人民医院医疗质量管理手册
人民医院医疗质量住院时间超过30天患者管理制度总则
人民医院医疗质量住院时间超过30天患者管理制度总则
一、各临床科室对因各种原因住院时间超过30天、60天（以此类推）的患者，应按此规定进行管理。
二、对住院时间超过30天的患者，在满30天后一周内由科主任（或科室负责人）负责组织全科进行重点大查房。
查房内容：1）住院时间超过30天的原因分析，包括影响治疗效果的主要原因，如涉及非医疗因素，需上报和说明处置的方法。
2）病情再次评估。
3）医患沟通情况。
4）目前诊断治疗中存在的问题。
5）下一步诊疗方案。
经治医生需书写《住院时间超过30天患者科室大查房记录》（记录格式见附件3），同病历一起保存（放于病程记录后）。
阶段小结不能代替住院时间超过30天患者科室大查房记录。
三、经治医生填写《住院时间超过30天患者管理与评价自查表》（附件2），需一式两份，一份科室存档，另一份上交医务科备案。
四、对住院时间超过30天的转科患者，由当前诊治科室负责管理与评价。
五、医务科将定期对各科室住院时间超过30天患者管理进行检查，并将通报监管检查情况。
六、对住院时间超过30天患者，科室未按本规定执行的，将进行相应处理。
XX人民医疗质量关键环节、重点部门管理办法
XX人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医安全疗，切实保护人民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。
一、医疗质量关键环节、重点部门范围（一）医疗质量关键环节1.急危重患者管理2.围手术期管理3.有创诊疗操作管理4.输血与药物管理管理（二）医疗质量重点部门1.急诊科2.新生儿科3.胃肠镜室4.产房5.重症医学科6.手术室7.血液透析室二、管理方法（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。
（二）职能部门进行跟踪督查。
每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。
对检查存在问题及时反馈相关科室，限期科室整改。
具体检查方式如下：1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90分合格。
2.关键环节每季度检查一次，具体如下：（1）急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。
（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核，合格率≥85%，其中知情告知项目合格率达100%。
（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价，总分90分合格。
（4）输血与药物管理：由每季度抽查，按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而规范管理。
三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施（一）急危重患者安全管理标准及措施1.标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
（2）病历书写及时、准确、规范，按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）》执行。
（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
医疗质量管理规范
蒙城县第三人民医院医疗质量管理规范第一章总则第一条为进一步规范区属医疗机构医疗质量管理，强化医疗质量持续提高，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例实施细则》，制定本规范。
第二条本规范所称医疗质量管理指医疗服务的及时性、安全有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果、及不断提高的医疗服务群众满意度。
第三条本规范所称医疗质量管理包括医疗机构医疗质量组织管理、制度完善、核心制度、学习与培训、质量控制与考核、医疗安全、医院感染管理、服务流程、满意度调查等。
其中，护理质量管理另文规范。
第四条本规范适应于区属医疗卫生单位。
第五条区卫生局负责区属医疗卫生单位医疗质量管理水平的不断规范和持续提高。
第二章组织管理第六条医疗机构应当将医疗质量医疗安全管理纳入医院发展规划。
应当制定医疗质量管理年度工作计划、半年及年度总结。
第七条区属医疗机构应当不断完善医疗质量管理组织，包括：医疗质量管理委员会、学术委员会、医疗质量监控办公室、药事委员会、设备物资管理委员会、突发事件抢救小组、行分建设领导小组、医疗费用管理小组、医学伦理委员会、医院感染专业委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理小组、医院信息管理小组等。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心可以为管理小组，或有专兼职人员负责。
第八条医疗卫生单位应当明确医疗质量分管领导，分管领导应当为医疗质量管理委员会主任。
