临床药师与合理用药
临床药物治疗合理用药管理规定
临床药物治疗合理用药管理规定一、为加强医院临床用药管理,临床医师在临床用药治疗应遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”的相关规定,合理使用药品;二、合理用药是指医务人员在临床药物治疗过程中,针对具体病人选用适宜药物,采用适当的剂量和疗程,在适当的时间,通过适当的给药途径用于人体,达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的,同时保护人体不受与用药有关的损害;医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则;三、临床医师在使用药品给病人治疗时,必须遵照药品说明书的适应症、用法用量正确使用药品,对禁忌症、不良反应、药物的相互作用等情况要熟知,并详细询问病人的药物过敏史或对所拟使用的药品既往药品不良反应情况,避免禁忌症患者使用该种药品,因不负责任所致的医疗差错或引发的医疗纠纷,当事医师要承担相应的责任;四、“临床诊疗指南”及“临床路径”中规定使用的药品,医师应根据规定,优先使用;医院药物治疗和药事管理委员会应首选引进此类的药品供临床选用;五、药物与治疗学委员会是临床合理用药管理机构,负责全院合理用药管理工作;下设临床合理用药监督小组,成员包括：药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家,主要工作包括：结合实际制定医院临床合理用药监督管理,根据医院合理用药情况提出合理用药目标和干预方案,并组织实施；定期开展合理用药评价,对各科室药物使用情况进行分析、通报,对存在的问题及时提出整改措施,对违规行为进行处罚；定期组织全院医务人员进行合理用药知识宣教培训,努力提高医院合理用药水平;六、医务人员应加强合理用药知识学习,不断提高自身的业务水平及学术水平;七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案,超出药品使用说明书范围或更改、停用的药物,必须在病历上作出分析记录;八、临床用药过程中应根据药物作用特点和患者情况个体化设定给药方案,经济、合理的选择药物,防止药物的过度使用和不合理使用;九、各科室应密切注意患者用药后的反应,认真监测药物不良反应,一旦发生不良反应,要尽快采取正确有效的救治措施并按规定及时上报;十、医院建立临床用药动态监测和超常预警管理机制,积极开展药品动态监测、处方点评等合理用药的行政干预和技术干预工作,临床合理用药检查与医疗质量评估的结果与绩效考核挂钩;医院应严格新药审批制度,药剂科应开展好合理用药咨询工作,积极宣传合理用药知识,加强合理用药信息收集、交流,为临床提供合理用药参考;十一、充分发挥临床药师在合理用药中的作用和地位;临床药师应坚持上临床,积极参与医师药物治疗,提供药物信息,提出合理用药建议,做好以病人为中心的药学服务工作;十二、药学专业技术人员按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性审核的同时,要进行合理性审核;。
临床药师与合理用药
谢惠民主编，《合理用药》，人民卫生出版社，2007
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合理用药的目标和理想
合理用药的基本要素
• 病人用药更加安全、有效、经济、合理。
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ACCP对临床药学的定义
• ACCP 美国临床药学协会 • －American College of Clinical
Pharmacy • 定义：关于合理用药方面的科学研究与实
践的药学领域
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临床药师（ Clinic Pharmacist)
