唐氏筛查申请单
产前诊断申请表4-14
母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号机构性质：申请日期：年月日批准文件字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1：填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
③服务对象：填写要求同上。
④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
4、附表3①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
②医疗保健机构只在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
5、附表4①在每项空格中填写相应项目的人数。
②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
6、附表5医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2：医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他（）主管单位名称：孝感卫生和计划生育委员会服务对象：(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：性别：√男主要负责人姓名：性别：√女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：服务方式：社区母婴保健√门诊√住院√家庭病床√巡诊√其他□床位数备注附表3：医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注√01妇女保健科 05.07小儿血液病√01.01青春期保健√05.08小儿神经病学√01.02围产期保健√05.09小儿内分泌√01.03更年期保健√05.10小儿遗传病√01.04妇女心理行为√05.11小儿免疫√01.05妇女营养√05.12小儿营养不良性疾病防治√01.06女职工职业保健 05.13其它√01.07其他√06.内科√02.儿童保健科 07.外科√02.01集体儿童保健√08.眼科√02.02儿童生长发育√09.耳鼻咽喉科√02.03儿童营养√10.口腔科√02.04儿童心理行为 11.皮肤科√02.05儿童五官保健 12.精神科√02.06儿童康复 13.传染科02.07其他√14.麻醉科(手术室)√03婚检专科√15.医学检验科√03.01男性婚检√15.01常规检验√03.02妇性婚检√15.02生化检验√15.03内分泌检验√04妇产科√15.04临床免疫√04.01妇科√15.05遗传检验：细胞检验分子检验√04.02产科 15.06其他√04.03计划生育√04.04内分泌√16.病理科√04.05生殖健康√17.医学影像科√04.06其他√17.01X线诊断专业√17.02超声诊断专业√05.儿科√17.03心电诊断专业√05.01新生儿急救√17.04脑电及脑血流图诊断专业05.02小儿传染病 17.05神经肌肉电图专业√05.03小儿消化 17.06其他√05.04小儿呼级05.05 小儿心脏病√18.中医科√05.06 小儿肾病 19.其它附表4：人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师医师医士妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员检验科主任技师副主任技师主管技师技师技术员医技科室主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理专业母婴保健技术服务仪器设备情况（产前诊断）设备名称数量B超室B型超声仪附穿刺引导装置彩超超声工作站（图文管理系统）细胞遗传室普通双目显微镜三筒研究显微镜附显微照相设备超净工作台二氧化碳培养箱普通离心机恒温干燥箱自动纯水蒸馏器恒温水浴箱普通电冰箱倒置显微镜附显微镜照相设备荧光显微镜分析天平恒温培养箱普通天平生化免疫室紫外分光光度计荧光分光光度计酶标仪pH计半自动分析仪电泳仪其他计算机注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件证件名称 1、医疗机构执业许可证副本复印件；2、母婴保健技术服务执业许可申请表；3、母婴保健技术服务执业许可申请登记书；4、可行性报告；5、开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件相关资料；6、相关规章制度；7、医学伦理委员会调整文件；8、其他有关资料。
母婴保健检验申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的母婴保健检验机构：您好！我谨以此申请书，向贵机构申请进行母婴保健检验。
为确保申请书内容的完整性和准确性，特此按照以下格式进行撰写，恳请贵机构予以审查和受理。
