CRRT
CRRT
非肾科
• • • • 急性肺水肿/CVVH or SCUF 慢性心力衰竭 / CVVH or SCUF 严重液体超负荷 / CVVH 严重水电解质紊乱 / CVVH or CVVHD
•
• • • • • • • • • •
药物中毒 / CVVH or CVVHDF or TPE
其他毒物中毒 / CVVH or CVVHDF or TPE 严重乳酸酸中毒/ CVVH or CVVHDF or TPE 横纹肌溶解综合症 / CVVH or CVVHDF 肝性脑病 / TPE or MARS 重症肌无力/ TPE 急性溶血/ TPE 急性重症胰腺炎 /HVHF 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) /HVHF 多器官功能衰竭 MODS SIRS /HVHF 脓毒血症休克 Septic shock /高血钾症：血清钾>6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿
•
• • • •
•
3.严重代谢酸中毒：血pH<7.20
血HCO3- < 12mmol/L 4.尿毒症症状加重 5.血清BUN>28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐>442umol/L(6mg/dl)
• 原理
• • 弥散：溶质浓度差-对小分子物质如尿素、肌酐、Na+、K+ • 对流：溶质和溶剂压力差-对小分子物质、中分子物质如各种炎症介 质 • 吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎症介质、细胞因子、内毒素
CRRT相关知识知识讲解
置换液 （A：NS3000ml+灭菌注射用水
720500mmll++5K%CLC1a0CMl2 L30mlB+2：5%NaMHaCSOO34 持3.2续m静l+滴5%）GS
化验监测 (APTT 血糖 上机后2h q4h 血气，电解质
等)
抗凝 （持续泵入肝素，根据APTT及时调整 ）
模式
CVVH
前稀释vs后稀释
前稀释：肝素用量少 出血发生率低 滤器 使用时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆， 置换液用量大。
后稀释：血液与滤过液中溶质的浓度基本 相等，节省置换液用量，容易发生凝血。
反向流动 弥散作用
需要透析 液，不需 置换液
对小分子 的清除高 于CVVH， 但对中大 分子溶质 的清除不 如CVVHΒιβλιοθήκη CVVHDCVVHD
对流+弥 散
需要置换 液和透析 液
对大、中、 小分子物 质清除能 力
<CVVHD
+CVVH
CVVHDF
CVVHDF
CRRT的实施
建立血管通路
建立和维持一个良好的血液 循环通路是保证CRRT顺利进 行和透析充分的首要条件 常见通路
1）颈内静脉 2）股静脉 3）锁骨下静脉
3.少尿患者而又需要大量补液时 1）全静脉营养 2）各种药物治疗
CRRT适应症
4.慢性液体潴留 1）肾性水肿 2）腹水 5.酸碱和电解质紊乱 1）代谢性酸中毒 2）代谢性碱中毒 3）低钠血症 4）高钠血症 5）高钾血症
CRRT适应症
二、非肾脏疾病 1.全身炎症反应综合征 2.多器官功能障碍综合征 3.急性呼吸窘迫综合征 4.挤压综合征 5.乳酸酸中毒 6.急性坏死性胰腺炎 7.心肺旁路 8.慢性心力衰竭 9.肝性脑病 10.药物或毒物中毒
CRRT概念及原理
应用领域
CRRT在临床实践中被广泛应用于各种肾脏疾病的治疗，包括急性肾损伤、慢性肾衰竭、肾病综合征 、多器官功能障碍综合征（MODS）等。
根据治疗方式的不同，CRRT可以分为连续性静脉-静脉血液 滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连 续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。
发展历程
CRRT最早起源于20世纪70年代，当时主要用于治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭。 随着技术的不断发展，CRRT逐渐成为一种高效、安全、连续的治疗方法，被广 泛应用于重症监护病房（ICU）和其他危重病患者的治疗。
吸附与脱附
吸附
指溶质在半透膜表面附着并被截留的过程。
脱附
指已吸附的溶质从半透膜表面解附并进入溶液的过程。
置换与滤过
要点一
置换
指通过过滤器将血液中的废物和多余水分移除的过程。
要点二
滤过
指血液流经过滤器时，通过半透膜将废物和多余水分滤 出的过程。
膜材料与组件
膜材料
通常使用生物相容性良好的高分子材料， 如聚丙烯腈、聚砜等。
常规血液透析通过弥散作用，清除体内过多的水分和毒素，适用 于尿毒症、严重水肿等疾病。
透析器与滤过器
常规血液透析使用透析器，通过半透膜将血液与透析液分开，弥 散作用使毒素从血液中转移到透析液中。
需定期注射
常规血液透析需要定期注射抗凝剂，以防止血液凝固。
血液滤过（HF）
1 2
清除体内过多的水分和毒素
血液滤过通过滤过作用，清除体内过多的水分 和毒素，适用于重症急性肾衰竭、慢性肾衰竭 伴有严重心功能不全等疾病。
