郝万山讲《伤寒论》之医案总结

郝万山讲《伤寒论》之医案总结

按：北京中医药大学的郝万山老师讲伤寒论，声名远扬。其讲课旁征博引，结合自己多年的临床，教学实践。以及郝老师与刘渡舟、宋孝志、胡希恕等老一辈伤寒研究者，实践者的学习与交流经验。郝老师讲课的医案部分颇为精彩，这部分内容对理解伤寒论有十分重要的作用。现根据《经典课程示范教学》的伤寒论70课时讲课录像整理总结医案部分。

医案1

某，过敏性哮喘，每年五一节发作，国庆节休止。病起于两三年前国庆节，因游行劳累后饮冷食凉所致。现证胸闷，心烦，喘促时作，发作时需用西药喷剂控制。宋老（宋孝志，下同）诊之，予栀子豉汤：焦山栀1克淡豆豉15克七剂。七剂后心烦减。后按此方服用两个半月而愈。

原文

发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（76）

发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之（77）

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之（78）

阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。······若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌

上胎者，栀子豉汤主之。（221）

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，栀子豉汤主之。（228）

评语

在《伤寒论》中，栀子豉汤用于治疗热扰胸膈诸证，但并未出现一喘证。宋老抓住病人因天热游行劳累后，大汗出，饮冷食凉，热被遏胸中这一发病过程，断定此病人之喘为热扰胸膈所致。故用栀子豉汤两味药而愈此顽疾。宋老抓的是病机而用方，扩大了栀子豉汤的适用范围。但从原文来看，诸条文皆有心中懊憹或胸中窒之证。病人也有胸闷，心烦之证，只不过不是主证罢了。此证再结合病机，用此方，终究还是以原文为基础。

医案 2

某，心下痞硬数月余，不食则满闷，食则胀。前医数用和胃降逆之品，不效。细问之，口干，故饮水多。但小便量少，下肢水肿。最先起于腹中满闷，后渐上至心下痞。予五苓散原方三剂。服后，尿量增多，口渴缓解，痞硬感有向下走之势，现肚脐下仍硬满。又服三剂而愈，

原文

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

（71）

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）

本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）评语

《伤寒论》中五苓散适应证有二：一为太阳蓄水证，一为156条之水气不化心下痞。但终究不离其病机，即下焦水蓄。患者虽然心下痞，但有小便不利，下肢水肿之证。虽然郝老师说此案为抓副证，但实质还是见证加病机。与案1无本质差别。由此想到了101条之“伤寒

中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”对于此条之一证，争议颇多。其实，从此两案看来，一证加病机足以用药，又何必在乎是哪一证？能反应病机的不仅是证，还包括其他诊断，四诊合参才是中医最优的诊断模式。仅局限于问诊之一证，而非得争论是哪一证，这种争论又有何价值？

医案 3

女，神经性呕吐三月余，水、饭、药皆吐，输液超过两瓶即变为粘液吐出。西医诸检查已作，排除呕吐诸因，故诊为神经性呕吐。因发现丈夫外遇而吵架，故患此疾。前医多用和胃降逆之品，若丁香、柿蒂、旋覆、代赭、丁萸、理中之类，皆不效。现证失眠，心烦，舌光红无苔，脉弦细而数。有慢性泌尿系感染，反复发作。予猪苓汤原方。嘱其丈夫陪床，每一小时喂服一勺。一周后进流食。再一周不用输液。后食西红柿复发，仍用此方。再一周而愈。原文

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）

评语

失眠、心烦、口渴、小便不利、再加上阴虚之舌脉，故用猪苓汤。虽然病人以呕吐为主证，但此证亦可用水邪犯胃来解释，猪苓汤用之故效。临床疾病复杂，但只要切合病机，便可用方，且用之效如桴鼓，此经方之妙。嘱其丈夫陪床，每一小时喂服一勺。因心病还需心药医。如此，心身同治，方能见效。

医案 4

矿工妻，产后二十余天，发热，身疼痛已十天。考虑产后肌肤失养，先后服八珍汤、人参养荣汤各三剂，皆不效。后请教刘老（刘渡舟，下同）。谓内脏气血不虚，故予桂枝新加汤。三剂，仍无效。刘老细查方，改生姜用三小片为15克。两剂身痛减，三剂愈。

原文

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）

评语

产后肌肤失养，八珍类养内脏气血，故无效。桂枝新加汤中，生姜三两意在引药达表，量少则无此功效。故知经方之量，亦不可轻易改变。

医案 5

壮年，荨麻疹，体瘦，脉浮。麻黄连翘赤小豆汤，嘱其睡前服药，后覆被发汗，三剂愈。医案 6

女，小儿肾炎，头面水肿，脉浮。麻黄连翘赤小豆汤，七剂。

医案 7

某，急性肝炎，黄疸不退，身黄如橘皮，身痒，脉浮。麻黄连翘赤小豆汤，七剂。

原文

伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。（262）

评语

此三案，皆抓住脉浮一证，病在于表，故用麻黄连翘赤小豆汤发汗。后两案因病情复杂，服后配合西医治疗。但症状的改善，得益于麻黄连翘赤小豆汤的发汗。故知，发汗乃治疗邪气在表的不二法门。

病在于表，应当治表，治里则无效。以上四案，治表之法，或直接发汗，或引药达表，但又不是麻桂之剂。故知经方治表，绝不仅限于麻桂之剂。

医案 8

小儿，感冒，高热。其母为其炖服元鱼汤，乌鸡汤，热剧。现证舌红苔黄腻，恶冷。诊为着凉停食。以外散表寒，内化食滞之法。愈后，饭量贪多。数月余，又因感冒来就诊。诊为