医疗质量管理委员会职责为：负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。
对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
[2022年最新版医疗质量管理办法]2022年最新版质量手册
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[2022年最新版医疗质量管理办法]2022年最新版质量手册第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
人民医院医疗质量管理工作流程图
医疗质量管理工作流程图医务部制订质量控制计划临床质量控制标准门诊质量医技质量控制标准运行病历质量考评出院病历质量考评死亡病历质量考评病历质量控制医疗质量控制工作质量考评诊断质量考评治疗质量考评医疗制度落实情况考评门、急诊病历医技申请单门诊处方工作质量诊断质量报告质量临床科室满意度考评结果汇总情况反馈科室年度工作总结月例会通报半年工作总结资料归档医疗质量管理委员会病历质量考核工作流程图制订病历质量检查计划运行病历质量检查终未病历质量检查病历书写质量病历完成及时性务种检查、报告单情况医疗制度落实情况检查及治疗合理性首页填写质量出院记录完成情况检查报告质量病历书写质量医疗制度情况诊断符合率单病种管理结果汇总反馈科室科主任例会反馈监督落实质量信息通报资料归档医务部新技术项目开展工作流程图制订年度工作计划自我评价科室评价项目申请技术委员会评议通过项目实施效果观察及时反馈评价与鉴定医疗纠纷接待处理工作流程图院内医务部卫生行政部门上诉法院医务部记录、调查经治医师科主任、护士长调查结果汇总结果报主管院长院领导讨论处理结果由医务部告知科室诊疗存在缺陷诊疗不存在缺陷向家属解释科室采取补救措施，把损失降到最低同意调解不同意调解纠纷解决同意调解第三方协调不同意调解医院接到起诉书开展调查写出应诉书主管院长审查院长审查相关证件交法院应诉法院判决上诉服从不服从患者投诉医疗大查房工作流程图报主管院长，拟定查房日期（按医院规定的医疗查房时间和参加人员）医务部通知相关临床科室经治科室查房前准备职能科室、科主任陪同院领导查房经治医生汇报病历科主任提出诊治难点查看、解决有关问题经治医生记录查房内容经治医生执行查房意见督查反馈科室提出大查房申请临床科室危重病人会诊工作流程图会诊结束提出冶疗意见并向家属作出必要的解释填写会诊记录单，记录病程按会诊结果处理有效无效出院上报医务部其他转院科主任同意院内会诊院外会诊申请科室将会诊单送达被邀科室申请科室准备会诊相关资料医务部登记填写院外会诊邀请函或电话联系上级医院医务部申请科室准备相关资料、白大衣、听诊器等申请科室主任陪同会诊经治医师提出申请病人转诊工作流程图需转诊病人经治医师提出申请转入科室会诊，书写会诊记录，并同意转入院内转诊上级医师会诊转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录向转入科医师作好病情介绍护送患者至转入科通知住院处转入科室书写转入记录院外转诊科主任上报主管院长同意、医务部登记与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项与上级医院联系一般病人较重病人转诊留院处置待病情稳定后由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院上级医院接诊，办好交接手续科主任例会流程图医务部主持总结通报本月医疗工作，布置下月重点医疗工作医疗工作医疗质量病历质量医疗纠纷医疗协作培训工作三基培训实习进修生管理继续教育医政工作三下乡工作对口支援依法执业情况教学工作临床教学临床见习其他反馈表交科主任科主任传达例会内容医务部监督例会内容资料归档公共卫生事件应急救援工作流程图院感科、医务部重大事件主管院长、院长主管部门根据事件类型，确定派出急救医疗队成员对突发事件进行调查分析减少再发生概率全力抢救采取控制措施病程记录须转诊者带齐所需资料指定医疗单位宣传防治知识群休防护疑似传染病病人按规定上报预防交叉感染及污染接诊医师迅速报告突发公共卫生事件卫生“三下乡”活动流程图年初制订计划安排下乡地点、时间及下乡人员提前通知下乡单位办公室安排车辆准备下样资料及设备下乡认真工作汇总上报卫生局资料归档科研管理工作流程图科室申请（提交项目简介、项目参与人员基本情况、可行性报告等相关资料）医务部（科研办公室）审核医院技术委员会讨论审批科研课题开题报告确定科研课题课题申请科室组织实施医务部（科研办公室）备案医务部（科研办公室）全程指导监督实施指导总结撰写论文论文发表成果（成果专家鉴定、成果查新）医务部（科研办公室）登记备案，核定奖励申报成果奖成果获奖兑现奖励院办室归档（科研办公室）审批科室拟开展科研课题论文、专著、成果登记奖励工作流程图作者、主研人带刊物、专著、成果证书、获奖证书先在本科室登记再到医务部登记医务部审核登记并留存原件或复印件一份分类整理，汇总打印成表依据规定核定分值及奖励数额上报主管院长审核签字年终成果证书、获奖证书交院办室报医院考核办公室归档留存上报院长办公会研究审批、年终表彰及奖励年终奖励后刊物交作者自存护理质量控制工作流程图护理部制订质量控制计划护理文书质量控制运行病历质量考评病区管理质量控制护士仪容仪表考评病区卫生情况考评护理管理