郝万山讲《伤寒论》之医案总结

郝万山讲《伤寒论》之医案总结按：北京中医药大学的郝万山老师讲伤寒论，声名远扬。

其讲课旁征博引，结合自己多年的临床，教学实践。

以及郝老师与刘渡舟、宋孝志、胡希恕等老一辈伤寒研究者，实践者的学习与交流经验。

郝老师讲课的医案部分颇为精彩，这部分内容对理解伤寒论有十分重要的作用。

现根据《经典课程示范教学》的伤寒论70课时讲课录像整理总结医案部分。

医案1某，过敏性哮喘，每年五一节发作，国庆节休止。

病起于两三年前国庆节，因游行劳累后饮冷食凉所致。

现证胸闷，心烦，喘促时作，发作时需用西药喷剂控制。

宋老（宋孝志，下同）诊之，予栀子豉汤：焦山栀1克淡豆豉15克七剂。

七剂后心烦减。

后按此方服用两个半月而愈。

原文发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。

（76）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之（77）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。

栀子豉汤主之（78）阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。

······若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。

（221）阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，栀子豉汤主之。

（228）评语在《伤寒论》中，栀子豉汤用于治疗热扰胸膈诸证，但并未出现一喘证。

宋老抓住病人因天热游行劳累后，大汗出，饮冷食凉，热被遏胸中这一发病过程，断定此病人之喘为热扰胸膈所致。

故用栀子豉汤两味药而愈此顽疾。

宋老抓的是病机而用方，扩大了栀子豉汤的适用范围。

但从原文来看，诸条文皆有心中懊憹或胸中窒之证。

病人也有胸闷，心烦之证，只不过不是主证罢了。

此证再结合病机，用此方，终究还是以原文为基础。

医案 2某，心下痞硬数月余，不食则满闷，食则胀。

前医数用和胃降逆之品，不效。

细问之，口干，故饮水多。

但小便量少，下肢水肿。

最先起于腹中满闷，后渐上至心下痞。

予五苓散原方三剂。

服后，尿量增多，口渴缓解，痞硬感有向下走之势，现肚脐下仍硬满。

又服三剂而愈，原文太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

（71）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

（72）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

（74）本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

（156）评语《伤寒论》中五苓散适应证有二：一为太阳蓄水证，一为156条之水气不化心下痞。

但终究不离其病机，即下焦水蓄。

患者虽然心下痞，但有小便不利，下肢水肿之证。

虽然郝老师说此案为抓副证，但实质还是见证加病机。

与案1无本质差别。

由此想到了101条之“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

”对于此条之一证，争议颇多。

其实，从此两案看来，一证加病机足以用药，又何必在乎是哪一证？能反应病机的不仅是证，还包括其他诊断，四诊合参才是中医最优的诊断模式。

仅局限于问诊之一证，而非得争论是哪一证，这种争论又有何价值？医案 3女，神经性呕吐三月余，水、饭、药皆吐，输液超过两瓶即变为粘液吐出。

西医诸检查已作，排除呕吐诸因，故诊为神经性呕吐。

因发现丈夫外遇而吵架，故患此疾。

前医多用和胃降逆之品，若丁香、柿蒂、旋覆、代赭、丁萸、理中之类，皆不效。

现证失眠，心烦，舌光红无苔，脉弦细而数。

有慢性泌尿系感染，反复发作。

予猪苓汤原方。

嘱其丈夫陪床，每一小时喂服一勺。

一周后进流食。

再一周不用输液。

后食西红柿复发，仍用此方。

再一周而愈。

原文若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

（223）少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

（319）评语失眠、心烦、口渴、小便不利、再加上阴虚之舌脉，故用猪苓汤。

虽然病人以呕吐为主证，但此证亦可用水邪犯胃来解释，猪苓汤用之故效。

临床疾病复杂，但只要切合病机，便可用方，且用之效如桴鼓，此经方之妙。

嘱其丈夫陪床，每一小时喂服一勺。

因心病还需心药医。

如此，心身同治，方能见效。

医案 4矿工妻，产后二十余天，发热，身疼痛已十天。

考虑产后肌肤失养，先后服八珍汤、人参养荣汤各三剂，皆不效。

后请教刘老（刘渡舟，下同）。

谓内脏气血不虚，故予桂枝新加汤。

三剂，仍无效。

刘老细查方，改生姜用三小片为15克。

两剂身痛减，三剂愈。

原文发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

（62）评语产后肌肤失养，八珍类养内脏气血，故无效。

桂枝新加汤中，生姜三两意在引药达表，量少则无此功效。

故知经方之量，亦不可轻易改变。

医案 5壮年，荨麻疹，体瘦，脉浮。

麻黄连翘赤小豆汤，嘱其睡前服药，后覆被发汗，三剂愈。

医案 6女，小儿肾炎，头面水肿，脉浮。

麻黄连翘赤小豆汤，七剂。

医案 7某，急性肝炎，黄疸不退，身黄如橘皮，身痒，脉浮。

麻黄连翘赤小豆汤，七剂。

原文伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。

（262）评语此三案，皆抓住脉浮一证，病在于表，故用麻黄连翘赤小豆汤发汗。

后两案因病情复杂，服后配合西医治疗。

但症状的改善，得益于麻黄连翘赤小豆汤的发汗。

故知，发汗乃治疗邪气在表的不二法门。

病在于表，应当治表，治里则无效。

以上四案，治表之法，或直接发汗，或引药达表，但又不是麻桂之剂。

故知经方治表，绝不仅限于麻桂之剂。

医案 8小儿，感冒，高热。

其母为其炖服元鱼汤，乌鸡汤，热剧。