临床药师的职业是运用系统临床药学专业知识， 并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接 参与临床药物治疗和药学指导与用药教育等相关的 药学技术工作。与医生、护士合作，共同发现、解 决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物 的合理使用；与患者交流，尽力维护患者免受或减 轻、减少与用药有关的损害，维护患者公平、合理 使用药品权益，促进药物合理应用和保护患者用药 安全的药学专业技术人员。
C. A. Bond. Interrelationships among Mortality Rates, Drug Costs, Total Cost of Care, and Length of Stay in United States Hospitals: Summary and Recommendations for Clinical Pharmacy Services and Staffing[J]. Pharmacotherapy. 2001;21(2): 129-41
临床药师深入临床参与合理用药的体会
┃2009.５（下）┃首都医药 CAPITAL MEDICINE20受害者的救济、ADR监测与研究事业的发展。
我国有关部门应借鉴这种做法，尽快建立ADR事件补偿机制。
这样既可以降低各方无过错当事人的经济损失和风险，保护患者的合法权益，又可以从根本上打消医务人员ADR上报的顾虑，促进严重ADR 的上报，为ADR监测工作的深入开展铺平道路，为药物警戒提供基础。
2.3 ADR监测结果应是修改药品说明书的重要依据 ADR监测的最终目的是用药安全，ADR监测结果除了正常通报外，还应反映到药品说明书的修改上。
2004年9月30日，美国默沙东制药公司因万络引起心血管事件，在全球范围里召回万络。
时隔半年，2005年4月7日，FDA就要求生产厂家修改所有非甾体抗炎药药品说明书，增加黑框警示语“使用该药可能增加心血管事件和胃肠道出血事件发生风险”。
根据我国《药品说明书和标签管理规定》的相关规定，为保障患者安全用药，根据ADR监测、药品再评价结果等信息，药品生产企业应该主动修改药品说明书，同时国家食品药品监督管理局也可以要求药品生产企业修改药品说明书。
国家药品评价中心于2003年就发布了通报，提示克林霉素注射液可引起严重ADR，要避免不合理使用。
在通报中特别提示：大剂量静脉滴注克林霉素可引起血压下降、心电图改变；偶见心跳呼吸停止的ADR。
笔者通过电子图书馆查询了解到，2000年以来，克林霉素注射液导致过敏性休克的报道高达20余例，其中一例死亡[3]。
但至今几乎所有克林霉素注射液（包括“欣弗”）药品说明书，上面只罗列了以下几种ADR：偶见恶心、呕吐、腹痛及腹泻等胃肠道反应；少数病人可出现药物性皮疹；偶见中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞增多，血小板减少，碱性磷酸酯酶、血清转氨酶轻度升高及黄疸；极少数人可产生伪膜性结肠炎等。
整个说明书没有严重ADR的条目。
因此，为了保证患者用药安全，有关部门应加强药品监管，督促药品说明书根据ADR监测的结果及时修改，警示临床医护人员和患者，避免重复发生类似的严重ADR，让ADR监测工作发挥更大的作用，最终达到安全合理用药的目的。
临床药师指导合理用药的治疗方式
临床药师指导合理用药的治疗方式药物是现代医学中不可或缺的治疗方式之一，但不合理的用药可能会带来严重的不良反应和治疗失败。
因此，临床药师的角色变得越来越重要，他们通过提供专业的药物知识和指导，确保患者在用药过程中安全有效地使用药物。
本文将探讨临床药师指导合理用药的治疗方式，希望对大家有所帮助。
一、药物选择1.疗效和安全性临床药师需要评估药物的疗效和安全性，确保所选药物能够有效地治疗患者的疾病，并降低不良反应的风险。
他们会参考临床试验数据、药物说明书和临床指南等信息，为患者选择最适合的药物。
2.药物相互作用药物相互作用是指两种或多种药物在体内发生相互作用，影响其药效和安全性。
临床药师需要评估患者正在使用的其他药物，并了解这些药物与所选药物之间可能存在的相互作用。
在药物选择过程中，临床药师可以避免或减少药物相互作用的风险，确保患者安全用药。
3.个体差异每个人的生理特征和药物代谢能力都存在差异，这可能会影响药物的疗效和安全性。
