多发伤的诊断与治疗
多发伤
多发性创伤【概述】多发性创伤（multiple trauma），简称多发伤，是指在同一机械致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或器官受到创伤。
多发伤常见于自然灾害、交通事故、战争、工程事故以及坠落等，是导致患者脏器功能衰竭、致死和致残的重要原因。
t病因与临床特点}发生多发伤的原因很多，包括钝性损害和锐器伤，较常见于自然灾害、交通事故、战争工程事故以及坠落等，一般以交通事故最为多见，其次为高处坠落．挤压伤．刀伤和塌方等多发伤具有作用机制复杂，伤情严重、变化快、容易漏诊、并发症多，在临床上，伤情彼此掩盖、相互左右等特征。
多发伤伤情特点如下：l.伤情重且变化快，死亡率高由于多发伤損伤范围广，伤情涉及多个位和多个赃器，引起的创伤反应严重，且多发伤失血多，体液丢失快，休克发生率较高，极易造成机体的生理功能紊乱，容易发生凝血功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征（““r ～““，标' -，syndrome, ARDS）和多器官功能衰竭（m司ti““dy“m ． -，M(）俨）等严重并发症，导致患者早期死亡率较高。
据统计，涉及2个部位的多发伤，死亡率约为的．涉及3、4、5个部位的多发伤，死亡率分别为匐． 4 ％、3 ％和7L4 ％。
如果合并有严重的颅燃伤，死亡率高达62，5 ％。
2，低血容量性休克发生率高对于伤情复杂严重的多发伤，由于损伤范围广、失血量大，容易发生低容量性休克（失众性和创伤性），尤其是胸腹部联合伤。
体克的发生率不低于黧躇，大多为中度休克和重度休克。
严重的心、胸外伤可并发心源性休克，高位脊髓燃伤还会导致神经源性休克的发生。
3 ．低氧血症发生率高几乎所有的多发伤患者都存在缺氧的症状，多发伤患者早期发生低氧血症的发生率高达％，特别是合并颅脑损伤、胸部損伤或伴休克和昏迷者：若損伤严重可导致急性肺损伤的发生，或直接并发急性呼吸窘迫综合征（AR早期发生低氧咖症可进一步加重器官损害和多器官功能障碍。
多发伤急救
多发伤的急救一、多发伤的概念多发伤定义:是指单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤。
（如交通车辆撞击伤、高空坠落伤）。
单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤"等。
由两种或两种以上的致伤因素如热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤，但从概念上归属于复合伤的范畴。
二、院前急救1、快速伤情评价与分类按损伤程度分类：急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下五类：（1）轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤；（2）轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等；（3）重伤：需手术治疗，但可顺延一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等；（4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤、不易控制的大出血等;（5）致命伤：直接导致死亡的损伤.现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。
2、急救处理2O l初步评价后立即进行治疗分类：①立即复苏的伤员：中、重度休克伤员应立即送进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、股骨粉碎性骨折、严重挤压伤，复苏到全身情况改善后，再进行手术治疗），必要时在复苏的同时手术，主要是有严重的腹腔内出血，严重的腹腔脏器伤或脏器脱出，心脏心包伤等胸内大出血；②立即手术的伤员：呼吸道阻塞或有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（有开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏。
③第二批手术的伤员，包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤;没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤;四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；以及需要清创的伤员.2.2紧急救治措施：优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。
多发伤
急救措施
根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行 第五步骤
施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨 牵引及石膏固定等
确定性治疗
外
●介入治疗——动脉内栓塞
●手术探查——腹、胸部
多发伤
1 2 3 4 5 6 7 概念 病因 诊断标准 临床表现 紧急救护原则 急救措施 急救护理要点