现证舌红苔黄腻，恶冷。

诊为着凉停食。

以外散表寒，内化食滞之法。

愈后，饭量贪多。

数月余，又因感冒来就诊。

诊为停食着凉。

仍以外散表寒，内化食滞之法而愈。

原文太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

（3）太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

（12）伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。

其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。

若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

（56）评语前诊为着凉停食，因正气抗邪，不足以助脾胃消化而致。

后诊为停食着凉，因正气助脾胃消化饮食，不足以抗邪而致。

故知正气兼顾表里。

以上三条之呕逆，干呕，不大便之证，机理同前诊。

皆正气不足以顾护于里，里气升降失常而致，此为表证见腑气不通诸证之机。

医案 9青年，淋雨，半夜寒战，喷嚏，清涕，头身疼痛，体温39.5度。

自服解热镇痛药两片，始汗出。

晨起仍头身疼痛，自服热粥，汗出，体温38度。

予桂枝汤。

原文太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

（13）评语桂枝汤可以不辨中风与伤寒。

仅凭头痛、发热、汗出、恶风四证而用药，此为方证辨证。

医案 10某工厂火灾，因有毒物质吸入导致六十余人中毒。

中毒者发热，胸闷痛，出现肺水肿、呼吸道粘膜水肿、食道粘膜水肿、胃粘膜水肿，重者昏迷。

西医对症治疗无效。

刘老诊之，抓住呕而发热，心下按之痛，用小柴胡汤合小陷胸汤。

病者服之呕止热退，最重者第四天清醒。

原文小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

（138）呕而发热者，小柴胡汤主之。

（379）评语此案亦为方证辨证。

方证辨证是辨证论治的一种特殊形式，也是一个比较高的层次。

需要娴熟的技巧及丰富的经验作为基础。

否则，只对症状而用方，很容易把中医机械化。

有时病证难以入手时，不免一试，可能有奇效。

医案 11男，56岁。

下午三时烘热，汗出，四时止，汗出湿遍全身。

如此三个月。

前医尽服养阴敛汗、益气固表、清热之品，不效。

最近处方（部分药物）：麻黄根30克浮小麦50克煅牡蛎50克分心木20克金樱子30克。

服此方后汗不出，但心烦，故停服。

予桂枝汤三剂（未服）。

三日后找胡老（胡希恕，下同）诊治，予桂枝汤三剂。

并嘱每日下午一点半左右服一次，服后多饮热水。

三剂后热渐退，汗渐止。

后又复发，仍服桂枝汤六剂愈。

原文病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。

以荣行脉中，卫行脉外。

复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

（53）病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。

先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

（54）评语此案用桂枝汤发汗以治自汗。

但桂枝汤使用条件是“病人脏无他病”，只是营卫失和所致。

还要注意的是桂枝汤的用法，先其时发汗，服后多饮热水，方能见效。

还需说明的是，此案自汗为男性更年期植物神经功能失调所致，于临床能见到。

在诸法无效后用经方，且用之有效，足见经方之妙。

从另一个角度来看，仲景所写条文可以看作是一个个治疗有效的医案。

这才是经方能经历近两千年而仍屡试不爽的原因。

这也说明临床才是中医长盛不衰的根基。

医案 12女，40岁。

一侧胸锁乳突肌痉挛，恶寒，发热，以脑血栓形成早期？收入院。

输清开灵一小时后，变为双侧痉挛，仍高热。

诊之舌淡不红，鼻流清涕。

予桂枝加葛根汤加减，停用清开灵。

服后半小时汗止痉挛舒。

原文太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

（14）评语上为病毒性颈肌痉挛，予桂枝加葛根汤见效。

现用桂枝加葛根汤治颈肩肌肉紧张综合症，颈椎病。

各药物剂量：葛根 20-30克桂枝 10克白芍 30克炙甘草 6-10克（以上四味为基本方）威灵仙 10克秦艽 10克（上两味以祛风湿）鸡血藤 30克（养血疏筋）姜枣可酌情加入。

清开灵为安宫牛黄丸加减而来。

安宫牛黄原方去牛黄，代之以牛胆酸和猪胆酸；去犀角、珍珠，代之以水牛角、珍珠母；去黄连，加板蓝根，并去朱砂及金箔，配置成复方针剂而成。

药物组成偏于寒性，故用之症状加剧。

安宫牛黄还有另外两个中成药产品。

清开灵滴鼻液在原方中以麝香皮代替麝香，去雄黄，加藿香，配置成复方醑剂而成。

醒脑静以麝香、冰片、郁金、黄芩、黄连、山栀六味制成针剂。

皆寒凉之剂。

医案 13小儿，反复感冒。

发病即喘。

儿童医院多次以肺炎收治入院。

此次以清肺1号、清肺2号（麻杏石甘汤加银花、连翘、芦根、白茅根、黛蛤散等）治疗。

不效。

求治于任老（任应秋，下同）。

任老见之舌面皆淡白。

予桂枝加厚朴杏子汤。

一周后病愈。

从此再无复发。

原文喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

（18）评语感冒发热，中医治法要分清寒热。

不要一见高热即清热解毒。

否则只治其标，反复发作。

最后还得温药而治愈。

中药成药，本为方便应用而研发。

然药物生产后，不分寒热，不辨虚实，不别阴阳，不论表里而用之者不在少数。

此研发者所未料及。

此现象于上两案可见一斑。

是中医无效，还是应用不当？明者自知。

然而可悲的是，许多中医院在用中成药时，也出现此种情况。

一旦有一天，中医毁在自己人手里，这才是中医最大的悲哀。

医案 14壮年，水泥工。

感冒，发汗后，继续工作，再高热，继发汗，如此反复一周。

来诊时，乏力，汗出不止，高热，舌淡。

予桂枝加附子汤。

部分药物剂量：炮附子 15克桂枝 15克赤白芍各10克生姜 10克。