一、申请人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 身份证号码：____________________5. 联系电话：____________________6. 电子邮箱：____________________7. 家庭住址：____________________8. 工作单位及职务：____________________二、申请检验的原因1. 检验目的：为确保孕妇及胎儿健康，预防遗传性疾病、传染病等对母婴健康的影响。
2. 检验项目：____________________（如：唐氏筛查、羊水穿刺、无创DNA检测等）3. 检验原因：a. 孕妇本人有遗传性疾病家族史；b. 孕妇本人有传染病史；c. 孕妇年龄超过35岁；d. 孕妇有不良孕产史；e. 其他原因：____________________三、孕妇及胎儿基本情况1. 孕妇姓名：____________________2. 孕妇年龄：____________________3. 孕妇孕周：____________________4. 孕妇孕产史：____________________5. 胎儿基本情况：a. 胎儿性别：____________________b. 胎儿胎位：____________________c. 胎儿发育情况：____________________四、检验机构选择理由1. 贵机构具备专业的检验设备和技术团队，能为我提供高质量的检验服务。
2. 贵机构检验结果准确可靠，有良好的口碑。
3. 贵机构服务态度热情周到，关注客户隐私。
产前筛查申请
产前筛查申请篇一：免费产前筛查申请表免费产前出生缺陷医学筛查申请表海珠区街道居委会编号：注：1、免费筛查的服务项目包括：⑴产科彩超检查（筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形）怀孕女方做（最佳筛查时间为：孕20-24周）。
⑵地中海贫血筛查（孕期尽早做）：血常规检查（地中海贫血初筛）夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查（地中海贫血二筛）。
⑶唐氏筛查（筛查唐氏综合征），有异常孕产史等高风险人群孕妇做（筛查时间为：孕9-20周）。
2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。
+6篇二：产前筛查机构申请材料(主要制度)母婴保健技术服务可行性报告********是********政府举办的独立建制的妇幼保健机构，是在市卫生局领导下的负责全市妇幼卫生工作指导、监督、考核的独立法人单位，是为全市人民提供妇幼保健服务的专业医疗保健机构，承担着占全市人民三分之二的广大妇女儿童健康的管理工作。
1974年成立*******，1995年成立********。
1996年被世界卫生组织和卫生部授予“爱婴医院”、20xx年被授予湖北省二级乙等妇幼保健院。
多年来，我院坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向基层，面向群体和预防为主”的办院方针，认真贯彻落实《母婴保健法》，从保健、医疗、培训、基层指导、健康教育、妇幼卫生信息管理等方面，不断拓展保健工作内涵建设，发挥着全市妇幼保健中心的指导作用。
一、地域条件优良是我们开展母婴保健技术的绿色通道 ********地处汉江中游，交通便利，人口56万人，两翼丘陵，中间平原。
我院占地4.5亩，现有业务用房建筑面积达4452平米。
妇幼保健网络较健全，广大妇女儿童享有良好的保健服务，20xx年我市早孕建卡率达到95.75％，住院分娩率99.72％，高危孕产妇管理率100％，婴儿死亡率控制在3.58‰以下，出生缺陷发生率在6.66‰左右，发现异常情况能够逐级上报和诊治，为不断提高出生人口素质夯实了基础。
妇幼保健院检验项目申请单
市妇幼保健院检验项目申请单姓名: 性别：年龄：申请医生：日期：（4楼）☐采血费：5.1元☐优生五项60元☐血常规：14.4元☐血脂22.8元☐尿常规：16.2元☐孕酮HCG 雌二醇：108元☐血型：33.4元☐甲状腺五项：180元☐血糖：7元☐甲状腺三项:108元☐糖化28.8元☐性激素六项：216元☐糖耐量：31.3元☐免疫四项：63.4元☐糖费：5元☐免疫五项：74.1元☐微量元素：35元☐凝血四项：73.4元☐铁蛋白:26.8元☐D-2聚体：45.4元☐维生素D:61.6元☐白带常规：52.3元☐肝肾功能：72.6元☐抗体效价54.7元☐免疫三项：0元 A B D☐免疫三项：50元☐不规则抗体：50.8 元☐乙肝五项：28.8元☐RPR 14.8元☐TPPA 14.4元☐乙肝定量：58元☐HPV：214.6元☐B族链球菌：116.6元☐TCT230.4元总计：元市妇幼保健院检验项目申请单姓名: 性别：年龄：申请医生：日期：（4楼）☐采血费：5.1元☐优生五项60元☐血常规：14.4元☐血脂22.8元☐尿常规：16.2元☐孕酮HCG 雌二醇：108元☐血型：33.4元☐甲状腺五项：180元☐血糖：7元☐甲状腺三项:108元☐糖化28.8元☐性激素六项：216元☐糖耐量：31.3元☐免疫四项：63.4元☐糖费：5元☐免疫五项：74.1元☐微量元素：35元☐凝血四项：73.4元☐铁蛋白:26.8元☐D-2聚体45.4元☐维生素D:61.6元☐白带常规：52.3元☐肝肾功能：72.6元☐抗体效价54.7元☐免疫三项：0元 A B D☐免疫三项：50元☐不规则抗体：50.8 元☐乙肝五项：28.8元☐RPR 14.8元☐TPPA 14.4元☐乙肝定量：58元☐HPV：214.6元☐B族链球菌：116.6元☐TCT230.4元总计：元。
