产前筛查申请单
产前筛查申请单填写注意事项
1、孕妇的年龄
• Downs综合征的发病率随母亲的年龄增加而增高，年龄
在30岁以下时，发病率约1‰，35岁时1/270，40岁时 1/100，45岁时1/25。
2、孕龄
• 母血清AFP，uE3随孕龄增加而增高；而HCG随孕龄增加
而降低。不同的孕周将得出不同的风险值。正确的孕龄 至关重要。
风险人群的一个风险数值。截断值的调整将会得 到不同的检出率和假阳性率，通常国际上将截断 值的假阳性率确定在5—8﹪之间。
• 云南省产前诊断中心的截断值定为1：270。
• 6，常用标记物的风险切断值
• Marker
• ◆AFP • ◆freeβhCG • ◆PAPP-A • ◆ uE3 • ◆ Inhibin-A
• 4，风险率（risk rate,RR）：在唐氏综合征筛查
中，风险率是以1：n的可能机率表示的，即在n个 正常新生儿中，会有一个患儿。唐氏综合征筛查 结果中包括2种风险率，一种是基于年龄的风险率， 另一种是基于生物化学/物理指标再加年龄因素的 风险率。
• 5，筛查截断值（cut off）:用以区别高风险和低
胎，有无超声软性指标。
• 7，异常妊娠史 • 是否生育过染色体异常的患儿，神经管缺陷患儿，
自然流产病史，新生儿死亡病史，其它异常妊娠 生育史。
• 产前筛查报告中常用的术语：
• 1，正常中位数的倍数：由于各个实验室报告的数值不同，
所以，所有实验室均以正常人群中位数的倍数（multiple of the unaffected population median,MoM）作为检验结 果的标准。正常人群为1.0MoM。由于产前筛查标志物的 水平随孕周的增加会有很大的变化，因此起值必须转化为 MoM，使其标准化，便于临床判断。
免费产前筛查申请表
免费产前出生缺陷医学筛查申请表
海珠区街道居委会编号：
注：1、免费筛查的服务项目包括：⑴产科彩超检查（筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形）怀孕女方做（最佳筛查时间为：孕20-24周）。
⑵地中海贫血筛查（孕期尽早做）：血常规检查（地中海贫血初筛）夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查（地中海贫血二筛）。
⑶唐氏筛
查（筛查唐氏综合征），有异常孕产史等高风险人群孕妇做（筛查时间为：孕9-20+6周）。
2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。
产前筛查申请
产前筛查申请篇一：免费产前筛查申请表免费产前出生缺陷医学筛查申请表海珠区街道居委会编号：注：1、免费筛查的服务项目包括：⑴产科彩超检查（筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形）怀孕女方做（最佳筛查时间为：孕20-24周）。
⑵地中海贫血筛查（孕期尽早做）：血常规检查（地中海贫血初筛）夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查（地中海贫血二筛）。
⑶唐氏筛查（筛查唐氏综合征），有异常孕产史等高风险人群孕妇做（筛查时间为：孕9-20周）。
2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。
+6篇二：产前筛查机构申请材料(主要制度)母婴保健技术服务可行性报告********是********政府举办的独立建制的妇幼保健机构，是在市卫生局领导下的负责全市妇幼卫生工作指导、监督、考核的独立法人单位，是为全市人民提供妇幼保健服务的专业医疗保健机构，承担着占全市人民三分之二的广大妇女儿童健康的管理工作。
1974年成立*******，1995年成立********。
1996年被世界卫生组织和卫生部授予“爱婴医院”、20xx年被授予湖北省二级乙等妇幼保健院。
多年来，我院坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向基层，面向群体和预防为主”的办院方针，认真贯彻落实《母婴保健法》，从保健、医疗、培训、基层指导、健康教育、妇幼卫生信息管理等方面，不断拓展保健工作内涵建设，发挥着全市妇幼保健中心的指导作用。
一、地域条件优良是我们开展母婴保健技术的绿色通道 ********地处汉江中游，交通便利，人口56万人，两翼丘陵，中间平原。
我院占地4.5亩，现有业务用房建筑面积达4452平米。
