如何写好病历
病历书写基本规范及常见问题
务必牢记：善待病历！！！
写好病历不是为别人，而是为了自己！ 病历是我们的保护伞。想想当发生医疗纠纷时办公室里 紧张、忙碌的场景！
病历的要求：客观、真实、准确、及时、完整、
规范 。
熟练掌握《病历书写基本规范》（卫生部2010年版） 写好病历，问诊是关键！
Company Logo
入院记录
病历书写的技术问题
病历初看似面面俱到，细看则内容空洞、言之 无物，不像专业技术人员所写，体现不出专业 技术水平，临床思维混乱、不严谨、表面化现 象普遍存在！
原因： 工作忙，应付了事； 临床思维不活跃，懒于思考； 不查找文献，胡编乱造。
Company Logo
Company Logo
Company Logo
入院记录
(八)辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检
查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断
是指经治医师根据患者入院时情况，综合 分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的 诊断。
5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、
食欲、大小便、体重等情况。
Company Logo
入院记录
(四)既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包
括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：
Company Logo
首次病程记录
是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的 第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完 成。
首次病程记录的内容包括 1.病例特点：
如何写好病历
入院记录 （转入记录） 首次病程记录 （转入首程）
日常病程记8小时内完成。如经治医生不在班，无法在规定时间内完成，应由值 班医生按时完成。
（1）病危患者至少1次/日，根据病情变化随时书写病程记录。 （2）病重患者至少1次/2日。 （3）病情稳定者，至少1次/3日。 （4）入院前三天连记三日病程。 （5）手术前一天必须有病程记录。 （6）术后连记三日病程。 （7）出院前一天必须有病程记录。
住院时间较长患者，由经治医生每月做一次病情及诊疗情况总结；交 （接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
出院记录 死亡记录
应在患者出院或死亡后24小时完成。
24小时内入 出院记录
24小时内入 院死亡记录
应于患者出院或死亡后24小时内完成
死亡讨论 应在患者死亡后一周内完成
手术科室相 关记录
（1）术前一天必须有病程记录。 （2）术前必须有第一术者看病人记录。 （3）术前必须有麻醉师查房记录，由经治医生在术前小结的术前准备中记录其意 见。 （4）术前必须有术前小结，中等以上、病情较重，手术风险难度较大，本院首次 开展的新手术，未定术式，特殊手术等要有术前讨论。（5）手术记录必须在术后 24小时内完成。（6）术后当天必须有病程记录。（7）术后必须有连续三天的病程 记录。 （8）术后三天内必须有术者、上级医生查房记录。 （9）麻醉前（后）访视记录在麻醉前和麻醉实施后完成。 （10）手术安全核查记录在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前完成；手术清点
（1）上级医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
（2）每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查 房。
（3）病危患者1次/日。
（4）病重患者至少1次/2日。
病历书写7大要点
病历书写7大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
快速写病历的技巧
快速写病历的技巧
写病历是医生的重要工作之一，为了快速、准确地完成病历，以下是一些技巧：
1. 预先规划：在开始写病历前，预先规划好要记录的内容，以便快速而准确地记录所有必要的信息。
2. 使用模板：使用标准的病历模板可以大大提高写作速度，同时确保所有必要的信息都被记录下来。
3. 简化语言：使用简单、直接的语言，避免冗长和复杂的句子。
4. 重点突出：将最重要的信息放在前面，方便其他医务人员快速了解病情。
5. 保持清晰：确保病历易于阅读，避免混乱的布局和难以辨认的文字。
6. 核对信息：在完成病历后，核对所记录的信息是否准确，避免出现错误或遗漏。
7. 电子化：如果可能，尽量使用电子病历系统，这样可以更快地输入信息，同时方便进行搜索和整理。
8. 训练技能：通过不断的实践和训练，提高自己的写作技能，使自己能够更快、更准确地写好病历。
9. 注意法律问题：在写病历时，一定要注意遵守相关的法律法规，如隐私保护等。
10. 与团队沟通：与其他医务人员保持良好沟通，确保所有团队成员都能够快速获取所需的病人信息。
以上技巧可以帮助医生快速、准确地写好病历，从而为病人提供更好的医疗服务。
写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
写病历的八大要素
写病历的八大要素病历是记录患者病情和诊治过程的重要文书，对于医生和患者来说都具有重要的参考价值。
一份完整的病历需要包含八大要素，分别是：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断。
下面将依次详细介绍这八大要素的内容。