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构用于向实验室提交患者检验项目的一种标准化文档。
它包含了患者的个人信息、医生的诊断和医嘱、以及需要进行的检验项目等内容。
下面是医院检验申请单的标准格式：1. 页眉部分：- 医院名称：XXX医院- 申请单编号：XXX-XXXX-XXXX- 打印日期：XXXX年XX月XX日2. 申请单抬头：- 患者姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 就诊号：XXX- 住院号/门诊号：XXX3. 申请单主体部分：- 临床诊断：XXX（医生填写）- 临床症状：XXX（医生填写）- 申请医生：XXX（医生姓名）- 申请科室：XXX（科室名称）- 申请日期：XXXX年XX月XX日4. 检验项目部分：- 项目1：XXX- 样本类型：XXX- 项目代码：XXX- 检验方法：XXX- 检验结果：XXX（实验室填写）- 项目2：XXX- 样本类型：XXX- 项目代码：XXX- 检验方法：XXX- 检验结果：XXX（实验室填写）（根据需要，可以添加更多的检验项目）5. 申请单底部：- 医生签名：XXX（医生签名）- 医生电话：XXX（医生联系电话）- 医院地址：XXX（医院地址）以上是医院检验申请单的标准格式。
申请单的目的是为了确保患者的检验项目能够准确无误地进行，并且能够及时获取检验结果，以便医生能够根据结果进行诊断和治疗。
同时，标准化的申请单也有助于提高医疗机构的工作效率，减少患者的等待时间。
医院检验申请单的内容和数据可以根据实际情况进行编写，以确保满足医生和实验室的需求。
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示
**妇保[2019]03号关于***开展产前筛查技术的请示***卫健委：***妇幼保健院是集医疗保健、教学科研为一体的二级甲等妇幼保健院，建筑面积3680平方米，核定床位80张，开放30张。
2018年全院门急诊6万余人次，年出院病人600余人次。
技术力量雄厚，设备齐全，具有完善的医疗质量控制管理制度。
我院产科有医护人员40人，副主任医师1人，主治医师10人。
妇、产科共有30张床位。
妇产科每年门诊达5万余人次,分娩达600余人次。
有2人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
我院儿科及新生儿科有医护人员10人，主治医师1人，医师2人。
儿科及新生儿科共有5张床位。
有1人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
（一）设备配置基本要求（二）业务用房（三）技术水平1、具有遗传咨询的能力。
2、具有开展血清学标记免疫检测技术的能力。
3、具有对常见先天性缺陷和遗传性疾病作出风险率估计的能力。
4、具有对常见的胎儿体表畸形及内脏畸形进行影像诊断的能力。
5、具有相关健康宣教的能力。
开展产前筛查技术服务是贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法，确保优生优育的重要手段之一。
对照江西省卫生厅印发《关于进一步加强全省产前筛查技术管理》的通知附件要求，我院在人员、科室设置、设备方面，都已具备开展产前筛查技术的条件。
为了进一步方便我区广大孕妇接受产前筛查，弥补我区产前唐氏筛查空缺，同时拓展我院产前筛查服务项目，特申请开展产前筛查技术服务，妥否，请批复。
附：***县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规**县妇幼保健院 2019年2月11日**县妇幼保健院办公室 2019年2月11日印发附件：**县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规一、人员岗位职责产前筛查工作人员行为准则1、应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业能力和经验，熟悉产前筛查工作的各个环节和流程，严格按照有关各专业流程和方案工作。
非本机构人员不得在本机构从事产前筛查技术。
产前诊断(筛查)机构申请书
四川省产前诊断（筛查）技术服务申请书
申请单位:
主管部门：
法人代表：
申请日期：年月日
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四川省卫生厅页脚内容2
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应该提交的附件材料：
1、《医疗机构执业许可证》副本
2、可行性报告
3、医疗保健机构基本情况
4、开展产前诊断技术服务的机构设置
5、开展产前诊断技术服务的机构人员配备
6、开展产前诊断技术服务的机构的设备配置
7、开展产前诊断技术服务的机构的技术条件
8、开展产前诊断技术的规章制度
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9、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件