临床药师需要了解患者的个体差异，例如年龄、性别、体重、肝肾功能等，并据此调整药物剂量和用药方案，确保患者获得最佳的治疗效果。
二、用药方案制定1.剂量调整剂量调整是指根据患者的特定情况，调整药物的剂量以达到最佳的治疗效果。
临床药师需要评估患者的肝肾功能、年龄和药物代谢能力等因素，并据此调整药物的剂量。
剂量调整可以避免患者因过量或欠量用药而导致治疗失败或不良反应。
2.给药途径给药途径是指药物进入体内的途径，常见的给药途径包括口服、注射、外用和吸入等。
临床药师需要根据患者的具体情况，选择最适合的给药途径。
例如，对于无法口服的患者，临床药师可以选择其他给药途径，如注射或吸入。
3.用药频率和疗程用药频率是指患者每天需要服用药物的次数，疗程是指患者需要持续使用药物的时间。
临床药师需要根据药物的药代动力学特征、疾病的严重程度和治疗的目标等因素，制定合理的用药频率和疗程。
合理的用药频率和疗程可以确保患者获得足够的药物浓度，从而达到治疗效果。
临床药师制度及合理用药指导
临床药师制度及合理用药引导第一章总则第一条推行目的为了提高患者的临床用药质量，加强药师的临床职能，减少药物治疗的风险和不必需的药物费用支出，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院的全部临床药师及相关临床医务人员。
第三条临床药师定义临床药师是指具备执业药师资格，通过临床药学培训，熟识临床用药规范和指南的专业人员。
临床药师通过与医生和患者紧密合作，负责评估患者的药物治疗方案，供应合理用药引导和监测。
第四条职责临床药师的职责包含但不限于： 1. 帮助医生评估患者的药物治疗方案，供应合理用药建议； 2. 供应药物相关的教育和咨询服务，帮忙患者正确使用药物； 3. 参加临床用药监测和药物安全管理，发现并报告不良反应及时； 4. 参加订立和修订临床用药指南和药物治疗方案； 5. 建立和维护药物信息系统，供应及时、准确的药物信息；6. 开展药物治疗效果评价和药物经济评估；7. 参加药物临床试验和科研工作，提出药物管理改进建议；8. 进行连续教育和培训，提高自身临床药学水平。
第二章临床药师的管理第五条临床药师的配备本医院从事临床药师工作的人员应具备执业药师证书，并经过临床药学相关培训和考核。
医院依据科室的规模和临床用药的需求，合理配置临床药师人员。
第六条临床药师的职称评定临床药师职称的评定依照国家相关规定执行，医院设立职称评定委员会，依据临床药师的工作表现和岗位要求，进行职称评定。
第七条临床药师的轮岗管理为了更好地发挥临床药师的作用，提高临床药师的综合素养，医院区域内的临床药师可以进行轮岗管理。
轮岗工作由医院药学部门负责布置和管理。
第八条临床药师的考核与奖惩医院将建立临床药师的考核制度，对临床药师的工作进行定期评估和考核。
考核结果将列入职称评定和绩效考核的依据。
对于表现优秀的临床药师将予以适当的嘉奖，对于工作不符合要求的将予以相应的惩罚。
第三章合理用药引导第九条用药引导的目的合理用药引导是为了提高患者的药物治疗效果，并减少药物的不良反应和不必需的费用支出。
临床药师参与合理用药的实践分析
． １ ． ３基于用药疗效的合理用 药 现 阶段 ， 因为药师刚走入 临床 ， 向患者需求为主导方 向的思维转变 。此外 ， 临床药师思维 的转变 ２
这 时 应 该 以 临 床 效 果 为 还要 了解药 学发展趋势 ， 及时推进药学服 务模 式的转变 ， 积极提 在 临 床 的 药物 应 用 中会 有 一些 意 见 分歧 ，
推进合理用药实践 临床 ， 医院的药 物供 应 也着重进行 了服务方式 的转变 ， 众多医 院 ２临床药师查房观察 。
． １临床 药师 查 房 实践 原 则 与顺应药学发展趋势进行相关的药学 ￣ｆ －ｌ ｌ ｉ 床结合模式探索ｌ 】 ．医 ２
院临床模式探索过程 Ｌ ｛ １ 临床药学Ｔ作在 临床丁作中作用越加 凸
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临床药 师参与合理用药 的实践分析
戚 波
湖北省十堰市经济开发区人民医院， 湖北十堰
４ ４ ２ ０ ０ ０