CRRT名词解释
CRRT名词解释CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy），中文名为连续性肾脏替代疗法，是一种肾脏替代疗法，用于治疗严重肾功能衰竭患者。
它是一种连续性的治疗方法，通过持续地清除患者体内的废物、水分和电解质来维持患者的酸碱平衡和体液平衡。
CRRT与传统的间歇性血液透析相比，具有更加温和的治疗效果。
传统的间歇性血液透析以每周3次的方式进行，每次治疗时间较长，一般为4小时。
而CRRT是一种持续进行的治疗，患者的血液通过滤器不断地流过，从而实现连续的废物清除。
因此，CRRT可以更好地控制患者的液体平衡，并减少血液电解质不稳定的风险。
CRRT常常应用于重症监护病房（ICU）中的患者，因为这些患者往往存在严重的肾功能损害，需要进行血液净化。
CRRT可以在防止血液丢失的同时有效清除患者体内的有害物质，维持患者的生理稳态，防止并发症的发生。
CRRT有几种不同的方法，包括连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续静脉-静脉血液滤过与透析复合（CVVHDF）等。
这些方法根据患者的情况以及医生的建议进行选择。
它们的共同特点是在一定流量的血液下，通过滤器过滤、吸附或透析的方式清除废物和水分。
CRRT在治疗重症患者方面具有许多优点。
首先，CRRT可以按照患者的需要调节治疗参数，比如血液流量、滤器清洗速率等。
其次，CRRT可以平稳进行，不会对患者的血流动力学产生很大的影响，并且可以较少引起低血压等并发症。
另外，由于CRRT是连续进行的，可以获得更好的废物清除效果，从而减少患者体内毒素积累的风险。
总之，CRRT是一种连续性的肾脏替代疗法，通过持续不断地清除患者体内的废物、水分和电解质来维持患者的酸碱平衡和体液平衡。
它在重症患者的治疗中具有重要的地位，可以帮助患者摆脱肾功能衰竭的困扰，提高患者的生存率和生活质量。
CRRT(课)
连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。
CRRT作为一种新技术,在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征（SIRS)、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)、多脏器功能障碍综合征（MODS）和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一。
一、 CRRT的特点：1、血流动力学稳定 :CRRT与传统的间歇性血液透析（IHD）相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小,净超滤率明显低,胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小,更符合生理情况.而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。
尤其是血流动力学不稳定的患者,通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。
2、溶质清除率高：CRRT时溶质清除率高，尿素清除率〉30L/d（20ml/min），而IHD很难达到,并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD.CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。
3、清除炎性介质4、营养改善好：CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给,并维持正氮平衡。
二、CRRT的缺点：与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝；②间断性治疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质;④乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥费用较高；⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。
⑧连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量.三、CRRT的器官支持治疗1.CRRT对呼吸系统的作用：有效清除血循环中的炎性介质（ARDS),改善机体尤其是肺部的炎症反应，毛细血管通透性改善，肺间质水肿减轻，使肺脏换气功能改善；周围水肿减轻，外周组的产生，减轻高碳酸血织及重要脏器的氧摄取提高；碳酸氢盐置换的碱化作用，有助于减少CO2的产生症;体温降低，可减少CO22.CRRT治疗心功能不全：急性心力衰竭时清除液体，降低前负荷；改善肺和／或外周水肿，提高氧饱和度，使心功能和血液动力学改善；纠正低钠血症和高钾血症，改善酸碱平衡，减少神经激素刺激；心脏负荷降低，房颤转复3.CRRT的其他作用：胃肠道水肿消退，消化吸收功能恢复、建立肠内营养；皮肤软组织水肿消退：肉芽新鲜，刀口愈合；营养支持；Sepsis时调节细胞因子平衡,重建机体免疫内稳状态;MODS 时的液体平衡；挤压综合征时清除内源性毒性物质肿瘤溶解综合征时清除尿酸和磷。