一、主诉：主诉是患者或家属所述的患者主要症状和不适感，可以是自己感受到的症状，也可以是他人观察到的。
如：患者自述“头痛3天”、“持续发热1周”等。
二、现病史：现病史是指患者当前的病情描述，包括发病时间、发病方式、症状表现、病情变化等。
医生需要详细了解患者的症状，以便进行初步的判断和诊断。
如：患者出现头痛、恶心、呕吐等症状。
三、既往史：既往史是指患者过去的疾病史和治疗情况，包括手术史、外伤史、过敏史、疾病史等。
医生通过了解患者的既往史，可以对患者的病情有更全面的了解，避免因过敏等情况引起的并发症。
如：患者曾患过高血压病、糖尿病等。
四、个人史：个人史是指患者个人生活习惯和生活环境等情况，包括吸烟、饮酒、饮食偏好、工作环境等。
医生需要了解患者的个人史，以便判断是否存在可能导致疾病的因素。
如：患者长期吸烟、饮酒。
五、家族史：家族史是指患者家族成员是否有某种疾病的史料，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
某些疾病具有遗传性，了解患者的家族史可以对疾病的风险进行评估和预防。
如：患者父亲曾患有心脏病。
六、体格检查：体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方式对患者进行全面的身体检查，以了解患者的体征和病情。
体格检查内容包括一般情况、意识状态、皮肤黏膜、头颈部、胸部、腹部、四肢等。
如：患者神志清楚，面色苍白，颈软，腹部无明显压痛。
七、辅助检查：辅助检查是指医生根据患者的病情需要进行的各种实验室检查、影像学检查等，以获得更准确的诊断依据。
常见的辅助检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X线检查、超声检查等。
如：患者进行了血常规、尿常规、心电图检查。
八、诊断：诊断是医生根据患者的症状、体征和辅助检查结果，对患者的疾病进行判断和分类的过程。
写病历怎么写
1.如何写好病历写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。
再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。
询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式另一方面，客观意味着不能曲解事实。
容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。
保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。
但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2. 要具体详细这影响到每一个环节。
再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。
在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。
不相信再看下面这个。
以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。
护理病历分析报告范文6篇怎么写
护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。
编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。
本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。
病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。
初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。
护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。
2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。
3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。
4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。
5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。
体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。
在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。
病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。
患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。
护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。
2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。
3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。
4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。
病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。
头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。