病史采集：受伤时间、方式、 撞击部位、落地位臵、处理经 过、上止血带时间，有否昏迷 史 体格检查：按“CRASHPLAN” 原则指导体检（心脏-呼吸-腹部 -脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经 ） 实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电 解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝 肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情 况
3个死亡高峰
第二死亡高峰
出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢 救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、 硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、 骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及 时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。 这类别人是抢救的主要对象。
3个死亡高峰
第三死亡高峰
出现在伤后数天或数周，死亡原因为严 重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内 抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个 死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压 下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗 休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。
概念
多处伤
同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤 称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂， 脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。
复合伤
两种以上的致伤因素，同时或相继作用 于人体所造成的损伤。
联合伤
创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹 部伤，又称胸腹联合伤。
最新：多发伤病历与诊断：专家共识(2023 版)
最新：多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）多发伤是创伤中心核心病种，而多发伤的病历书写和诊断仍存在争议。
为规范多发伤的病历和诊断,促进创伤救治质量控制体系的建立,现制定《多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）1问题1什么是多发伤？推荐意见1多发伤（mu1tip1etraumapo1ytrauma,mu1tip1einjury等）指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤，解剖部位划分采用简明损伤定级（AIS）的9部位法。
（推荐级别：推荐）问题2多发伤是否作为单独诊断？推荐意见2:〃多发伤〃不作为独立诊断「多发伤”类似但不等同于ICD-Io中的〃累及身体多个部位的损伤”和CHS-DRG中的〃多发严重创伤〃等。
（推荐级别：推荐）问题3多发伤如何分型？推荐意见3:基于损伤严重度评分（ISS）分值区分多发伤为4型：轻型多发伤（ISS<9）、中型多发伤（9≤ISS<161严重多发伤（16≤ISS<251危重多发伤（ISS≥25\（推荐级别：强推荐）问题4多发伤评分以什么为依据？推荐意见4:多发伤患者应常规基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS评分，推荐在体格检查、影像学检查、手术记录中参考AIS或器官损伤定级（OIS）分级描述损伤情况。
（推荐级别：强推荐）问题5多发伤病历书写中主诉、病史和查体记录的要点有哪些？推荐意见5:主诉应反映多发伤患者主要就医原因，包括致伤机制、伤后主要表现和时间等，一般在20字以内。
（推荐级别：强推荐）推荐意见6:病史应包括受伤时间、事件及环境，再现受伤过程和致伤机制、受伤部位、伤后表现和生命体征变化，说明发现和怀疑的损伤、给予的处理和效果等。
（推荐级别：强推荐）推荐意见7:体格检查记录按AIS9部位法描述,包括头部、面部、颈部、胸部、腹部（包括盆腔脏器1脊柱（包括颈、胸、腰椎和脊髓1上肢（包括上肢带骨\下肢（包括骨盆I体表共9个解剖区域分段记录体格检查专科创伤情况。
多发伤诊断标准
多发伤诊断标准
多发伤诊断标准包括以下几个方面：
1. 伤情分级标准：多发伤的伤情分级标准可以根据伤势程度来进行分级，例如Glasgow昏迷评分（GCS）评分等。
2. 多发部位标准：多发伤一般涉及到多个身体部位和系统，需要对受损的部位和系统进行全面评估和诊断，同时对损伤严重程度进行分类和分级。
3. 诊断与处理标准：在对多发伤患者进行诊断和治疗时，应当先确定体征和症状，如疼痛、血压、血氧饱和度等，而后对伤情进行分级并制定治疗计划。
4. 休克指数标准：伤后的休克指数是多发伤诊断标准的重要组成部分，可根据患者体重、血压、拍脉等等指标来进行评估。
总之，多发伤的诊断和治疗需要进行全面、系统的评估和协调，确保对患者及时、有效的治疗和支持。
多发伤的诊断与治疗ppt课件
神经系统状况
迅速评估意识障碍 程度，判断有无 神经系统功能损害。
ppt课件.