CRRT的几个基本概念
精选课件
15
对溶质的清除
对溶质的清除 超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的
速率不同，取决于膜的筛选系数、膜孔 径、溶质分子大小及膜的选择通透性。 筛选系数为物质通过透析膜的能力 两条途径：
增加超滤率（容易做到） 增加筛选系数（较难，且过程中逐渐下降）
32
治疗中的典型压力
跨膜压(TMP) = (滤器压+静脉压) / 2 减 去废液压
机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对 比治疗中的变化，已连续监测滤膜的阻塞状 况
精选课件
33
治疗中的典型压力
滤器下降压∆P = 滤器压减去静脉压 机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对
比治疗中的变化，已连续监测空心纤维的阻 塞状况
临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压， 同时增加透析液的负压，以促进水的清除。
精选课件
13
关于超滤
影响超滤的因素：
跨膜压（TMP)：最重要的影响因素。跨膜压 越大，超滤作用越强。血液侧的正压由血泵、 透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一 般50～100mmHg；透析液侧的负压由负压 泵产生，通常为150～200mmHg，最大 450mmHg，因此跨膜压的调节0～ 500mmHg。若大于500mmHg时易破膜。
CRRT的几个 基本知识
孔祥栋
精选课件
1
CRRT的概念（1）
连续性肾脏替代治疗（continuous
renal replacement therapy CRRT ） 1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会
议规定采用每天连续24小时或接近24小时 的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏 功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。
CRRT
华中科技大学同济医学院附属协和医院 综合ICU
聂涛
* 概述 * 基本原理 * 临床操作 * 护理
什么是 CRRT?
• Continuous Renal Replacement Therapy
连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性 血液净化技术，包含血液透析、血液滤过、血 液透析+滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、 等技术。
常见报警及处理
• 压力报警
– ACCESS PRESSURE
– RETURN PRESSURE
动脉压
静脉压
• AIR IN BLOOD
• MICRO AIR IN BLOOD
血液中有气泡
血液中有微量气泡
• REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空
治疗中的典型压力
Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg
2010.7.2
弥散作用：是指由于半透膜两侧的溶质浓
度不同，溶质通过半透膜的小孔从浓度高的一侧向 浓度低的一侧弥散，最终使半透膜两侧溶质浓度相 等，从而达到物质交换的目的。
原理与机制:小分子物质 (分子量〈300）
• • • • • 氯化钠 尿素 肌酐 尿酸 葡萄糖 58.5 60 113 168 180
到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功
能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是 通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。
• 血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活
产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应。炎性介
crrt废液定义
crrt废液定义
CRRT（连续肾脏替代疗法）废液是指在 CRRT 治疗过程中产生的含有废液。
CRRT 是一种用于替代肾脏功能的治疗方法，通过清除体内多余的水分和废物，维持体内电解质、酸碱平衡和血压稳定。
在 CRRT 过程中，废液主要包括以下几类：
1. 废液中的有机物质：主要包括体内代谢产生的废物，如尿素、尿酸、肌酐等。
2. 废液中的无机物质：主要包括电解质，如钠、钾、钙、镁等离子。