在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写要点
• 病程记录 记录病人入院的治疗转归和病情变化 重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、 重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹 呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 要体现三级查房、疑难病讨论、 要体现三级查房、疑难病讨论、危重病人抢救 情况及上级医师参与情况； 情况及上级医师参与情况；重要药物的更改及各 种辅助检查结果在当天的记录中要有体现； 种辅助检查结果在当天的记录中要有体现； 外科病人要写出手术指征和手术时间
书写病历的规范和依据
• 以法律、法规为依据∶ 以法律、法规为依据∶ 病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 医疗护理常规》 《医疗护理常规》 医疗事故处理条例》 《医疗事故处理条例》 执业医师法》 《执业医师法》
书写病历的规范和依据
• 专业知识 专业书籍 ： 诊断学》 《诊断学》 内科学》 《内科学》 外科学》 《外科学》 肿瘤学》 《肿瘤学》 妇产科学》 《妇产科学》 儿科学》 《儿科学》 手术学》 《手术学》等
住院病历书写须知
• 出院前一天须有上级医师同意出院的病程记录 • 出院记录病案首页须由主管医师在病人出院前一 天完成 • 各种辅助检查的化验单、报告单须按要求及时粘 各种辅助检查的化验单、 贴 • 门、急诊的病人治疗手册、有关辅助检查报告单 急诊的病人治疗手册、 须粘贴在病历粘贴纸上
书写病历内容
病历书写要点
• 各种告知书要按时、准确、完全 各种告知书要按时、准确、 防止各种医疗纠纷的重要一环 • 死亡讨论记录要认真讨论和书写 吸取经验教训,求得不断提高, 吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因 要进行认真分析, 要进行认真分析,科主任要听取各级医师的意见
病历书写要点
• 出院医嘱要具体 不能写“继续抗炎治疗、继续换药、 不能写“继续抗炎治疗、继续换药、必要时 化疗”之类的空洞语言 化疗” • 任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记 录
住院病历书写须知
• 按规定的格式书写住院病历（住院记录） 按规定的格式书写住院病历（住院记录） • 门诊病人住院须在住院后24 小时内完成住院病例 门诊病人住院须在住院后24 住院记录）、首次病程记录， ）、首次病程记录 （住院记录）、首次病程记录，急诊病人住院须 在病人处理后2 小时内完成住院病历（ 在病人处理后2 小时内完成住院病历（住院记 ）、首次病程记录 录）、首次病程记录 • 住院未达2 4 小时而病人死亡、出院，不写住院 住院未达2 小时而病人死亡、出院， 病历（住院记录）、首次病程记录， ）、首次病程记录 病历（住院记录）、首次病程记录，须 写出详细的病程记录及抢救记录， 写出详细的病程记录及抢救记录，出院 者写明原因
住院病历书写须知
• 晚值班期间收治急诊病人，需手术（外科系统）， 晚值班期间收治急诊病人，需手术（外科系统）， 特殊治疗（内科系统）， ），须值班医师完成住院病 特殊治疗（内科系统），须值班医师完成住院病 住院记录）、首次病程记录。反之， ）、首次病程记录 历（住院记录）、首次病程记录。反之，按规定 及格式书写值班记录 • 住院后三天，须每日记录病程，病程中要反映出 住院后三天，须每日记录病程， 主治医师、副主任医师（主任医师） 主治医师、副主任医师（主任医师）查房工作水 平
住院病历书写须知
• 住院未达2 4 小时而需转科治疗时，由首诊科室 住院未达2 小时而需转科治疗时， 负责住院病历（住院记录）、首次病程的书写， ）、首次病程的书写 负责住院病历（住院记录）、首次病程的书写， 同时写出转科记录 • 一年住院医师书写住院病历，第二年以上住院医 一年住院医师书写住院病历， 含第二年医师） 师（含第二年医师）书写住院记录 • 首次病程记录由主管医师书写，不得由实习医师 首次病程记录由主管医师书写， 替写
• 基础知识、专业知识、相关专业知识 基础知识、专业知识、 • 平时学习积累、结合病例学习、向他人学习 平时学习积累、结合病例学习、
书写病历内容
• 文法： 文法： 语句通顺 言简意赅 医学术语 表达清楚
书写病历内容
• 逻辑性： 逻辑性： 条理清楚 有层次感 精辟 正确 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病 期限 症状或体征在前, 症状或体征在前,发病时限在后 通过主诉就要引导疾病的诊断思路 主诉时间与现病史时间一致 第一诊断要与主诉相符合
住院病历注意事项
• 现病史： 现病史： 发病时间不具体：**年 发病时间不具体：**年（月、天）之前出现 **。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间 **。 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持 续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、 续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否 转移放射、 转移放射、伴发症状 记录不全： 记录不全：胃癌患者未记录有否黑便
住院病历书写须知
