患者皮肤情况评估指引
入院评估流程
入院评估流程入院评估是医院接收患者后进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的病情和健康状况，为后续的治疗和护理提供依据。
下面将详细介绍入院评估流程。
1. 患者接待与登记患者到达医院后，由接待人员进行接待和登记。
接待人员核对患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，并提供必要的医院信息和指引。
2. 病史采集医护人员将患者引导至评估区域，开始进行病史采集。
医生或者护士会问询患者的主诉、病情发展过程、既往病史、家族病史等相关信息。
同时，还会问询患者的过敏史、用药史和手术史等。
3. 体格检查医生或者护士会进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、体温等生命体征，观察患者的普通情况、意识状态、皮肤黏膜、呼吸道、心血管、神经系统等各个系统。
4. 实验室检查根据患者的具体情况，医生可能会安排一些实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱等。
这些检查可以提供更多的疾病诊断和评估依据。
5. 影像学检查如果需要进一步了解患者的病情，医生可能会安排一些影像学检查，如X射线、CT扫描、MRI等。
这些检查可以匡助医生确定病变部位和程度。
6. 评估结果记录医生或者护士将患者的病史、体格检查结果、实验室检查结果、影像学检查结果等进行整理和记录。
这些信息将成为后续治疗和护理的依据，并被纳入患者的医疗档案中。
7. 评估结果分析医生会根据患者的评估结果进行综合分析，确定患者的诊断和治疗计划。
医生可能会与其他专科医生进行讨论，以确保评估结果的准确性和全面性。
8. 患者教育医生或者护士会向患者和家属提供相关的健康教育，包括疾病的认识、治疗方案、注意事项等。
这有助于患者和家属理解疾病的发展和治疗过程，增强合作意识。
9. 制定治疗计划根据评估结果和患者的具体情况，医生会制定详细的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
治疗计划需要与患者和家属进行充分的沟通和商议。
10. 护理安排根据评估结果和治疗计划，护士会制定相应的护理安排。
cvc维护指引
床边核对床号、姓名、性别、医嘱1).患者的病情、年龄、中心静脉置管情况、血管及皮肤情况 2).患者的心理状况、合作程度 3).解释、告知操作者：着装、洗手、戴口罩核对：核对医嘱、患者 用物准备：安尔碘、一次性透明薄膜敷料或3M 敷料，渗液时备纱块病人准备：协助患者取合适的体位（尽量取能完全暴露穿刺点的体位）应顺着穿刺方向.由内到外撕脱敷料：撕除旧敷料时，避免局部皮肤受损的方法有：1)180度或0度移除需更换的透明敷料2)或用生理盐水棉棒边轻擦拭边去除敷料 3）撕敷贴时，注意应顺着穿刺方向，切勿沿导管反向撕除，以免导管移位点：用安尔碘以穿刺点为中心螺旋式由内至外进行消毒（消毒时顺时针和逆时针方向交互使用）。
遍：消毒二遍以上面：消毒面积超过透明敷料面积将穿刺时间和姓名（执行者）先写于敷贴不粘边的3M 胶带上（不能在透明敷贴上写）待消毒液晾干，“U 形”固定置管粘贴步骤: 1) 无张力自然垂放，注意穿刺点应正对透明敷料中央,捏压导管凸起部位. 2) 抚平整张敷料,挤出多余空气 3) 如果是3M 透明贴，在边揭除框架,边压敷料(不加遗漏)，把写时间及日期的3M 胶带粘贴于3M 敷料下端1)一般的病人：采用三条3M 纸胶布，一条用高举平台法固定肝素帽下的连接部位，另一条胶布用塑形法固定头皮针针翼，第三条用高举平台法将头皮针的胶管呈U 形固定，粘贴时注意手法，特别是头皮针头翼部，捏压粘贴处凸起部位。
2)特殊烦燥的病人：加用一条3M 纸胶布，把针头和肝素帽交叉贴紧后按上述方法粘贴1) 封管液的选择:生理盐水10ml 以上；或稀释肝素液生理盐水（100ml 加入肝素原液0.4ml ）10ml2) 封管的手法: 采用脉冲式封管+正压封管, 即推一下,停一下后,剩下0.5ml~1ml 时边推注药液边退针至拔出头皮针(推注速度大于拔出的速度)。
3）中心静脉导管不使用时，要及时封管．如长时间不使用，最少每星期盐水封管或肝素盐水封（冲）管二次1. 观察置管的深度和日期，观察局部皮肤是否有红、肿、热、痛等症状或其他皮肤反应、或分泌物等感染。
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录压疮分期与处理工作指引压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。
