不可忽视的临床现象_冠状动脉慢血流_无复流_顾晔

微栓子栓塞在临床血管性和心肌梗死再灌注 性慢血流／无复流发生中发 挥 关 键 作 用。 微 栓 子 主 要来源于冠脉不稳定病变中的粥样斑 块 碎 片（如 胆 固醇结晶 等 ）和 经 溶 栓 或 ＰＣＩ时 挤 压 形 成 的 微 血 栓，发生 脱 落 时 可 致 远 端 微 血 管 栓 塞。 电 镜 下 发 现，慢血流／无复流区毛细血 管 内 皮 肿 胀、突 出 甚 至 脱落、周边的 坏 死 心 肌 压 迫，使 毛 细 血 管 及 内 皮 细 胞的完整性遭破坏。因此，微血 管 结 构 完 整 性 破 坏 在慢血流／无 复 流 发 生 中 也 起 重 要 作 用。 慢 血 流／ 无复流分为由血小板激活造成微血管阻塞的早期 阶段，及随后 由 于 中 性 粒 细 胞、自 由 基 释 放 及 细 胞 水肿造成再灌注损伤的后期阶段。血小板激活可 导致微血栓形成，同 时 脱 颗 粒 释 放 血 栓 素 Ａ２ 和 ５－ 羟色胺等缩 血 管 因 子，引 起 微 血 管 痉 挛，产 生 慢 血 流／无复流。最 近 发 现 即 使 在 无 血 栓 形 成 的 情 况 下，血小板 激 活 仍 可 造 成 冠 脉 慢 血 流／无 复 流。 此 外，慢血流／无复 流 区 微 血 管 内 有 大 量 中 性 粒 细 胞 积聚，而无白 细 胞 的 血 液 再 灌 注 可 减 轻 慢 血 流／无 复流，提示白细胞聚集及其与内皮 细 胞 间 的 相 互 作 用 ，可 能 也 是 产 生 慢 血 流／无 复 流 的 机 制 之 一 。
慢血流／无复流的病理生 理 机 制 至 今 尚 未 完 全 明 确 。 传 统 理 论 认 为 主 要 机 制 是 微 血 管 （＜２００μｍ）
１ 武汉市普爱医院心内科（武汉，４３００３３） 通 信 作 者 ：顾 晔 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｅ病 变，阻 力 增 加，微 血 管 水 平 血流受阻。研究 认 为［１－２］，慢 血 流／无 复 流 现 象 的 发 生可能与下列机制相关。 ２．１ 微 血 管 腔 内 因 素
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顾 晔 ，等 ．不 可 忽 视 的 临 床 现 象 ——— 冠 状 动 脉 慢 血 流／无 复 流 ＧＵ Ｙｅ，ｅｔ ａｌ．Ａ ｎｏｎ－ｎｅｇｌｉｇｉｂｌｅ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ：ｓｌｏｗ－ｆｌｏｗ／ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ
２．２ 微 血 管 腔 外 因 素 慢血流／无复流现象的发 生 还 与 微 血 管 痉 挛 所
２０１３，２９ （１０）：７２１－７２２
临床心血管病杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ （Ｃｈｉｎａ）
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不可忽视的临床现象———冠状动脉慢血流／无复流
顾 晔１ 侯 凌 波１
［提要］ 随着冠状动脉（冠脉）造影技术的 广 泛 应 用，慢 血 流／无 复 流 现 象 得 到 越 来 越 多 的 认 识 。 慢 血 流／无 复流现象通常是指闭塞的心外膜冠脉再通后，心肌组织低／无灌注的现象，其发生机制尚未明确，研究发现冠 脉 微 血管在其中发挥重要作用。慢血流／无复流目前还没有明 确 的 药 物 治 疗 方 法 ，抗 栓 药 物、血 管 扩 张 剂 及 其 他 一 些 治 疗 方 法 曾 被 探 讨 。 关 注 冠 脉 慢 血 流／无 复 流 对 改 善 急 性 心 肌 梗 死 患 者 心 功 能 及 远 期 预 后 有 重 要 的 临 床 价 值 。