充分暴露
应在不影响体温过多的情 况下，充分显露身体各部，
有助于抢救操作的实施 以及伤情的判断
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紧急生命支持
紧急生命支持
畅通气道
维持呼吸
稳定循环
包扎固定
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13
紧急生命支持
畅通气道
1
2
迅速清除鼻、咽、 口腔内的血液或血 凝块，分泌物，呕 吐物、假牙以及其 它异物等，对有活 动性出血或分泌物 较多者应连续吸氧。
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4
创伤的严重程度——高能量伤
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5
现代创伤的特点
• 伤因多，致伤机理：堕落，摔跌，撞击，暴力，枪弹，爆 炸，切割等。
• 严重创伤发生率高，伤情重，死亡率高。 • 创伤现场死亡原因：颅脑损伤，颈椎移位损伤，心脏和大
血管破裂。
• 并发症多：常见的“死亡三角”为休克，低体温和凝血功 能障碍。
外出血：多采用局部填塞压迫或加压包扎， 止血带法往往用于四肢大血管破裂，能有效 地制止出血。 内出血：多数需要确定手术止血，院前措施 主要是输液，扩容等，同时避免过多检查或 转运，尽可能缩短伤后至手术止血时间。
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包扎固定
凡疑有颈椎损伤，
颈椎骨折或伴有高位 截瘫伤员，应采用颈 部固定器材或替代物 限制其活动。
• 3、 血压下降、心率加快常提示有严重的出血；当患者有 血压上升、心率减慢的趋势时多显示有颅内压增高存在。 如两者损伤并重时，却为它们综合性表现，甚至短期内可 恶明显改变。
• 4、 严重休克也能引起一定程度的意识障碍，合并有颅脑 损伤时，伤员常缺乏正确主诉，GCS分值≤8，是严重颅脑 损害的标志。
多发伤急救与流程.
③ P（pulsation）——心功能监测
伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心 包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏 搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔 闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。 对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 ④ C（control bleeding）——控制出血
护理评估
（二）全身伤情评估
1、病史采集 2、体格检查：一般情况 、头部、眼睛、 口腔、颈部、胸部、腹部、泌尿系统、 脊柱、四肢等
3、辅助检查
护理评估
（三）主要器官系统损伤的诊断
（四）多发伤的再评估
1.深部隐藏损伤初查时体征不明显
2.继发性损伤的发生
3.应激反应的动态表现 4.对治疗的反应
救治原则
（二）休克发生率高
由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应
激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性
休克同时存在。
（三）感染发生率高
创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道
细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。多发
伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌 及厌氧菌。
严重创伤 背 景 组损伤 活动性 大出血 低体温 致死三联征 酸中毒 大量输液
血液稀释 凝血障碍
损伤控制复苏（damage control resuscitation, DCR）
是创伤性凝血病的主要救治策略
是一种延迟、低压、限制性复苏
主要理念：简化治疗
目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能
