传 感压力腔通畅 。 ２ ． ３心律 失常急救护理 术 中应严 密观察心 电图波形 ，如 发 生 室性 心律失 常应 立 即停 止治疗 进行 急救 ，出现 室速或 室 颤 ，护 士应在 第一 时间 内迅速 准备好 除颤仪 ，充 分暴露 胸
血栓形 成 。用药期 间 随时观察 静脉 通路是 否通 畅及微 量泵
工作 是否正常 ，出现异常应及时处理 。
２ ． ５出血的观察和 护理 术 中应 多次观察 患者穿刺部 位有无 血肿 ，口腔 牙龈有 无 出血 ；原 有消 化系统 疾病 患者 ，还 道 出血 ；动 态观察 患者 意识 、心率 、血压 和呼 吸 的情 况 ，警惕脑 出血 的发生 ；随 时观察 患者冠 状 动脉及其 细小 分支 有无破 裂或 渗 出 ；手术结 束 时透视 心包 ，观察 有无 心
另外 ，还要备好气管插管及简 易呼吸器 、吸痰器 等。 ２ ． ２维持血流动 力学的稳定 密切观察 压力 曲线及 患者 的生
３讨 论
Ｐ Ｃ Ｉ 术 中无 复流现象会导 致低血压 、心源 性休克及恶性
心律失 常 ，甚 至心 脏骤停 等 ，因此要 求护 士术 中正确 识别
命体征 的变化『 ３ ］ ，一旦 出现 血压骤降立 即报 告术者 ，配合 医 生 连接 主动脉 内球囊 反搏泵［ ４ ］ ，监测动脉 收缩压 、舒张压 、
平 均压 、反搏 压与 波形 的变化 ，同时 注意观 察导管 外露 长 度 并妥 善 固定 ，防止导管 移位 ，定 时肝素盐 水 冲洗 中央管
心 电监 护仪 心 电图波形 ，及 时观察 动脉压 力 曲线 的变 化 ， 主动 脉 内球 囊反搏 的应 用 ，掌握扎 实 的心 肺复 苏知识 与技 能 ，熟悉 手 术 步骤 ，掌 握 术者 意 图 ，术 中注 意 力 高 度集
介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗
介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗随着医疗技术的不断发展，冠脉介入手术已经成为治疗冠心病的重要方法之一。
冠脉介入术后出现冠脉无复流是一种严重的并发症，严重影响了患者的生存质量和治疗效果。
为了及时识别冠脉无复流的危险因素并采取药物治疗措施，本文将着重介绍相关的知识和方法。
一、冠脉无复流的危险因素识别冠脉介入术后冠脉无复流是一种临床常见的并发症，其危险因素包括患者自身因素和手术操作因素两个方面。
1. 患者自身因素（1）年龄：年龄大的患者更容易出现冠脉无复流的情况。
因为随着年龄的增长，患者的血管壁变得非常薄，容易被介入性血管插入引起损伤，从而导致血管内膜损伤，形成血栓。
（2）基础病情：患者的基础病情也是影响冠脉无复流的一个重要因素。
比如高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病，都会影响到患者的血管壁的健康状况，从而增加了冠脉无复流的风险。
2.手术操作因素（1）导管操作技术：在冠脉介入手术操作中，导管的操作技术也是值得关注的一个因素。
如果在操作中不够细心，轻易损伤到血管壁，就很容易引发冠脉无复流的情况。
（2）手术过程中的血栓形成：在冠脉介入手术过程中，如果操作不当，会促进患者体内的血栓形成，导致冠脉无复流。
当冠脉介入术后出现冠脉无复流的情况时，首先需要及时识别患者的危险因素，为后续的药物治疗做好准备。
二、冠脉无复流的药物治疗冠脉无复流的药物治疗是非常重要的环节，合理使用药物能够有效的帮助患者缓解症状并提高治疗效果。
1. 血小板聚集抑制剂在冠脉介入术后出现冠脉无复流的情况时，首先需要使用血小板聚集抑制剂。
这类药物能够有效的抑制血小板的聚集，减少血栓的形成，保持冠脉的通畅。
常见的药物有：阿司匹林、氯吡格雷等。
2. 促红细胞生成素促红细胞生成素能够有效的促进红细胞的生成，提高患者的血氧含量，减少缺氧情况的发生，有效的改善心肌缺血情况。
3. 血管扩张剂血管扩张剂也是治疗冠脉无复流的常见药物之一。
这类药物能够有效的扩张血管，增加冠脉的通透性，改善冠脉循环情况。
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2
CAG
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3
CAG
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4
球囊扩张前冠脉内给予硝酸甘 油200ug，欣维宁10ml
2.5*15mm球囊扩张
球囊扩张后
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5
植入支架3.0*24mm
植入后造影no-reflow
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6
先后冠脉给予欣维宁再10ml、硝酸甘油400ug，异搏定400ug后
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三、无复流现象的诊断方法
1、临床症状
部分病人无症状 大部分病人出现胸痛（PCI后0-24h）、
严重者即刻出现心衰、低血压、心原性休 克、甚至死亡。
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6 氧自由基
联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶可显著 减轻无复流，提示氧自由基参与了无复流的发 生。
在AMI患者的PCI中，发现冠状静脉窦血中氧自 由基水平增高。
氧自由基直接作用与毛细血管内皮和心肌细胞 膜的通透性引起水肿，也可通过激活炎性细胞 浸润引起毛细血管壁和心肌细胞水肿最终造成 毛细血管机械性的阻塞。
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研究发现，无复流是一个随时间而发展 的过程，而不仅仅是发生于再灌注当时 的急性事件。无复流区面积随再灌注时 间延长而增加，部分无复流可发生于再 灌注后的24、48小时。另外24小时内部 分无复流病例在1个月后行心肌声学造影 （MCE）复查时发生无复流逆转，且心 脏功能良好。因此，无复流应该是再灌 注后的一个动态过程。
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可能机制
1. 微血管结构完整性破坏 2. 微栓子栓塞 3. 白细胞聚集 4. 微血管功能完整性损伤，主要是痉挛
所致 5. 血小板激活 6. 氧自由基