资料考评情特况殊考部评门消毒隔离护理操作质量控制护理技术常规落实护理技术操作考核特一级护理质量控制床单元情况考评基础护理质量考评管路敷料情况考评病情观察与记录考评考评结果考评结果考评结果考评结果每月考评结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护理部根据反馈内容，跟踪检查，评价效果每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果科室分析出现问题原因，写出整改措施季度护理质量分析半年工作总结资料归档年度工作总结护理质量存在问题原回分析护理质量改进措施护士长例会会议流程图护理部主任主持邀请主管院长、全院护士长参加各科室护士长汇报提请需解决的问题护理部主任提出意见和合理化建议护理部总结上月工作，布置下月工作主管院长发表意见各科室护士长传达例会内容护理部督促检查工作改进、完善及进展情况资料归档护理业务查房工作流程图护理部制定护理业务查房制度临床科室择病例，护理人员分别收集查找相关资料科室整理打印业务查房文字资料，确定查房时间，上报护理部护理部派员参加查房期间，护理人员依次发言，提出护理题，改进护理措施护理部人员做好查房记录护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结经验，提高护理质量整理资料归档护理行政查房工作流程图护理部制订护理行政查房计划病区管理情况分级护理落实情况危重病人护理情况护理文书书写质量护理技术操作情况无菌技术执行情况抢救器械、药品情况毒、麻、恻、限药品管理情况每月查房结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护理部跟踪检查，评价效果月末计入考评每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果资料归档护士长夜查房工作流程图护理部制定夜查房制度和计划安排班次通知护士长查房护士长按时检查记录、反馈检查结果护理部汇总检查结果填写反馈表，反馈到各科室科室反馈改进每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果资料归档护理人员业务培训工作流程图护理部制订年度业务培训、考核计划理论培训实践技能训练“三基理论”学习远程网络教育学习科内业务学习院内业务学习消毒技术训练无菌技术训练基础技术技能训练理论考核实践技能考核半年业务考核全年业务考核资料归档考核通报反馈护士外出学习、进修管理工作流程图科室制定培训项目上报护理部提交主管院长审批由护理部联系通知科室护士长调整科内工作，做好安排通知进修学习人员到医务科办理手续到院办室备案进修、学习归来办销假手续传达学习内容，开展新业务项目整理相关资料归档接收护理实习生、试用期护理人员管理工作流程图护理部制定护理人员管理制度办理相关手续接待护理实习生接待试用期护理人员登记岗前培训、教育安排科室每月召开会议，调换科室并进行岗位教育实习期满基础理论考试综合素质测评填写实习手册离院试用期满合格不合格离院科室递交申请领导批准正式分配医院感染控制工作流程图医院感染管理委员会制定医院感染管理规划、制度医院感染管理科科室感染管理小组措制施定控制落实院感控制措施与制度院感病例报告落实感染管理制度合理应用抗生素制定科室控制措施教医育院培感训染知识预防控制际感知识培训预防控制际感技能培训染医监院测感院感病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测抗菌药物合理应用品一及次消性毒医器疗械用购入监督使用监督品一及次消性毒医器疗械用感染散发报告控制感染暴发报告控制消毒灭菌与隔离考评考评疫情登记报告考评结果分析医院感染工作总结落实控制措施控制结果分析工作情况通报反馈提出控制措施核查落实情况资料登记与归档医院感染控制质量检查工作流程图制定检查内容，确定部门按规范、标准进行检查发现问题、反馈科室，提出改进措施科室整改再查改进效果汇总例会反馈报主管院长资料归档医院感染病例监测工作流程图住院病人医院内感染形成病例主管医生填写感染病例报告卡按医院感染诊断标准审核病例24小时内上报院感科，同时科内做好登记院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确院感专职人员收到报告卡后到临床科室对上报病例进行确认漏报病例返科室补卡不完整返回科室做病例补全上报（交）至医院感染管理科排除病例撒销报告卡对确认病例进行详细登记统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等分析感染原因，提出改进措施对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长汇总资料归档医院感染暴发应急处理工作流程图临床科室发现医院感染流行趋势立即报医院感染管理科医院感染管理科核实感染流行或暴发24小时内报告院领导和上级有关部门同时隔离病人查找感染源查找分析引起感染的原因制定并落实控制措施分析调查资料写出调查报告总结经验制定防范措施资料归档院感知识继续教育工作流程图按计划确定培训人员培训考核对考核结果进行统计反馈科室资料归档消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测重点部位空气生物监测紫外线灯管强