（六）容易延误诊断
多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外 伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加
187例危重多发伤的诊断和治疗分析
一
患 者 ．经 早 期 诊 治 渡 过 危 险 期 后 发 生 多
系统 器官 衰竭 （ Ｓ ） Ｍ Ｆ 、呼 吸 功 能 衰 竭
（ Ｒ Ｓ 和 急 性 肾 功 能 衰 竭 （ Ｒ ） 本 组 Ａ Ｄ ） Ａ Ｆ ，
、
临 床 资 料
亡 高 峰 ，据 统 计 在 创 伤 性 休 克 死 亡 的 患
解 质 紊 乱 ， 发 症 发 生 率 为 ２ ．％ ， 积 并 ４６ 经
２ ％死 于并 发 症 。 休 克 后 １ 内得 到 抢 救 ０ ｈ
的死 亡 率 为 １ ％ ，超 过 ｌ 得 到 抢 救 的 死 ０ ｈ 亡 率 为 ｌ ％ 。在 创 伤 后 早 期 立 即有 效 地 ０
车祸 伤 ６ 例 ， ５３ 井 下 作 业 伤 ８ 例 ， ６ 占３ ． ％。 ８
占４ ． 。 筑 伤２ 例 ， １ ．％。 他 伤 ７１ 建 ％ ３ 占 ２３ 其 １ 例 ， － 。两 个 部 位 伤 者 ８ 例 ， 个 ０ 占５３ ％ ６ 三
极 治疗 ， Ｒ １ 死 亡 ． 余 均 得 到 纠 正 。 Ａ Ｆ例 其
四 、 论 结
控 制 各 种 原 发 损 伤 ，维 持 肌 体 内环 境 稳
・ 建卫生 ・ 城
１７ 例危重多发伤的诊断和治疗分团公 司 医 院 急诊 科 ， 昌 ７ ７ ０ ） 甘 金 ３ １０
喃
要】 本文回顾性分析＂１７ １ ］ ８￣１ ＇ 危重多发伤患者的救治， 目的在于对多发伤的整个救治过程及环节进行探讨 ， 结果
复 苏治疗失血 性休 克 的应用研 究【． Ｊ 中华 ］
急 诊 医学杂志 ，ｏ ６ （ ５ ：０ ２ １ ３ ． ２ ｏ ， １ ）１ ３— ０４
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漏诊的主要原因
多发伤并颅脑损伤时，由于颅脑损伤外在症状较明显， 且临床医师多较重视，以及CT的普及，故漏诊颅脑损伤 的情况较少。反而是在患者有严重颅脑损伤且昏迷时，病 情急，重，无法配合采集病史及体检，此时极易漏诊其他 部位的损伤，如腹膜后脏器，如胰腺，或腹膜后血肿，还 有空腔脏器的挫伤早期。
漏诊的主要原因 胸部损伤时，血、气胸及肋骨骨折较易发 现，但易漏诊胸腹联合伤及心脏的损伤，如心 肌挫伤或者心包积血等。脊柱，脊髓的损伤在 患者昏迷状态下，极易漏诊。 四肢骨关节伤并不危及生命，常被漏诊。多 发伤并颅脑损伤时，如漏诊胸，腹，腹膜后三 腔内出血，往往失去抢救机会，应引起临床医 师注意。
2
气道控制：解除舌 后坠所致的阻塞， 无呼吸道保护性反 射者，可置口咽或 鼻咽导管，必要时 可行气管插管。
3
气道开放：通过上 述处理仍不能有效 改善通气时，应行 环甲膜穿刺或行气 管切开等。
紧急生命支持
解除呼吸功能障碍 尽早给氧支持呼吸 机械辅助或人工呼吸
紧急生命支持——维持呼吸
封闭胸部开放性创口
紧急生命评估
紧急生命支持
气通； 呼吸； 循环； 神经系统状况； 充分暴露
畅通气道； 维持呼吸； 稳定循环； 包扎固定。
紧急生命评估Biblioteka 紧急生命评估（院前、急诊科）
创伤救治人员接诊伤员时应首先 迅速对伤员的生命状况进行评估
气通
判断气道是否通畅
呼吸
判断呼吸是否正常
循环
观测脉搏， 血压及外周循环
神经系统状况
高能量伤
低能量伤
创伤的严重程度
•
创伤的严重程度主要与受伤因素和受伤机 制有关。高能量创伤常常导致多发伤，损伤严 重程度重，低能量创伤常以单发伤为主，损伤 程度轻。 • 在创伤救治中，当病人发生高能量损伤， 但临床病情并不严重时，医护人员更需要予以 重视，可能潜在的伤情未查出或者未表现出来。 没有经验的医生常常因此而发生医疗纠纷。
小结
• 5、 对意识尚清醒的颅脑伤患者，除注意瞳孔大小，对光 反射颈项以及GCS评分等检查外，尤其应注意肢体运动及 反射检查，常能及时发现隐蔽性的颅内血肿。 • 6、 伤员自诉或触诊颈椎疼痛，以及意识不清者有锁骨以 上区域损伤，均匀高度怀疑颈椎损伤，在未明显排除骨折 和脱位之前，应限制其活动或固定。 • 7、 肺挫伤在伤后初期，x线平片常无明显改变，重复胸 片检查时必要的，凡胸部（尤其是胸前区）钝性伤后出现 不可解释的低血压，均应考虑心肌挫伤可能。 • 8、 严重意识障碍或昏迷的伤员合并腹部伤患者，腹壁松 弛，往往缺乏相应症状和体征，因此，凡没有明显外出血 的低容量休克均应考虑胸腹腔内出血。 • 9、 对肢体损伤检查应注意有无足背动脉，桡动脉等搏动 以及有无神经系统损伤。