［ 摘要］ 临床药师 主要通过查房 、 药学监测 、 药学 信息服务及药物 咨询 等实践方式来参 与合理 用药 ， 临床 药师参与合理用药
，
病房观察是临川药师参与合理用药 的重要途径 ， 也是推进合
临 床药 师参 与合 用药 的实践应 用不断得到推 广 ， 药师在参 理用药 的有效途径
时注重了解患者病情或病症 ， 药师还 可以与医生 、 护 士 之 间展 开
． １ ． １ 用 药过程 跟踪 原则 临床药师查房 一般在上午进行 ， 查房 与临床 作 中开展 ｌ 『 一系列参与工作 ， 笔者在本 文中着重介绍 了 ２ 药帅在临床参与 中的Ｔ作 内容 １临床药师参与合理用药的准备工作
临床路径管理模式下的临床药师与合理用药
临床医学┃Clinicine medicine临床路径管理模式下的临床药师与合理用药高卫东（江苏省涟水县人民医院）【摘要】目的：观察并分析临床路径管理模式下的临床药师和相应的合理用药问题。
方法：对我院临床药师的实际培养情况进行全面分析，重点观察其在临床路径中的具体干预作用，同时全面地搜集有关临床路径的文献和报道。
结果与结论：临床路径管理模式可以使临床药师能够充分地利用专业特长对临床路径的实施进行全面地干预，以确保临床用药的合理性。
在实际工作中，临床药师能够为患者以及医务人员提供专业的药学服务，在用药方案的制定中可以发挥显著作用，能够提高临床用药服务质量。
【关键词】临床药师；合理用药；临床路径管理模式近年来，随着医疗技术的不断进步，如何在全面地提高医疗质量的基础上降低医疗费用已成为广大医务工作者的密切关注的热点问题。
在临床上，临床路径指的是，以时间为顺序，对临床治疗与护理工作进行合理的安排，以确保临床治疗与护理工作能够有据可循，从而提高工作效率和质量，并能够减少医疗成本。
在临床路径的实施过程中，相关的医护人员如医师、药师以及护士等均需要团结协作[1]。
近年来，随着临床用药的不合理问题的日益凸显，临床药师的作用也日益显著，为了深入地分析临床路径管理模式下的临床药师和相应的合理用药问题，特开展本次研究，现作如下汇报。
1.临床路径模式下的临床药师与合理用药1.1计划在这一阶段，临床药师的主要工作是及时地制定给药方案，要对治疗药物的安全性和经济性等进行全面分析。
要求临床药师在充分利用自身所具备的药物知识的基础上提供适宜的给药建议；此外，临床药师也要及时地指导药品购销人员的采购工作，为其列举廉价高效的治疗药物，在确保药物质量的前提下，尽量地减少患者的经济负担。
例如，在心脏支架介入治疗中，在制定清洁手术过程中的用药方案时，临床药师指出，如果患者的介入治疗的创面较小，并且在术中护理人员能够始终坚持无菌操作，那么就无需额外使用抗菌药物。
浅论合理用药与我国临床药师发展的必要性
突 出。 本文就 医院 不合理 用药 的危 害进 行分 析探 讨 ，提 出加 快 临床 药师发展 是 医院合 理 用药的 重要 途径 ，也是 提 高现 代化 医院服 务 水平 的重要 组 成部 分 。
关键 词 ：合 理用 药
临床 药 师 文 献标 识码 ：Ａ 文 章编 号：１０— ４４（０ ０ １－ ２ ６０ ０ ４ ７８ ２ １ ） ０ ７—２ ２
科 学技 术的 发达 ，药 物 品种越 来越 多 ，加快 临床 药师 发腱 ，山
药师 配 合 医生 对 病人 用 药 己成 为世 界 范围 内 医疗 卫生 行业 发 展 的必然 。 １ 强 化合 理用 药 的 背景 世界 卫 生组织 调 指 出 ， 全球 的病 人有 三 分之 一是 死于 不 合 理 用药 ，而 不 是疾病 小身 。９ 年代 ，美 国 凶药物 反 应而 住 Ｏ 院者 ｆ 院总 人数 的近 ３ ％，其 中约 ｌ ６ 住 ０ 仃 ％死亡 。英 国 ，每 ８
学 的 、健康 合理 的 生活方 式 ，也要 理 性 的投入 一些 资 金 ， 与 参 运 用健 康管 理服 务 。 健 康管 理 与人 人休 戚相 关 ， 服 务大 众 ，使大 众受 益 。全 它 社 会都 应关 注健 康 管理 ，务请 积 极支持 ， 人参 与 。我期 望 并 人 相 信 ，这会 成为 当 今社 会的共 识 。 说 明 ：本文 写作 以 《 康管 理师 》一书 为指 导 。引用 数据 健 摘 自 《 国新 闻网 》 《 康 时报 》 《 人 日报 》 《 中 、健 、 工 、 当代健 康报 》