• 凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历 住院记录）， ），各种病程记录 （住院记录），各种病程记录 • 用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历（住院记录）， 用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历（住院记录）， 各种病程记录，需复写的手术记录、 各种病程记录，需复写的手术记录、出院记录可 使用蓝色圆珠笔书写 • 各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、 各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、 文字简练、层次分明、重点突出、 文字简练、层次分明、重点突出、无非 医学术语、医师签名清楚， 医学术语、医师签名清楚，充分体现出病 案的科学性、逻辑性、完整性、 案的科学性、逻辑性、完整性、真实性
住院病历书写须知
• 病程记录中须包括：①、对疾病诊断治疗的分析； 病程记录中须包括： 对疾病诊断治疗的分析； 更改治疗、用药方法的依据； ②、更改治疗、用药方法的依据；③、上级医师 查房的意见、指示（不是综合）； ）；④ 更改治疗、 查房的意见、指示（不是综合）；④、更改治疗、 用药、方法的结果； 用药、方法的结果；⑤、疾病治疗前后的症状和 体证； 院内外专家会诊记录； 体证；⑥、院内外专家会诊记录；⑦、病理报告 结果； 重要的辅助检查报告结果； 结果；⑧、重要的辅助检查报告结果；⑨、伤口 愈合情况； 向家属、 愈合情况；⑩、向家属、单位交待 病情的记录
住院病历注意事项
• 既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术”，缺手 既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术” 术时间，医院， 术时间，医院，因何病手术 • 外科情况：胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿 外科情况： 大，缺肛诊检查 • 查房记录：**主任看过病人，同意目前诊断和诊 查房记录：**主任看过病人 主任看过病人， 治措施，指示急诊手术。 治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称
住院病历书写须知
• 住院病历（住院记录）、上级医师查房记录、病 住院病历（住院记录）、上级医师查房记录、 ）、上级医师查房记录 历讨论、术前小结、手术记录、 历讨论、术前小结、手术记录、出院记录须有上 级医师签字 • 各种手术后前一天要有手术者看病人记录，小手 各种手术后前一天要有手术者看病人记录， 术有术前小结，中等以上手术要有术前讨论（ 术有术前小结，中等以上手术要有术前讨论（急 诊例外） 诊例外）
住院病历注意事项
• 第２级：病区副主任医师、主任医师、科主任 病区副主任医师、主任医师、 有选择地检查住院医师的病历、 ⑴、有选择地检查住院医师的病历、病程记录 通过病案检查， ⑵、通过病案检查，审核主治医师对住院医师 病案质量控制的结果 检查住院前三天、 ⑶、检查住院前三天、手术后前三天的病程记 录，有无主治医师查房记录
病历书写要点
• 重视第一诊断和重要并发症 • 医嘱要有针对性 如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生 素治疗写在前面 医嘱要与诊断相符合
病历书写要点
• 详细记录患者的变化和采取的治疗、抢救措施 详细记录患者的变化和采取的治疗、 患者死亡时要有心电图记录； 患者死亡时要有心电图记录；抢救时间要准确 到分钟并记录参与抢救医师的姓名及职称
病历书写要点
• 病案首页 严格按卫生部的要求书写, 严格按卫生部的要求书写,项目要填写完全 最常见的是错填或漏填年龄、职业、 最常见的是错填或漏填年龄、职业、电话号 住址、损伤与中毒的外部原因、 码、住址、损伤与中毒的外部原因、医院感染名 称、诊断符合情况、手术操作编码等 诊断符合情况、
病历书写要点
• 各种签名不能他人代写,要医师本人签字且要字迹 各种签名不能他人代写, 清晰 • 各种修改要严格按照卫生部的要求,不能采用擦、 各种修改要严格按照卫生部的要求,不能采用擦、 涂等手段
住院病历注意事项
（一）避免错误： 避免错误： 部职别：有部别，无职别；或太笼统： 部职别：有部别，无职别；或太笼统：北京 市海淀区居民 应具体：**省**市**区**街**号 **楼 应具体：**省**市**区**街**号（**楼** **号 **号） 籍贯：太笼统：山东。 籍贯：太笼统：山东。 应具体：**省**市 应具体：**省**市
住院病历注意事项
• （二）住院病案质量控制
第一级： 第一级：病区主治医师 病案质量检查即对住院医师的病案质量实行质 量控制，是病区主治医师重要的、 量控制，是病区主治医师重要的、必须履行的日 常工作之一， 常工作之一，住院医师病案质量的优劣与主治医 师的指导有着最直接的关系。指导、 师的指导有着最直接的关系。指导、督促住院医 师按标准完成每１ 师按标准完成每１份住院病案是主 治医师的工作职责。 治医师的工作职责。
如何写好病历
解放军总医院第二附属医院普通外科 蒲永东 杨波
充分认识写病历的重要性
• • • • • • • • • 治疗疾病过程的真实记载 医疗活动的记录 具有重要的科研价值 也是重要的司法证据 是医院质量建设的重要基础 为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据 为疑难危重病例的科间、 医生基础训练和提高医疗水平的重要环节 及时、认真、 及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责 书写出内容充实、逻辑性科学强、 书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅 的病历是医师专业和文字水平的体现