度监测重点部位物体表面生物监测灭菌后的内镜生物监测透析液生物监测灭菌物品生物监测环氧乙烷气体灭菌化学监测、生物监测医务人员生物监测化学消毒剂化学监测、生物监测压力蒸汽灭菌化学监测、生物监测监测结果汇总合格不合格反馈科室协助分析查找原因采取措施再监测汇总结果、分析反馈科室医院感染管理科医护人员职业暴露处理与报告工作流程图医护人员职业暴露锐器伤挤压处致出血皮肤受污染黏膜受污染肥皂液及流动水反复冲洗生理盐水反复冲洗科室主任或护士长报防保科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表防保科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长治疗费用个人垫付防保科登记每月5日前报感染科院长及防保科签字报财务科报销按规定定期跟踪随访资料归档一次性医疗用品管理工作流程图药剂科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证符合标准入库药房领取科室领取使用用后毁形处理分类分类收集回收医院感染管理科检查各环节执行情况发现问题及时反馈科室整改汇总检查结果例会反馈资料归档医疗废物回收、处理工作流程图科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理医疗废物回收专职人员做好自身防护按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物检查医疗废物包装是否完整符合要求后称重并做好记录（日期、科别、物品名称、千克数、分类等），双方签名将医疗废物安原路线妥善运至暂存处回收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名焚烧人员每日按规定时间进行焚烧焚烧人员对暂存处做好终末消毒处理工作焚资料归档预防保健工作流程图健全组织三网监测传染病预防、疫情报告计划免疫职工保健计划生育死因监测突发事件监测首诊医生发现出生缺陷儿、 5 见以下患儿死亡、孕产女死亡填与相应报告单报防保科防保科评估、登记季度汇总报告妇幼保健机构患者死亡医生填写《死亡医学证明书》防保科或专业人员填写死因编码（3天内）网络直报人员进行网络直报（7天内）防保科详细登记定期总结报主管领导按规定上报有关资料资料归档传染病管理工作流程图首诊医生发现传染病人乙类（特殊病除外）、丙类甲类、乙类按甲类管理的传染病填写传染病报告卡并登记疫情专职管理人员收取卡片网络直报人员按规定时限上报立即上报防保科同时填写报告卡防保科逐级上报专家组确诊是否撒销报告卡填写传染病报告登记本处理每月将上报的传染病管理情况报主管院长每月将上报的传染病进行网上核对，报告卡装订归档散发病例突发病例严格执行消毒隔离制度对疫情初步诊断，分析流行趋势送相应机构积极参加救治终末处理严密隔离病人和疑似病人，医护人员做好自身防护对人实施隔离治疗病区消毒处理疫苗管理工作流程图计划免疫疫苗（乙肝、卡介苗）由防保科到疾控中心领取疫苗乙肝疫苗药库贮存做好记录妇产科应用，防保科及药库做好领取记录卡介苗妇产科贮存，做好记录应用时交代注意事项应用后，填写接种卡片及三联单正本由科室保存，副本交家属保存每月初防保科核对新生儿出生数及疫苗应用数出生数与应用数统一出生数与应用数不统一做好登记，备查查找原因每月出生数、应用数年终汇总资料归档年度预算工作流程图年度预算据年度事业计划任务参照上报年度水平各部门上报开支计划拟定分项预算公务事业费薪金福利保障费药品材料费建设性费用购置修缮费拟定年度预算预算建议主要说明主管院长审据审批控制数调整编制总预算报院委会审批报上级部门审批严格执行预算年度决算工作流程图年度决算期末提取相关数据对预算执行情况分类比较预算内各项费用预算外经费统计分析查找问题制定改进措施报主管院长批示院委会研究全院公布账务处理工作流程图至财务报表工作流程财务报表工作流程图各方传递签审后原始凭证审核分类汇总编录记账凭证审核记账凭证记账、结账打印凭证装订归档核对银行、现金账结账后数据打印财务报表打印辅助账表提取相关数据分类汇总记账凭证编制附注报表编制财务分析收入工作流程图装订归档上报院长报相关科室报上级主管部门业务收入流程其他收入流程门诊收入明细交款单住院收入明细交款单缴款人持缴款通知单调取计算机数据审核纠正医保差错核对住院押金催缴病人欠费汇总收入、打印日报编制银行资金情况编制收入凭证登记日记账与银行、财务、微机对账编制银行调节表报院长审核开据收款收据收缴现金登记日记账将现金存入银行整理原始凭单至账务处理工作流程银行、出纳付款工作流程图零星报销付款大额付款报销人持相关人员签字后的凭据出纳员复核领款人签字付款报销报销人持相关人员签字后的凭据、合同、计划银行会计复核领款人签字办理汇款手续开具现金、转账支票加盖印鉴登记日记账至账务处理工作流程薪金发入工作流程图至账务处理工作流程固定工资发放人事部门核准后工资标准月考勤表保险、积金扣除规定绩效工资发放签审后绩效工资发放表开具现金支票、银行支现核算工资通知科室录入工资数据领款人签字发入绩效工资打印工资名册院长批示领款人签字复制数据、开账支票报送银行津贴福利发放依据相关通知夜加班费离退误餐费取暖福利费其他编制明细表院主管院长、院长批示开具现金支票、银行取款领款人签字发放固定资产及物资核对工作流程图至账务处理工作流程物资核对提供财务库存数据提供财务库存数据资料编制月出入库明细报表与各