积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
伤口分类、测量、评估与记录伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。
伤口分类：伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。
红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。
黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。
黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。
焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。
伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。
常用于压力性溃疡伤口。
也用于其他原因引起的伤口分类。
第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。
第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。
第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。
没有影响筋膜及肌肉层。
第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。
伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！伤口的测量:伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。
测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。
伤口的大小用长*宽*深表示，通常用Cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。
不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。
伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。
患者14条护理服务质量全过程指引
项目
内容
1.做好入院患者护理，妥善安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，及时通知管床医师初步诊断。
获取病情：
1.门、急诊（医护）交接班
2.一般评估：生命体征、呼吸、意识、情志、皮肤、药物过敏史、饮食习惯、生活方式、体重、身高、家族史、二便等
3.专科评估：足背动脉搏动、肤温、趾端末梢感觉、肢体活动、外固定、是否开放伤口情况等。
3.为行动不便患者主动提供帮助或方便；
4.营造温馨安静协和的环境。
13.落实医院感染预防与控制措施
1、执行标准预防技术，接触病人做好手卫生
2、落实消毒隔离措施：注意传染、感染病人的合理安排，避免交叉感染
3、准确实施无菌技术：实施侵入性治疗应严格执行无菌操作
4、保证患者和医务人员安全：做好自我防护措施
7.活动能力
8.受伤方式或病因
1.报告病情基本信息：患者年龄、性别、姓名
2.入院方式：步行、轮椅或车床
3.主要诊断：x跟骨xxx骨折
4.主诉及症状、体征，体格检查结果
5.实验室检查，阳性数据、量表评估结果，如疼痛评估
6.主要治疗护理经过、风险，潜在并发症，副作用、其他：意见和建议
1.按服务规范要求，根据年龄、性别、病情合理安排病房与床单位，电脑安排病房与床单位，病重或精神有异常放监护室、抢救室或靠近护十站病房；小儿尽量集中就近护士站1-4号房，消瘦、基础疾病多，年纪大，自主活动不便者或铺气垫床，开放骨折病人直接安置换药室处理，处理或手术结束返回转移至病床
2.掌握ADL评估时机：入院、手术后当班、手术后第一天、出院，病情变化随时评估
3.与医生沟通确定病人分级护理 ，凡重度依赖给予一级护理，并落实一级护理措施，根据患者病情和自理能力调整护理级别 。
水肿病人皮肤护理【范本模板】
水肿病人皮肤护理指引【评估】评估水肿的程度，观察水肿皮肤的颜色、弹性、温度、有无水疱形成、有无出血点及瘀斑、皮肤的感觉及其末梢循环情况.【基础护理】1、保持皮肤清洁用温水（接近体温）擦浴，擦浴后保持皮肤干燥，避免潮湿及摩擦等刺激，动作轻柔,不可用力。