妇幼保健网络较健全，广大妇女儿童享有良好的保健服务，20xx年我市早孕建卡率达到95.75％，住院分娩率99.72％，高危孕产妇管理率100％，婴儿死亡率控制在3.58‰以下，出生缺陷发生率在6.66‰左右，发现异常情况能够逐级上报和诊治，为不断提高出生人口素质夯实了基础。
母婴保健检验申请书模板
母婴保健检验申请书尊敬的医疗机构：我 writing，居住于XXX市XXX区XXX街道，因个人健康需要，特此向贵机构申请进行母婴保健检验。
本人近期计划怀孕，为了确保胎儿的健康发育，我希望能够进行一系列的母婴保健检验。
通过这些检验，我希望能够了解自己的身体状况，是否存在影响胎儿健康的疾病或隐患。
首先，我请求进行孕前检查。
孕前检查可以帮助我了解自己的健康状况，是否存在高血压、糖尿病等慢性疾病，以及是否感染了乙肝、梅毒等传染性疾病。
通过孕前检查，我可以及时发现并治疗这些疾病，以确保孕期母婴的健康。
其次，我请求进行产前检查。
产前检查是确保母婴健康的重要手段。
通过定期产前检查，我可以及时了解胎儿的发育情况，是否存在先天性疾病或异常。
同时，产前检查还可以监测我的身体状况，及时发现并处理孕期可能出现的问题，如胎盘功能减退、胎儿窘迫等。
此外，我还希望进行新生儿疾病筛查。
新生儿疾病筛查可以早期发现新生儿可能患有的一些遗传代谢性疾病和先天性疾病，如先天性甲状腺功能减退、苯丙酮尿症等。
通过早期发现和治疗，可以避免病情恶化，减少对新生儿健康的影响。
为了确保检验的准确性和可靠性，我将提供真实的个人信息和病史，并按照贵机构的要求进行相关的检验。
我承诺按时到达贵机构进行检验，并按照医生的建议进行后续处理。
最后，我希望贵机构能够尽快出具检验结果，并给予专业的健康建议和指导。
我将认真遵循医生的建议，积极进行孕期保健和疾病治疗。
感谢贵机构对我申请的关注和支持。
我期待着您的回复，并希望能够在贵机构得到优质的母婴保健服务。
此致，敬礼申请人：（签名）申请日期：年月日。
产前检查就医申请书模板
尊敬的医保部门：我，（姓名），（身份证号码），（联系方式），是（工作单位）的一名职工，已参加生育保险。
我特此向贵部门申请进行产前检查就医确认，以确保我在孕期能够得到充分的医疗保障和优质医疗服务。
一、申请原因作为一名即将成为母亲的职工，我深知孕期保健和产前检查的重要性。
产前检查可以及时了解胎儿的发育状况，发现并预防可能出现的孕期并发症，确保母婴安全。
同时，通过产前检查，我可以更好地了解自己的身体状况，为分娩做好充分准备。
然而，随着孕期的深入，我去医院的次数逐渐增多，需要进行多次产前检查。
为了方便管理和保障我的权益，我希望能够进行产前检查就医确认，选定一家定点医疗机构进行产检。
二、选定医疗机构在充分了解和比较多家医疗机构的基础上，我决定选择（医疗机构名称）作为我的产前检查定点医疗机构。
该医疗机构具有以下优势：1. 医疗技术水平高：该医疗机构拥有一支经验丰富、技术精湛的医护团队，能够为我提供高质量的医疗服务。
2. 设备设施先进：该医疗机构拥有先进的医疗设备，能够为我提供准确、快速的检查结果。
3. 服务质量优良：该医疗机构注重患者体验，提供优质、温馨的医疗服务，让我能够感受到关爱和温暖。
4. 交通便利：该医疗机构地理位置优越，交通便利，方便我前往就诊。
三、申请内容基于以上原因，我恳请贵部门审核并批准我的产前检查就医确认申请，使我能够在该医疗机构进行产前检查，并享受相应的医疗保障待遇。
我将积极配合贵部门的工作，提供所需的证明材料，确保申请的顺利进行。
四、权益保障我承诺，在产前检查就医确认申请过程中，提供的信息真实、准确、完整。
同时，我将严格遵守医保政策法规，合理使用生育保险待遇，确保母婴安全。
五、结论产前检查就医确认对于我和胎儿的健康至关重要。
我真诚希望贵部门能够审批我的申请，为我提供便利和保障。
在此，我提前感谢贵部门对我的关心和支持。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。
国企产检申请书范文模板
国企产检申请书尊敬的领导：您好！我是xx国企的一名员工，因近期怀孕，特向您申请进行产前检查。
以下是我对产检的详细说明和理由。
一、产前检查的重要性产前检查是孕期管理的重要组成部分，通过对孕妇和胎儿的健康状况进行系统监测和评估，及时发现和处理潜在问题，确保母婴安全。
产前检查可以早期发现妊娠并发症和胎儿异常，为孕妇提供科学的孕期指导和干预措施，降低围产期并发症的发生率。
二、产检的时间安排和内容根据我国孕期保健指南，推荐的产前检查时间为：孕早期、孕中期、孕晚期各一次，共计三次。
具体检查内容如下：1. 孕早期：确认妊娠，了解孕妇和胎儿的基本情况，进行遗传咨询和孕期保健指导。