黄冈市中医院
多发伤的 诊断与治疗
急诊科 冯咏南
明确几个概念
多发伤：一种致伤因素，多个组织系统损伤。
复合伤：二种致伤因素，单个或者多个组织系统的损伤。
单部位伤：任何因素，单个组织系统的损伤。
传统创伤：单部位伤。
现代创伤：多发伤、复合伤。
致伤因素与受伤机理
需要分析高能量损伤或低能量损伤。
现代伤以高能量损伤为主。如车祸， 高楼坠落，火器，爆炸等，这些损伤能量高， 威力大，常导致多个组织，部位严重的损伤。 传统伤多为低能量损伤，如摔倒， 切割，刺伤，棒击等。由于这些 伤能量不大，通常是造成单部位损伤。
迅速评估意识障碍 程度，判断有无 神经系统功能损害。
充分暴露
应在不影响体温过多的情 况下，充分显露身体各部， 有助于抢救操作的实施 以及伤情的判断
紧急生命支持
紧急生命支持
畅通气道
维持呼吸
稳定循环
包扎固定
紧急生命支持
畅通气道
1
迅速清除鼻、咽、 口腔内的血液或血 凝块，分泌物，呕 吐物、假牙以及其 它异物等，对有活 动性出血或分泌物 较多者应连续吸氧。
解除呼吸 功能障碍
严重张力性气胸时，穿刺排气减压 固定软化胸壁 胸腔闭气引流：严重的胸部创伤，应 及时行胸腔闭式引流。 心包穿刺抽血：明确心包 填塞后立即行心包穿刺
稳定循环
扩容补液
迅速建立有效静脉输液通道，通道部位 最好是上肢静脉或颈外静脉，尤其是腹部 以下的创伤应避免用下肢静脉部位。 输液种类和比例：输液种类应晶体液与 胶体液互补兼顾；宜先胶体液后晶体液。 外出血：多采用局部填塞压迫或加压包扎， 止血带法往往用于四肢大血管破裂，能有效 地制止出血。 内出血：多数需要确定手术止血，院前措施 主要是输液，扩容等，同时避免过多检查或 转运，尽可能缩短伤后至手术止血时间。
创伤的严重程度——高能量伤
现代创伤的特点
• 伤因多，致伤机理：堕落，摔跌，撞击，暴力，枪弹，爆 炸，切割等。 • 严重创伤发生率高，伤情重，死亡率高。 • 创伤现场死亡原因：颅脑损伤，颈椎移位损伤，心脏和大 血管破裂。 • 并发症多：常见的“死亡三角”为休克，低体温和凝血功 能障碍。 • 诊断困难,易漏诊。 • 救治困难，救治顺序存在矛盾 • 多发伤涉及机体多个部位的损伤，且开放伤与闭合伤，明 显外伤与隐蔽外伤并存，在同一解剖部位又可发生多脏器 伤，加之外伤史不明，时间急迫，临床医师的经验受限， 容易发生漏诊。
严重创伤救治思维模式的转变
传统的思维模式
先诊断，后治疗
现代的思维模式
优先紧急评估病人的生命是否处于需要 紧急处理的状况？如有：先进行紧急生 命支持，然后诊断再救治。这是从事创 伤救治工作或者急诊医生与其他科室医 生根本不同所在，这种思维模式尤其适 用于严重创伤病人。
二、 严重创伤救治思维模式的转变
控制出血
包扎固定
凡疑有颈椎损伤， 颈椎骨折或伴有高位 截瘫伤员，应采用颈 部固定器材或替代物 限制其活动。
小结
对于多发伤患者，在简明扼要了解名师基础 上，尽可能做到早期，全面，明确的系统检查， 但各项检查均应在不影响抢救生命的原则下进行。
• 1、应认识到创伤的多系统性，整体性，尤其是多发伤或 复合伤。 • 2、 深部或迟发型损伤，伤后初期表现可不明显，应进行 动态观察，或重新判断与评估。 • 3、 血压下降、心率加快常提示有严重的出血；当患者有 血压上升、心率减慢的趋势时多显示有颅内压增高存在。 如两者损伤并重时，却为它们综合性表现，甚至短期内可 恶明显改变。 • 4、 严重休克也能引起一定程度的意识障碍，合并有颅脑 损伤时，伤员常缺乏正确主诉，GCS分值≤8，是严重颅脑 损害的标志。
漏诊的主要原因
• （1）未能按多发伤抢救常规进行； • （2）专科医师满足于本专科的诊治，而未进行进 一步系统检查； • （3）被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而 忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤； • （4）未能正确运用辅助检查 • （5）某些症状和体征早期表现不明显而未被重视； • （6）特殊情况下：外伤昏迷，醉酒状态