实物科室分项核对固定资产核对依据原始凭证登记固定资产一级账月末结账生成资产一级账表与财务账、二级核对期末盘点编制账实盘点、盈亏审批表相关负责人签字主管院长批示调整资产账社会保障金及税金的核算缴纳工作流程图至账务处理工作流程票据管理工作流程图固定工资发放表绩效工资发放表按规定比例提取养老保险、医疗保险、住房公积金、福利金等输入个人所得税核算程序生成报表、打印报表整理存档上报对应部门定期公示据票据库存情况申报购置计划验收票据、登记入账加盖收费票据专用章票据出库、领导、用人签字编制收费票据进、销、存报表核对票据库存、收费员签字财务审计工作流程图上级审计内部审计接上级审计通知接纳部审计通知财务自查准备审计资料按时审查审计总结按系统审计清查凭证资料归类登记征求意见发现问题讲明情况、解决问题、制定措施、审计讲评资料归档收费工作流程图交班（交接现金账款相符）确定工作岗位兑换零钱、准备票据、开机查对收费日期收费门诊收费接病人处方、检查单挂号票核对收费项目、姓名、药品剂量医保收费审核处方、申请请单、医保凭证确定划卡或慢性病付现入院凭医师开具的住院通知单录入微机生成病历号收费项目录入微机划价唱收唱付、当面点清现金或刷卡打印收费收据，交付患者据医师标示付费类别加盖相关专用章核实姓名、病历号收取押金核对处方及检查单姓名、病历号打印回执交患者收费项目录入微机，盖交费章交患者出院凭出院通知单、卡片核对患者姓名、病历号打印费用收据、补收或退还现金打印费用清单交患者打印全天出院病人费用表当日终了结清全天收入结清账目，打印收入报表连同现金缴收款员退费工作流程图药品、检查项目、医保退费凭患者完整票据退药处方医师签字，检查费相关科室签字，过期（非当日）退费院长签字药房退药并签字核对处方号退现金或充卡科室退费科室开一式两份退费通知单护士长或科室主任签字核对药名、药历号、退费项目微机退费、退入个人账户整理退费凭据资财务科患者医疗保险管理工作流程图医疗保险患者门诊就医需住院治疗需转院治疗医生填写入院通知单，注明保险类别住院处办理住院手续，加盖专用章患者家属携带相关证件及医保审批表到合保科办理登记合保科核对患者相关证件发现问题修正无误合保科办理登记、录入。
医院医疗质量管理手册
医院医疗质量管理手册第一章引言一、目的与意义医院医疗质量管理手册旨在规范医院医疗质量管理工作，提高医疗服务水平，保障患者安全，促进医院持续发展。
本手册根据我国相关法律法规、行业标准和医院实际情况制定，为全体医务人员提供医疗质量管理的指导和参考。
二、适用范围本手册适用于我国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、康复医院等。
第二章医疗质量管理组织架构一、医疗质量管理委员会1. 医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量管理政策、规划、目标和措施。
2. 医疗质量管理委员会由院长担任主任，分管医疗工作的副院长、医务科长、护理部主任、药剂科长等相关部门负责人为成员。
二、医疗质量管理办公室1. 医疗质量管理办公室是医疗质量管理委员会的日常工作机构，负责组织实施医疗质量管理工作。
2. 医疗质量管理办公室设在医务科，由医务科长兼任主任，配备专职或兼职工作人员。
三、临床科室医疗质量管理小组1. 临床科室医疗质量管理小组是医疗质量管理工作的基层单位，负责本科室的医疗质量管理。
2. 临床科室医疗质量管理小组由科主任担任组长，护士长、主治医师、住院医师等为主要成员。
第三章医疗质量管理内容一、医疗服务质量1. 医疗服务流程：优化医疗服务流程，简化就诊手续，提高患者满意度。
2. 医疗服务质量标准：制定并实施医疗服务质量标准，确保医疗服务质量。
3. 医疗服务质量评价：建立医疗服务质量评价体系，对医疗服务质量进行定期评价。
二、医疗安全1. 患者安全：加强患者安全管理，预防医疗事故和医疗纠纷。
2. 医疗器械安全：确保医疗器械安全有效，防止医疗器械不良事件。
3. 药品安全：加强药品安全管理，确保患者用药安全。
三、医疗技术1. 医疗技术准入：制定医疗技术准入制度，确保医疗技术安全、有效。
2. 医疗技术培训：加强医疗技术培训，提高医务人员技术水平。
3. 医疗技术创新：鼓励医疗技术创新，推动医院医疗技术发展。
医疗质量控制管理手册
宁夏灵武市人民医院质量控制管理手册科室：年度：填表说明：1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写.2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页.5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.科室质量控制小组组成组长：成员:科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人.科室质控小组职责如下：一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。
二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。
六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。
七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