对水肿伴高热患者给予物理降温时，忌用酒精。
酒精对皮肤有刺激，可反射性引起血管扩张,水肿病人、皮肤抵抗力，易引起出血点或瘀斑。
2、卧位病人取主动卧位，四肢水肿严重，可略提高，利于静脉回流。
变换体位由护士协助,避免推、托、拉等，不可局部用力，以免形成压迫点及损伤皮肤，设立翻身卡，翻身间隔时间〈2小时，角度<30°.使用气垫床或波浪床等减压床，勿用气垫圈，橡胶圈。
3、保持床铺平整保持病人床铺平整、干燥、无渣屑.重度水肿病人宜穿宽松、舒适的衣服，防止皮肤局部着力,加重皮肤损伤,病人的床单、被套及衣物应及时更换。
4、各项操作时在进行肌肉注射,静脉注射及其它操作时，应准确无误，扎止血带时应注意保护皮肤不可过紧,粘贴胶布时应缓慢进行.对于水肿的病人不宜进行肌肉注射，静脉注射时宜留置套管针，各项操作严格无菌技术，防止医源性感染。
5、饮食护理应注意低盐,每日给予食盐量应根据水肿程度而定，肿甚者应吃无盐饮食，肿轻者应吃少盐饮食。
少数病人由于不注意忌盐而浮肿不易消退.酸味性收敛，不利于水液排出，故而生冷酸涩之品应少食，营养素的供给应根据病情而定,水肿而血浆蛋白低下而肾功能正常或减退不明显者，给高蛋白饮食，每日60~80g,如肉、鱼、蛋类；肾功能减退者，特别是血中尿素氮、肌酐升高时，则给低蛋白饮食，每日20~30g,以减轻肾脏负担。
饮食总热量必须补足，以免发生负氮平衡.虚证水肿患者，可多给些血肉有情之品。
6、营养支持治疗遵医嘱给予静脉营养支持治疗，如静脉输入白蛋白。
给鼻饲管给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。
营养支持对皮肤损伤的预防及愈合是非常重要的。
护理核心制度及指引
目录一、护理查对制度........................................................ 错误!未定义书签。
医嘱查对指导 ......................................................... 错误!未定义书签。
服药、注射、输液查对指导................................. 错误!未定义书签。
输血查对指导 ......................................................... 错误!未定义书签。
二、护理交接班制度.................................................... 错误!未定义书签。
护理早交班工作指导............................................. 错误!未定义书签。
护理床边交接班指导............................................. 错误!未定义书签。
护理交班志旳书写指导......................................... 错误!未定义书签。
三、分级护理制度........................................................ 错误!未定义书签。
分级护理流程指导................................................. 错误!未定义书签。
四、医嘱护嘱执行制度................................................ 错误!未定义书签。
医嘱执行指导 ......................................................... 错误!未定义书签。
心电监护的操作流程及评价标准
心电监测操作流程与指引评估患者：使用前检查仪器性能，评估病情和胸部皮肤情况，必要时剃胸毛、清核对、解释，消除病人紧张情绪，拉床帘、屏风以保护患者隐私环境、用物护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备用物：监护仪一台及其配套的电缆线、袖带、血氧传感器探头及电极片环境：拉床帘、屏风以保护患者隐私双人核对床头卡、手腕带，简短问候、解释取得配合连接导线，套袖带，夹氧饱传感器：＊连接导联线，正确贴附血压计袖带和血氧饱和度传感器:白色 RA→右肩锁骨中线下;黑色 LA→左肩锁骨中线下绿色RL→右下腹; 红色 LL→左下腹;棕色F→胸部右缘第四肋间实施→操作调节参数：设定最佳监护导联和滤波带宽临时测量一次血压，根据实际测量数据调节血压报警上下限，设定报警音量，选择设置自动或手动测量及间隔时间。