中图分 类号 ：Ｒ ６ ． ９ ９３
所 “ 是药 分毒 ” 医院 对病 人合理 用 药不 仪 能帮助 痫 ，
人减 轻 生理上 的痛 苦 ， 助病 人 早 日康复 ， 帮 川药 适 当还 可 以帮
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第十一章临床药师与抗菌药物合理应用随着我国医药卫生事业改革的深入发展，临床合理用药的重要性和必要性日益凸现。
2011年卫生部颁布《医疗机构药事管理规定》，对医院药学部门的临床药学工作进一步明确。
要求各医院药学部门开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作。
要求药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，并建立由医师、临床药师和护师组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。
2011年4月6日，日内瓦-世界卫生组织（WHO）世界卫生日的主题为：“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。
WHO呼吁应通过促进抗菌药物的合理使用延缓耐药性的发展，解决目前很多感染性疾病难以治愈，治疗时间延长、费用昂贵、死亡风险上升的世界性问题。
随后，我国卫生部也出台了全国抗菌药物临床应用专项整治行动方案，加强临床抗菌药物的合理使用，并作为推进医改的一项重要措施。
临床药师作为治疗团队中的一名专业人员，应顺应国际形势和国内医改的发展趋势，以临床药物专家的专业角色，直接参与到促进临床抗菌药物合理使用的工作中。
以病人为中心，优化药物治疗方案，最大限度地发挥药物治疗作用，减少或预防药品不良反应的发生，延缓细菌耐药，实现世界卫生组织（WHO）安全、有效、经济的合理用药目标，用专业的药学服务对患者的治疗结果负责。
一、临床药师参与抗菌药物合理使用的基本条件临床药师应通过持续的教育、培训和直接面对病人的临床实践，树立专业理念，积累抗菌药物临床使用的专业理论、知识；熟练运用临床药学思维、临床经验与判断能力。
在抗菌药物的临床使用中，充分发挥药学专业人员在药物使用方面的独特专业知识与技能，以达到为患者提供完善的药物治疗和优化病人治疗结果的目的。
（一）正确的职业理念理念是一个人行为的源动力。
作为一名合格的临床药师，在抗感染药物的合理使用中发挥作用，首先要有正确的理念。
那就是时刻牢记：①临床药师是治疗团队中的“药物”专家；②临床药师必须“以病人为中心”，走到患者身边提供药学服务；③临床药师的所有工作都应以优化病人治疗结果为目标。
（二）专业的理论知识作为“药物”专家，临床药师应系统掌握临床常用抗菌药物的药理学（药效学、药动学、药物相互作用以及不良反应）、药物治疗学、药物经济学等专业理论与知识。
因为是“临床”药师，因此还要熟悉常见感染性疾病的药物治疗学；常见感染病原菌特征与耐药菌感染治疗策略；了解常见感染性疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则；了解细菌耐药流行趋势。
（三）全面的专业技能临床药师是药学与医学的纽带，是药师团队与医师团队、护理团队的纽带，有时候还可能成为医生与患者的纽带。
因此临床药师首先要具有临床工作能力，能够综合运用上述理论知识，以缜密的药学思维参与临床抗感染治疗实践，对常见感染性疾病药物治疗方案进行分析与评价，发现问题解决问题，促进合理用药。
同时，应具备药学情报能力，及时、准确、全面地掌握医药情报，以各种临床指导原则、指南、专家共识、临床路径等循证医学证据为指导，为临床提供用药信息，促进合理用药。
第三，还应具有“执行力”，参与治疗方案的实施监护，为抗菌药物的临床使用监测（方案的制订、实施和结果分析）提供专业意见，提供临床培训、患者教育；第四应能够进行“有效沟通”，与临床医护和患者建立良好的伙伴关系，促进抗菌药物合理使用。
二、临床药师参与抗菌药物合理使用的工作内容（一）审核抗菌药物处方（医嘱）这是药师工作的日常内容，也是岗位赋予的基本职责。