九、对住院病历进行归档前自查,各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。
十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。
医疗质量管理实施细则
医疗质量管理实行细则第一章医疗质量管理组织第一条医疗质量旳主体—医生，坚持人人参与质量控制旳原则，承担质量责任纳入质量管理体系。
第二条建立一种合理、完整旳医疗质量管理体系包括院级旳质量管理委员会、医疗质量督导组、机关旳质量职能部门、科室质控小组以及各级医务人员个体质量管理等多层组织和网络。
白银市第一人民医院医疗质量管理组织网络体系第三条医院质量管理委员会重要职责：1.明确各级各类技术人员职责，建立健全各项管理制度、技术原则。
2.研究、评价医院医疗基础质量、环节质量、终末质量旳实行状况，制定医疗质量原则。
3.监督各科做好急、危、重、疑难病例，重大手术病例旳诊治工作。
4.负责院内医疗纠纷旳技术鉴定，提出处理意见。
5.建立健全医院感染监控组织，制定医院感染监控方案、措施、效果评价制度，组织对医务人员旳消毒、隔离技术操作和特殊区进行定期考核与评价。
6.宣传贯彻有关医院感染管理法规。
7.研究、制定加强医院感染控制旳措施。
8.负责建立档案管理机构，制定档案管理工作原则。
第四条医疗质量督导组成员：院领导、机关旳质量管理职能部门及有关专业技术专家等构成。
职责：重要是检查、督导科室积极有效地开展科室质控活动；定期或不定期有重点地深入科室进行现场监控，将检查成果及时反馈给科室，并定期复检；客观精确地评价终末质量和服务效果；严格实行奖惩；适进调整监控目旳和措施。
第五条机关旳质量管理职能部门重要指医务科、护理部，另一方面与质量有关旳管理部门可根据详细状况协同参与。
其职责重要在质量控制中起着上传下达、制定政策及原则、组织协调与监督考核等工作。
第六条各科主任、护士长认真组建科室质量管理小组（也可替代质控小组），其职责根据医院规定制定本科室发展规划和详细实行旳年度计划，并负责监督贯彻。
第七条各级医务人员个体质量管理，严格规定按照多种技术操作规程和多种规章制度、法律法规执行，同步是院、科两级年度计划实行旳详细人,有责任、有义务监督医疗质量活动中存在旳问题。
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资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载人民医院医疗质量管理手册地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册医疗质量管理手册医疗质控领导小组组长： XXX副组长： X X XXX成员： XXX XXX XXX XXX XXX 科室质控人员：内科1： XXX XXX外科2： XXX XXX妇产科： XXX XXX放射科： XXX X X检验科： X X XXX供应室： X X XX西药房： X X XXX中药房： X X X X急诊科： XXX XXX康复科： X X X X X X-1-医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织：医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
-2-2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：(1)病历书写制度及规范(2)危急重症抢救制度及首诊责任制(3)三级医师负责制及查房制度(4)术前讨论及手术审批制度(5)医嘱制度(6)会诊制度(7)值班及交班制度(8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度-3-(9)医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度(10)传染病登记及报告制度(11)业务学习制度(12)查对制度(13)医患沟通制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。
逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯-4-彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。
(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。
要建立健全各种医疗质量记录及登记。
对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1) 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进-5-的事项及重点，制定改进措施。
(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。
科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