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可能机制
1 微血管结构完整性破坏 电镜下发现，无复流区毛细血管内皮肿胀、
突出甚至脱落、周边的坏死心肌压迫，使 毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏
缺血再灌注损伤使内皮细胞生成NO减少，血管舒 张功能减弱，难以拮抗α-受体介导的肾上腺素能 血管收缩效应。
三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道(KATP)受抑制致冠 状动脉痉挛。
PCI使血栓碎裂和血小板脱颗粒，释放血栓素A2和 5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛。
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5 血小板激活
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近端植入支架3.5*14mm
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植入后造影no-reflow
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再先后冠脉给予欣维宁10ml、硝酸甘油 500ug，异搏定600ug后
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一、无复流概述
无复流现象(no-reflow)是指闭塞 的心外膜冠状动脉再通后，心肌组 织无灌注的现象。冠状动脉造影表 现为血流明显减慢(血流<=TIMI 2 级)，而冠状动脉无残余狭窄、夹层、 痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在。
冠状动脉无复流现象的防治
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1
பைடு நூலகம்
病人资料
毛某，男性，78岁，
糖尿病8年，高血压病，高脂血症，吸烟 20余年，1年前戒除
主因发作性剑突下疼痛4天，于2007年09 月18日由门诊以“冠心病 急性心肌梗死” 收入科。
ECG：V1-V5导联ST段抬高>0.2mv。
肌钙蛋白升高。
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比未发生无复流的患者高10倍，Ito等
也报道AMI无复流者早期心力衰竭更多，
恢复期心室扩大和重构更明显。
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对无复流现象的认识
从事研究和介人治疗的心脏病学家对无 复流现象的认识存在差异，前者注重组 织灌注水平的无复流，而后者则注重其 冠状动脉造影下的表现。
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2001年Eeckhout和Kern将无复流分为实验性、 心肌梗死再灌注性和血管性无复流三类，分别 是指在动物实验中、AMI在药物和机械方法使 冠状动脉再通的情况下和常规PCI中所产生的 无复流。
4.5%及4%，常规PCI的发生率仅1%-2%。
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冠状动脉无复流可产生严重心肌缺血危 及患者的生命，甚至发生心血管崩溃立 即致死；而且，无复流是由于组织水平 无灌注的结果，紧急处理甚为棘手；预 后差。
Abbo等报道冠状动脉无复流住院病死率
和心肌梗死发生率分别高达15%和31%，
Galiuto等又将无复流分为结构性和功能性无复 流，前者是由于微血管结构破坏所致，一旦发 生不易改善；而后者微血管结构是完整的，但 由于其功能障碍(如痉挛和栓塞)导致无复流， 是可改善的无复流。
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二、无复流的病理生理机制
无复流产生的病理生理机制还不完全 清楚，但其结局是由于微循环损伤或功 能障碍使微血管水平血流受阻所致已被 公认。
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3 白细胞聚集
无复流区微血管内大量中性粒细胞积聚。 无白细胞的血液再灌注可减轻无复流， 提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相 互作用，可能也是产生无复流的机制之 一。
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4 微血管功能完整性损伤。主要是痉 挛所致，可能原因为
缺血再灌注使心脏交感神经兴奋，由α-受体介导 冠状动脉微小动脉系统弥漫痉挛。
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无复流既可出现在心肌灌注的动物模型 上，又可发生在临床上AMI再灌注治疗 (包括溶栓和介人)和择期的经皮冠状动 脉介人治疗(PCI)中，是并非少见的紧急 并发症。
Piana等和Abbo等的报道AMI PCI、斑块
旋磨和旋切术及大隐静脉桥PCI的无复流
发生率最高，分别达11.5% ，7.7%和
无复流分为由血小板激活造成微血管阻塞的早 期阶段，及随后由于中性粒细胞、自由基释放 及细胞水肿造成再灌注损伤的后期阶段。
缺血再灌注初起，血小板激活可导致微血栓形 成，同时脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等缩 血管因子，引起微血管痉挛，产生无复流。最 近发现即使在无血栓形成的情况下，血小板的 激活仍可造成冠状动脉无复流。
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2 微栓子栓塞
微栓子栓塞在临床血管性和心肌梗死再灌 注性无复流发生中起关键作用。
主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样 斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓，经 溶栓或PCI时挤压脱落而致远端微血管栓 塞。近年来，PCI中使用远端保护装置， 既可回收到血栓和斑块碎片，也能大大减 少无复流发生。