临床药师应该成为药师团队中抗菌药物处方（医嘱）的审核的主力和指导者。
立足本职岗位，依据卫生部下发的《处方管理办法》，主要审核以下内容：1.处方（医嘱）用药的规范性应逐项检查处方（医嘱）前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认其合法性，特别是处方医生是否具有抗菌药物处方权、是否遵循了分级管理的原则。
2.处方（医嘱）用药的适宜性应重点审核：①皮试结果，规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；②用药与临床诊断的相符性；③剂量、用法的正确性；④选用剂型与给药途径的合理性；⑤是否有重复给药现象，是否存在潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑥疗程合理性等。
3.处方（医嘱）是否存在超常行为审核处方（医嘱）是否存在无适应证用药、无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物等。
对用药不规范、不适宜及超常行为等，应当拒绝调配。
通过电话、书面或面对面等沟通形式，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方（医嘱）。
同时临床药师应当做好问题处方（医嘱）记录，定期分析评估。
（二）参与医生联合查房临床药师应该深入临床一线，与医生开展联合查房，对用药问题积极参与意见。
其意义在于：①联合查房让临床药师与医生“同步”，通过临床实践的历练，让临床药师的建议具有“可信性”和“可行性”；②在与医生共同工作的过程中，建立起良好的合作关系，使治疗团队的实现成为可能，为促进抗菌药物的合理使用奠定基础；③联合查房，可以进一步提高医生对药物的正确使用的能力和对药物不良反应的识别、上报和防治能力，促进抗菌药物的安全使用。
（三）参与疑难、重症、特殊人群感染的会诊临床药师还可以通过对疑难、重症感染病例的会诊，参与抗菌药物的合理使用，以提高疗效、降低不良反应。
尤其是对于特殊人群，如肝肾功能异常的感染病例、妊娠期妇女感染病例、老年以及使用了需要进行血药浓度监测的药物等，应该对其用药品种的选择、剂量的调整计算、采血的时机等参与药学专业意见。
对经济性指标要求较高的患者，临床药师还可以协助医生做替代药物的选择，如哌拉西林/他唑巴坦与哌拉西林/舒巴坦钠的替换。
（四）信息的利用与传递临床药师还应该运用熟练的药学文献检索能力，及时捕捉抗菌药物合理使用的情报信息，并通过药物咨询、培训、教育、信息发布（药讯、快讯）等形式，传递给医生、护士和患者。
以改变医生的不合理的用药理念与行为；提高护士合理用药的知识与能力，确保患者准确、安全用药以及依从性。
（五）开展患者教育工作患者教育是临床药师的重要工作内容。
针对抗菌药物的患者教育应该集中于用药依从性和安全性。
诸如剂量、用法、疗程（不能随意停止或延长用药）、与慢性病的联合用药注意事项以及饮食、生活习惯的教育等方面。
嘱咐患者注意治疗开始后观察有无不明原因的皮肤瘀斑、鼻出血、注射部位出血、腹泻、口腔溃疡等症状，及时和医生、药师沟通。
（六）协助医院医政管理工作临床药师应该积极参与处方点评、合理用药监测等工作，为医政管理者的政策制订与实施提供专业数据。
包括与感染医师、检验医师合作，对抗菌药物临床应用状况和细菌耐药联合监测，为临床提供用药依据。
另外在医院处方集的制订、药品遴选、诊疗规范的制订、药物不良反应的监测与防范等过程中提供专业意见，促进抗菌药物的合理使用。
三、临床药师参与抗菌药物合理使用的工作方法（一）凭借药学思维、发挥药学专长，参与抗菌药物治疗方案的审核、制订与优化抗菌药物的合理使用就是在患者明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途径，并采用适当剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物或控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防范各种不良反应的发生。