-6-医务科工作计划为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，促进医院的发展，特制定如下工作计划：一、加强质量监督、保证措施落实到位：要严格执行医院医疗质量管理制度，定期检查督促落实。
1、每月组织一次医务人员学习《医疗纠纷防范措施48 条》、《执业医师法》、《输血管理法》、《病历书写规范及病历管理规定》、《处方管理规定》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。
2、每天上午到各科室巡查，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时处理。
3、将检查结果每月与工资挂钩，并予公布。
二、加强科研教学工作：1、每月组织2-3 次业务讲座，每年组织2-3 次业务考试。
2、各科室年度开展项新技术。
3、每季度组织一次全院病历评比活动。
4、严把实习、进修关，加强实习、进修生的组织纪律管理。
三、加强中青年医师培训工作：1、争取选2-3 名中青年医师到上级医院进修学习。
2、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行培养。
-7-医疗质控工作计划根据《二级综合医院评审标准2012年版》和文明医院标准，配合我院创建二甲医院实施实施，特制定本工作计划：1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。
2、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。
3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。
4、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。
5、凡医院季度检查扣分超过70 分以上的科室，扣发科室负责人20% 的职务津贴。
6、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。
-8-医疗质控工作计划根据《二级综合医院评审标准2012年版》和文明医院标准，配合我院创建二甲医院实施实施，特制定本工作计划：1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。
2、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。
3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。
4、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。
5、凡医院季度检查扣分超过70 分以上的科室，扣发科室负责人20% 的职务津贴。
6、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。
三级医师查房等医疗核心制度并且有详细的记录。
6、认真执行医患沟通制度、病情谈话签字制度及重点病人诊治制度。
-9-7、严格执行全程医疗质量控制措施及医疗安全预警制度，有差错事故登记统计分析及奖惩落实。
8、有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记报告。
9、加强院内感染管理组织，严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。
10、坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格的，输血谈话签字率100%，成分血使用率达90%以上。
11、合理用药、降低抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；按麻醉药品、精神药品管理规定做好麻醉药品、精神药品的采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。
五、卫生技术人员基培训及业务学习1、有全院性业务学习及三基训练计划并认真落实，理论测试与技能考核全员合格度100%。
2、每月2-3 次业务学习，每年2-3 次三基考试。
-10-防范医疗事故预案为保障我院的医疗安全，最大限度防止医疗事故的发生，结合我院二甲医院创建实施方案要求，特制定本预案。
一、目的：杜绝医疗隐患，预防医疗事故的发生，以事前防范为主，做到防范于未然。
二、预案启动：本预案是我院医疗质量的目标管理，应常抓不懈。
对手术室、急诊科和内儿科进行重点预防。
三、组织管理：我院成立以王浩宇院长为组长的防范医疗事故领导小组，名单如下：组长：XXX副组长：XXX XXX XXX XXX成员：X X XXX XXX XXX XXX XXX XXX X X XXX XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX XXX XXX领导小组分3 个专业组：业务组：XX XXX XXX XXX行管组：XX XXX XXX XXX后勤组： XX XXX XXX XXX-11-四、防范措施及职责：1、业务组：根据质量考核标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进行质量考核。