设置HR 、spo2、R报警上下限。
消除心率声音在ECG栏内设置中“其它设置”中，调节音量为O，血压回顾请按趋势图表查看。
观察：ECG、HR、R 、spo2值，并记录，处理报警。
使用完毕：先关开关，后切断电源，再撤除导联线。
除去电极片，清洁皮肤，清洗监护仪和袖带。
宣教查对、宣教：嘱患者保护好仪器，移动时注意勿拉翻仪器，以免仪器损坏;电极片脱落或贴电极处皮肤瘙痒时请护士及时更换。
效果评价注意事项：1、报警上下限设置：血压上限一般比实际数值高20-30mmHg，下限低20-30 mmHg；spo2值比实际数值高5-10﹪，下限低5-10﹪。
其它视病情而定。
2、电极片及时更换，每班检查粘贴处皮肤有无红肿、痒感，保持皮肤清洁，必要时更换粘贴位置，不能用酒精清洁皮肤，以免增加皮肤阻抗。
3、图象干扰严重时，应检查电极和皮肤接触是否良好，电极的接地是否牢固，周围有无交流电器勿在强电磁波影响下操作本机，附近不得使用手机等；发现监护仪数据与实际有差别，应使用手动测量对比。
4、血压计袖带、饱和度夹子不得与输液同一侧肢体。
压疮风险评估预防护理指引
评估患者的压疮危（wei）险因素，筛选出发生压疮的高危人群。
1.判断患者是否属于高危人群。
高危人群指瘫痪/截瘫、昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质(恶性肿瘤)、营养不良、肥胖、疼痛、发热、支架或者石膏外固定者，以及高龄老人和服用镇静剂者。
2.判断患者是否存在发生压疮的危（wei）险因素。
危（wei）险因素包括局部因素和全身因素局部因素有压力、磨擦力、剪切力、潮湿等(见表中提示 )。
全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。
3.根据 Braden 的压疮评估计表，系统分析和评估各种危（wei）险因素(评分见压疮风险评估表) ，得出总的风险分值。
4.向患者/家属讲解发生压疮的危（wei）险性，取得家属的理解和配合。
1.筛选出发生压疮的高危人群和危（wei）险因素，避免或者降低压疮发生的危险。
2.患者/家属对护士的解释和操作表示理解和满意。
3.记录完整、准确。
Braden 评分表注：最高 23 分，最低6 分15~18 分，为轻度危（wei ）险； 13~14 分，为中度危（wei ）险； 10~12 分为高度 危（wei ）险； 9 分以下，为极度危（wei ）险。
简要指引：判断→风险评分→ 向患者和家属解释→ 18 分以下者采取压疮预防措施 → 12 分以下者除采取预防措施外上报护理组长和护士长→填写压疮风 险预警报告表→护理部查看病人定是否会诊→通知本科护士长→填写 两份压疮会诊单→护理部通知压疮相关人员会诊→科内做好交接班及 记录。
得分项目 感觉 潮湿 活动力 挪移力 营养磨擦力、剪切力3 分轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题1 分彻底受限 持久潮湿 限制卧床 彻底无挪移 非常差 有问题2 分非常受限 非常潮湿 可坐椅子 严重受限 可能不足 有潜在问题4 分未受损 很少潮湿 时常行走 未受限 非常好评份内容感觉(对压力导致的不适感觉的能力) 潮湿(皮肤潮湿的程度)活动力( 身体的活动程度)挪移力( 改变和控制身体姿势的能力)营养( 日常进食方式)磨擦力、剪切力1 分彻底受限：对疼痛刺激无反应持续潮湿：由于尿液、汗液等，皮肤总呈潮湿状。
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患者皮肤情况评估指引
（在人像相应部位标出压疮情况，并标出面积（cm）和注明压疮分期）
一、压疮部位
耳廓□额部□下颌部□枕外隆凸部□肩胛部□肩峰部□肋缘突出部□肘部□髂前上棘□髋部□骶尾部□膝前部□膝部（内踝、外踝）□足踝（内踝、外踝）□足跟□足趾□其他部位□
二、压疮分期：
Ⅰ期（淤血红润期）：红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
Ⅱ期（炎性浸润期）：表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成。
Ⅲ期（浅度溃疡期）：轻-浅层组织感染、脓性分泌物溃疡形成。
Ⅳ期（坏死溃疡期）：重-坏死组织发黑、脓性分泌物多、感染向周围及深部扩展，可达骨骼、有隧道与空腔形成。
三、转交接时病人皮肤情况（有压疮时填写）
南宁广济高峰医院
年月日。