多项研 究 表 明，血 管 扩 张 剂 能 增 加 冠 脉 内 血 流，但其临床价值存在分歧。由于 微 小 血 管 内 缺 乏 硝酸盐类转化成有效代谢物质所必 需 的 酶，所 以 硝 酸酯类药物对慢血流／无复流 患 者 的 治 疗 无 效。 动 物实验中血管扩张剂腺苷对慢 血 流／无 复 流 的 作 用 存在争 议。文 献 报 道 静 脉 使 用 尼 可 地 尔 能 改 善 ＡＭＩ患者的 微 血 管 功 能 及 心 肌 灌 注 缺 损，有 效 减 少临床并发症 。 ［６］ 研究发现，冠 脉 内 给 予 维 拉 帕 米 同样能 减 轻 ＡＭＩ患 者 的 微 血 管 功 能 障 碍，从 而 增 加心肌血 流 和 改 善 预 后 。 ［７］ Ｈｉｌｌｅｇａｓｓ等 发 ［８］ 现 冠 脉内给予硝普 钠 能 有 效 改 善 ＰＣＩ术 中 发 生 的 慢 血 流／无复流现 象。 然 而 一 项 前 瞻 性 研 究 发 现，无 论 是维拉帕米 还 是 硝 普 钠，均 不 能 改 善 慢 血 流／无 复
［关 键 词 ］ 冠 状 动 脉 ；慢 血 流 ；无 复 流 ；微 血 管 ［中 图 分 类 号 ］ Ｒ５４１．４ ［文 献 标 志 码 ］ Ｃ ［文 章 编 号 ］ １００１－１４３９（２０１３）１０－０７２１－０２
Ａ ｎｏｎ－ｎｅｇｌｉｇｉｂｌｅ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ：ｓｌｏｗ－ｆｌｏｗ／ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ
ＧＵ Ｙｅ ＨＯＵ Ｌｉｎｇｂｏ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ Ｐｕａｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｕｈａｎ，４３００３３，Ｃｈｉｎａ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＧＵ Ｙｅ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｅｇｕ２００３ｃｎ＠１６３．ｃｏｍ
Ｓｕｍｍａｒｙ Ｔｈｅ ｓｌｏｗ－ｆｌｏｗ／ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ｉｓ ｂｅｃｏｍｉｎｇ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙ ｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｒｅａｄ ｏｆ ｐｅｒ－ ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．Ｓｌｏｗ－ｆｌｏｗ／ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｉｓ ｕｓｕａｌｌｙ ｄｅｆｉｎｅｄ ａｓ ｉｍｐｅｄｅｄ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｔｈｒｏｕｇｈ ａ ｇｉｖｅｎ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｒｅｌｉｅｆ ｏｆ ｔｈｅ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｒｅｓｐｏｎｓｉｂｌｅ ｆｏｒ ｓｌｏｗ－ｆｌｏｗ／ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ａｒｅ ｕｎｃｌｅａｒ，ａｎｄ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｉｎｊｕｒｙ ｍｉｇｈｔ ｐｌａｙ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ．Ｄｅｆｉｎｉｔｅ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｌｏｗ－ｆｌｏｗ／ ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｉｓ ｎｏｔ ｆｅａｓｉｂｌｅ，ａｎｄ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｄｒｕｇｓ，ｖａｓｏｄｉｌａｔｏｒｓ，ａｎｄ ｓｅｖｅｒａｌ ｏｔｈｅｒ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｔｅｓｔｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｌｏｗ－ｆｌｏｗ／ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ．Ｆｏｃｕｓｉｎｇ ｏｎ ｓｌｏｗ－ｆｌｏｗ／ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｈａｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅｓ
流住院 患 者 的 预 后 。 ［９］ 我 们 曾 对 ８０ 例 慢 血 流／无 复流患者进行了为期６个月的随 访，调 查 发 现 口 服 合贝爽胶囊 能 明 显 改 善 慢 血 流／无 复 流 现 象，并 减 轻患者胸痛症状 。 ［１０］
其他一些治疗方法在 慢 血 流／无 复 流 中 的 应 用 也曾被探讨。冠脉内注射肾上 腺 素 能 改 善 慢 血 流／ 无复流 患 者 的 冠 脉 内 血 流。主 动 脉 内 球 囊 反 搏 （ＩＡＢＰ）能增加冠脉 灌 注 压，但 是 对 慢 血 流／无 复 流 的改善无作用。冠脉内注 射 肝 素 对 慢 血 流／无 复 流 无影响并能增加出血风险。冠脉搭桥术对治疗慢 血 流／无 复 流 无 效 果 。
慢血流／无复流现象通常 是 指 闭 塞 的 心 外 膜 冠 脉再通后，心 肌 组 织 低／无 灌 注 的 现 象。 在 冠 脉 无 机械性梗 阻 因 素，如 急 性 闭 塞、残 余 狭 窄、严 重 夹 层、痉挛或血 栓 形 成 等 前 提 下，冠 脉 造 影 表 现 为 冠 脉前向血流 明 显 减 慢 （ＴＩＭＩ ２ 级 者 为 慢 血 流，≤１ 级者为无 复 流）。 引 起 慢 血 流／无 复 流 现 象 的 危 险 因素包括：① 临床因素：ＡＭＩ实施急诊 ＰＣＩ或溶 栓 治疗、不稳定 型 心 绞 痛 及 心 源 性 休 克；② 血 管 病 变 因素：接近闭塞的病变、溃疡病变，退 行 性 大 隐 静 脉 桥病变及冠脉内血栓病变；③ 不同冠 脉 介 入 治 疗 方 式：以旋磨、旋 切 发 生 慢 血 流／无 复 流 最 常 见，其 中 又 以 左 主 干 病 变 行 旋 磨 、旋 切 术 后 发 生 率 最 高 。 ２ 慢 血 流／无 复 流 现 象 的 发 生 机 制
动物实验及临床研究 关 于 慢 血 流／无 复 流 现 象 的治疗已取得越来越多的认识，然而 目 前 还 没 有 明 确的药物治疗方法。
抗栓药物治疗慢血流／无 复 流 得 到 了 越 来 越 多 的关注。ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受 体 拮 抗 剂 能 改 善 急 性 冠 脉 综合征（ＡＣＳ）患者 ＰＣＩ术 后 的 预 后 。 ［３］ 研 究 发 现， 脉冲式注射溶 栓 剂 联 合 急 诊 ＰＣＩ治 疗 ＡＭＩ患 者， 能改善 ＴＩＭＩ血 流 并 减 少 慢 血 流／无 复 流 现 象，但 对冠脉再闭塞及死亡率无影响。 在 另 一 研 究 中，冠 脉内注射尿 激 酶 或ｔ－ＰＡ 能 使 １０％ ～２４％ 的 ＡＭＩ 患者冠 脉 血 流 恢 复 到 ＴＩＭＩ ３ 级 。 ［４］ 近 年 研 究 表 明，阿 昔 单 抗 和 ｔ－ＰＡ 联 合 治 疗 ＡＭＩ患 者 在 改 善 ＰＣＩ术中冠脉 ＴＩＭＩ血流方面能产生协同作用。 甚 至，国内有学者 认 为 ＡＭＩ患 者 在 急 诊 ＰＣＩ实 施 前 应用 ＧＰⅡｂ／Ⅲａ 受 体 拮 抗 剂 除 可 改 善 预 后 外，还 可在术中避免慢血流／无复流的发生 。 ［５］
ｉｎ ｔｈｅ ａｍｅｌｉｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ；ｓｌｏｗ－ｆｌｏｗ；ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ；ｍｉｃｒｏｖｅｓｓｅｌ