2. 孕中期：全面评估孕妇和胎儿的健康状况，筛查胎儿结构异常，了解胎位和胎盘位置等。
3. 孕晚期：监测孕妇和胎儿的生命体征，评估胎儿生长发育状况，筛查并发症，为分娩做好准备。
三、产检对我工作的影响作为一名国企员工，我深知工作的重要性。
在进行产前检查的过程中，我会合理安排时间，尽量减少对工作的影响。
在孕晚期，我可能会面临分娩和产假，届时我会提前向领导汇报，并与同事做好工作交接，确保工作的顺利进行。
四、申请产检的理由作为一名孕妇，我有义务为自己和胎儿的健康负责。
产前检查是保障母婴安全的重要手段，也是我对孕期健康管理的基本要求。
通过产前检查，我可以及时了解自己的健康状况和胎儿的生长发育状况，为预防和处理孕期并发症提供依据。
此外，产前检查还有助于我为分娩做好准备，降低分娩风险。
五、结论综上所述，我特向领导申请进行产前检查，希望领导能够批准。
我将合理安排时间，确保产检和工作两不误。
在产检过程中，我会认真听取医生的建议，为母婴健康做好全面保障。
此致敬礼！申请人：（签名）申请时间：（年月日）。
产前诊断(筛查)机构申请书
四川省产前诊断（筛查）技术服务申请书
申请单位:
主管部门：
法人代表：
申请日期：年月日
页脚内容1
四川省卫生厅页脚内容2
页脚内容3
页脚内容4
页脚内容5
页脚内容6
页脚内容7
应该提交的附件材料：
1、《医疗机构执业许可证》副本
2、可行性报告
3、医疗保健机构基本情况
4、开展产前诊断技术服务的机构设置
5、开展产前诊断技术服务的机构人员配备
6、开展产前诊断技术服务的机构的设备配置
7、开展产前诊断技术服务的机构的技术条件
8、开展产前诊断技术的规章制度
页脚内容8
9、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件
10、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况
11、当地卫生行政主管部门批准设置文件
页脚内容9
标本采集与管理制度
附表1
产前诊断技术服务人员配备情况
页脚内容10
标本采集与管理制度
页脚内容11
附表2
产前诊断技术服务设备配备情况
页脚内容12
页脚内容13
附表3
产前诊断技术服务房屋情况
页脚内容14
页脚内容15。
申请产检申请书
尊敬的XX医院孕产保健科：您好！我是XX市XX区XX街道的居民，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXX。
近期，我已怀孕XX周，为了确保我和胎儿的健康，我特此向贵医院申请进行产检服务。
一、申请理由1. 遵循国家政策：根据《中华人民共和国母婴保健法》和《孕产妇保健工作条例》等相关法律法规，我国政府为孕产妇提供免费孕产检服务。
我作为符合条件的孕产妇，有权享受这一优惠政策。
2. 保障母婴健康：产检是保障母婴健康的重要手段。
通过产检，可以及时发现孕期并发症、胎儿发育异常等问题，为孕期保健提供科学依据。
3. 积极响应国家号召：我国政府为响应国家二胎、三胎政策，加大了对孕产妇的关爱力度。
我作为孕产妇，有责任积极参与孕产检，为我国的人口发展作出贡献。
二、申请内容1. 产检项目：根据国家免费孕产检项目，我申请以下检查项目：- 体格检查：身高、体重、血压、心率等测量，甲状腺触诊、心肺听诊、肝脾触诊、四肢脊柱检查等。
- 实验室检查：血常规、尿常规、阴道分泌物检查（包括白带常规、淋球菌和沙眼衣原体检查）、血型（包括ABO和Rh）、血糖、肝功能、乙肝血清学、肾功能、甲状腺功能等。
- 病毒筛查：梅毒螺旋体、风疹病毒IgG抗体、巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体、弓形虫IgM抗体和IgG抗体等。
- 影像学检查：常规妇科超声检查，观察子宫及附件的形态、大小、内部回声、位置、毗邻关系及活动程度。
2. 产检时间：我计划在怀孕期间，每隔四周进行一次产检，共计XX次。
三、申请材料1. 我的身份证、户口本、结婚证原件及复印件。
2. 我所在社区的居住证明。
3. 我所在社区的免费孕检审批表。
四、承诺1. 我保证提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将积极配合医院开展产检工作，按时参加产检。
敬请贵医院孕产保健科审批，并给予我免费产检服务。
如有需要，请随时与我联系。
联系电话：XXXXXXXXXXX。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