10、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况
11、当地卫生行政主管部门批准设置文件
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标本采集与管理制度
附表1
产前诊断技术服务人员配备情况
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标本采集与管理制度
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附表2
产前诊断技术服务设备配备情况
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附表3
产前诊断技术服务房屋情况
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医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中用于申请各种检验项目的一种重要文书。
它记录了医生对患者进行检验的要求和相关信息，是医生与检验科室之间的重要沟通工具。
下面是医院检验申请单的标准格式和内容要求：1. 文档标题：医院检验申请单2. 文档头部：- 医院名称：XX医院- 医院标识：XX医院标识- 科室名称：XX科室- 科室标识：XX科室标识- 申请单编号：XX-XXXXX- 申请日期：XXXX年XX月XX日3. 患者信息：- 患者姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 住院号/门诊号：XX- 床号/诊室号：XX- 申请医生：XX医生- 申请医生联系电话：XXXXXXXXXXX4. 临床诊断：- 主要诊断：XX- 次要诊断：XX（可选）5. 检验项目：- 项目名称：XX- 项目代码：XX- 项目要求：XX- 项目数量：XX- 项目单位：XX- 项目参考范围：XX（正常值范围）- 项目备注：XX（可选）6. 检验样本信息：- 样本类型：XX（如血液、尿液、组织等）- 样本采集时间：XX年XX月XX日XX时XX分 - 样本采集部位：XX（如静脉、动脉、皮下等） - 样本容器：XX（如采血管、尿杯等）- 样本保存条件：XX（如冷藏、冷冻等）- 样本送检时间：XX年XX月XX日XX时XX分7. 申请医生意见：- 检验目的：XX- 检验结果应对患者诊疗的指导意义：XX- 其他特殊要求：XX（可选）8. 医生签名：- 申请医生签名：XX- 签名日期：XX年XX月XX日9. 检验科室接收确认：- 接收人签名：XX- 签名日期：XX年XX月XX日10. 其他附注（可选）：- 附注内容：XX以上即为医院检验申请单的标准格式和内容要求。
根据患者的具体情况和需要进行相应的填写，确保申请单的准确性和完整性，以便检验科室能够准确理解和执行医生的检验要求，为患者提供准确的检验结果和诊断依据。
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吉林省妇幼保健院产前筛查申请单
姓名：孕妇出生日期（公历）：年月日现在体重：公斤采血日期：年月日联系电话：
末次月经（公历）：年月日末次妊娠：单胎多胎
CRL(头臀径)： mm NT： mm BPD（双顶径）： mm 超声检查日期：年月日
胰岛素依赖性糖尿病：是否未查过
吸烟：是否妊娠前终止妊娠期间终止
异常妊娠史：无有唐氏综合症 18-三体神经管缺陷其它
※以上资料涉及筛查结果的准确性，务必认真填写，若末次月经日期不准确则需要做
超声检查，请准确填写B P D（双顶径）和超声检查日期。
孕中期血清学筛查： Free β-hCG +AFP+u E3 （孕15周- 20周6天）
产前筛查知情同意书
筛查意义及局限
产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，即根据不同时期选择测定母血中的 hAFP、Free β–HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，并不是确诊。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知或无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险，只表明胎儿发生这种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查结果若为高风险,则需要进一步检查以明确诊断.目前,我院筛查21-三体综合症预期检出率为60%-70%,18-三体为60%-70%，开放性神经管缺陷的检出率为85%。
知情选择
我已充分了解检查的性质,合理的预期目的、风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受产前血清学筛查.
我承诺提供真实的资料.
我并未得到检查百分之百成功的许诺.
我授权医师对检查所涉及的标本进行处置
患者签字：签字日期：年月日
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的产前血清学筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签字：签字日期：年月日。