临床药师可参照世界卫生组织（WHO）合理用药的“5R”标准，即Right patient（正确的病人）、Right drug（正确的药物）、Right dose（正确的剂量）、Right route（正确的途径）、Right time（正确的给药时间和疗程），深入临床一线，发挥专业特长，参与临床抗菌药物的合理使用(表11-1)。
1.正确的病人(Right patient)—明确指征明确指征，即首先判断患者是否有使用抗菌药物的指征，这属于诊断，是临床医生的首要职责，但临床药师的专业特长在这一阶段也有用武之地。
当患者发生感染症状时，临床药师应协助医生综合病史、症状体征和辅助检查，确认患者是否存在细菌感染、感染部位在哪里？以明确抗菌药物使用的指征。
当治疗失败时，同样按照这样的思路，对治疗方案进行重新评估。
明确指征是使用抗菌药物的前提所在。
2.正确的药物(Right drug) 临床药师在评估抗菌药物的选择时，应充分考虑感染的疾病、感染的部位、感染的程度、基础疾病、患者的年龄等因素。
（1）选药的依据1）感染的疾病：不同感染性疾病，常见病原菌不同，选择的药物品种不同。
2）感染的部位：依据不同的感染部位，考虑抗菌药物的组织分布，能否达到有效治疗浓度，这是临床药师发挥专业特长的关键环节。
各类抗菌药物的分布由于受多种因素的影响，在各种组织、体液中的分布特点各不相同。
在药物选择时，应根据组织分布浓度进行药物的选择。
多数药物不易达到骨、前列腺、脑脊液等组织，但某些药物仍可达到有效药物浓度。
如：骨组织：克林霉素、喹诺酮类的大多数品种等均可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度；前列腺：喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素等具备高脂溶性，能穿透前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度较高。
脑脊液：头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、磺胺类药物、甲硝唑、氟康唑等可透过血脑屏障，在脑脊液中的药物浓度均可达到治疗浓度。
3）感染的程度:感染严重程度不同，选择抗菌药物杀菌强度和覆盖范围考虑不同。
4）基础疾病：不同基础疾病下患者免疫功能不同，所感染细菌和耐药菌的风险程度不同，则选择的药物品种不同。
如社区获得性呼吸道感染，既往健康的患者所选择的药物能够覆盖常见病原菌即可；而支气管扩张急性加重期的患者就要选择能够覆盖革兰阴性杆菌和耐药菌的药物。
另外，不同基础疾病，药物的使用禁忌不同，选择的药物品种也会不同。
如喹诺酮类抗菌药物禁用于有癫痫病史的感染患者；有肝肾功能损伤或易发生肝肾功能损伤的患者，还应避免使用具有肾毒性或肝毒性的药物。
5）患者的年龄：某些抗菌药物在儿童、妊娠期妇女和哺乳期妇女是有使用禁忌的，在选择时应特别注意。
如喹诺酮类药物禁用于18岁以下未成年人；四环素类药物禁用于8岁以下儿童。
对妊娠期妇女推荐妊娠分级B类的青霉素类药物。
6）联合用药：《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，抗菌药物的联合应用要有明确指征：即单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；仅在重症或某些混合感染时考虑联合用药。
（2）关注药物相互作用：作为一名临床药师，不仅要熟悉上述用药指征，更要发挥药物相互作用发面的药学专长，处理好抗菌药物与各种人体内生物活性酶（消化酶、药物代谢酶、合成酶、凝血酶）之间的关系，保证临床用药的有效性和安全性。
1）可抑制乙醛脱氢酶，使乙醛代谢路径受阻，导致在体内蓄积，出现“戒酒硫样反应”或“双硫仑样反应”的药物，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素，及具有甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢替安、拉氧头孢、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟等抗菌药物。