产前检查就医申请书
尊敬的医院相关部门：您好！我是XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XXX市XXX区XXX 路XXX号。
我于XXXX年XX月XX日怀孕，根据我国相关法律法规及医疗保险政策，为确保孕产期健康和胎儿安全，特向贵院申请进行产前检查就医。
一、申请理由1. 根据我国《中华人民共和国母婴保健法》规定，孕妇应定期进行产前检查，以确保母婴健康。
本人已怀孕XX周，为了确保母婴安全，有必要进行产前检查。
2. 本人已参加XXX市职工基本医疗保险，根据《广州市职工生育保险实施细则》，我符合享受生育保险待遇的条件。
为了减轻个人负担，特申请产前检查就医。
3. 本人已选定贵院作为产前检查就医的定点医疗机构，相信贵院具有丰富的临床经验和先进的医疗设备，能为我和胎儿提供优质、安全的医疗服务。
二、申请事项1. 请贵院为本人安排产前检查就医，包括但不限于：常规产检、孕期营养指导、胎儿生长发育监测等。
2. 请贵院在就医过程中，严格按照国家相关法律法规和医疗保险政策，为本人提供合理的医疗服务。
3. 请贵院在产前检查过程中，密切关注母婴健康状况，确保母婴安全。
三、承诺事项1. 本人承诺在产前检查就医过程中，积极配合医生的治疗建议，按时参加产检。
2. 本人承诺遵守贵院的相关规定，保持医院环境整洁，不乱扔垃圾。
3. 本人承诺如实提供个人及家庭信息，如有虚假，愿承担相应法律责任。
四、联系方式1. 联系人：XXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。
2. 家庭住址：XXX市XXX区XXX路XXX号。
特此申请，敬请批准！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
唐氏筛查申请单
谷城县人民医院产前筛查申请单姓名：出生日期：年月日体重：kg 孕周：周天联系电话：末次月经：年月日月经是否规则：是否B超检查：是否怀的是否双胎：是否曾生过先天愚型胎儿：是否吸烟：是否曾生过先天神经管缺陷儿：是否INS依赖性糖尿病：是否申请医生：抽血日期：年月日申请日期：年月日以上内容涉及筛查结果，请产检医生必须每项准确填写______________________________________________________________________________________产前筛查知情同意书产前筛查是针对所有怀孕在14—20周又6天（98—146）之间的孕妇所怀胎儿进行21三体（唐氏综合征）和18三体（爱德华氏综合征）及开放性神经管缺陷（ONTD）的排查。
18三体95%的患儿在出生前流产和出生后一年内死亡；开放性神经管缺陷一般在出生前后很快死亡，有些虽可以外科手术治疗但容易出现智力低下；21三体综合征出生后表现为严重智力低下，部分还伴有畸形，且出生后无有效治疗手段。
该检查只需抽取孕妇2ml静脉血即可，不会对胎儿和孕妇造成任何身体上的损害。
如果筛查结果为高风险（唐氏综合征风险率>1/380，爱德华氏综合征>1/350，开放性神经管缺陷>2.0）者需在医生的指导下做进一步的确认：如胎儿染色体核型分析等；若筛查结果为低风险（唐氏综合征风险率<1/380，爱德华氏综合征<1/350，开放性神经管缺陷<2.0）者一般不建议做进一步检查。
另告知孕妇该检查的筛查检出率约为75%，也就是说有小部分的21三体和18三体及开放性神经管缺陷患儿不能被筛查出来。
本人完全理解以上所述，了解并清楚产前筛查的意义所在，本人同意进行产前检查。
此签字具有协议效果！孕妇签字：（必须签字）。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。
多胎不适用）
姓名：年龄：出生日期：年月日科室：床号：门诊号/住院号：
联系电话：地址：
孕周：周天体重：kg
既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生：送检日期：年月日※为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。
多胎不适用）
姓名：年龄：出生日期：年月日科室：床号：门诊号/住院号：
联系电话：地址：
孕周：周天体重：kg
既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生：送检日期：年月日※为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科。