3. 废液中的药物：在进行 CRRT 治疗过程中，患者可能会使用一些药物，如抗生素、抗凝剂等，这些药物也会随废液排出。
4. 废液中的生物污染物：CRRT 治疗过程中，可能会出现细菌、病毒等生物污染物，需要进行严格的消毒和隔离处理。
CRRT 废液的处理方法主要包括以下几点：
1. 严格遵循医疗废物的管理规定，进行分类、收集、储存和处理。
2. 对废液中的有机物质和无机物质进行过滤、浓缩、沉淀等处理，以降低污染物的浓度。
3. 对废液中的药物残留进行降解处理，以减少对环境的污染。
4. 对废液中的生物污染物进行消毒处理，如高温、紫外线等方法，以消除潜在的感染风险。
5. 最后，将处理后的废液排放至污水处理系统，确保不对环境造成污染。
总之，CRRT 废液处理应遵循严格的规定和标准，确保废液处理过程中的安全和环保。
同时，加强对 CRRT 废液处理设备的维护和管理，也是降低污染风险的重要措施。
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标准HVHF
CVVH 每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过，标准HVHF： 高血流量: 200-250 ml/min
超滤量：> 50 L/d，一般 60 －100 L/hr
超滤率：35ml/kg/h，目前可达到75—120ml/kg/h（3－6L/hr， 常规CVVH 1－2L/hr)
ADQI was born
Claudio Ronco, Advances in RRT, 9(4),Oct, 2002
高容量血液滤过( High-Volume Hemofiltration, HVHF)
1992年Grootendorst 在实验室中研究发现，CVVH治疗中， 增加超滤量（UF 3-- 6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血 液动力学 理论基础：清除与感染有关的的炎性介质：5—30 KD 标准CRRT （UF 1L/hr）不足以清除中—大分子炎性介质 增加炎性介质的清除 增加超滤量 增加膜的吸附特性
几种血液净化治疗方式比较
腹透 血透 血滤 CRRT 残余肾保护好 小分子物质清除好 心血管稳定 心血管稳定 贫血改善 透析充分 生物相容性好 危重抢救相对安全 利 高血压易于控制 快捷 补液支持方便 心血管稳定 水的清除迅速有效 生活方式自由 消费少 弊 营养丢失 心血管不稳定(低、高血压） 费用高 费用高 有时感染 残余肾保护 液体平衡失调 失衡综合征 凝血、滤器堵塞 最 常规治疗 常规治疗 危重症合并ARF 佳 DM 体表面积过大 浆膜腔积液 心衰 选 心血管不稳定 顽固高血压 肝衰 择 血管条件差 心血管不稳定 脑水肿 儿童 甲旁亢 SIRS?
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
研讨的问题（不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出 临床推荐意见和未来研究方向）
不同CRRT治疗模式定义
CRRT病人选择 CRRT溶质清除评估 膜的问题 CRRT治疗模式选择 血管通路和抗凝 液体成分和管理
CVVH置换液补充方法对溶质清除的影响
筛选系数为 1 的小分子溶质： 前稀释：对流清除率= Qf 血流量/（血流量+置换液输入率） 需较高的Qf以增加溶质对流清除率
滤器不易堵塞
不能用抗凝剂者用前稀释 后稀释：对流清除率近似等于Qf 血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞
CRRT的应用－ARF的起因
原发性急性肾脏功能衰竭 肾缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻 肾中毒：肾脏毒性物质 继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症
外科：急性创伤、大手术后
消化科：急性坏死性胰腺炎 重症监护（ICU）：多脏器衰 竭、感染、中毒性休克
重症ARF患者的临床特点
总结
In many units and in many countries, CRRT has superseded IHD.
Patients with heart failure, acute liver failure, or cerebral edema, the physiologic advantages of CRRT over standard IHD are strong. Once the appropriate training of nursing staff and medical staff has been achieved, CTTR is easy to to perform. It is also safe and flexible.
连续性肾脏替代疗法的临床应用
北京协和医院 肾内科
李明喜
连续性肾脏替代疗法(CRRT)的临床应用
CRRT的概念、原理及种类 CRRT的临床应用(适应症、血管通路、溶质清除、 液体管理、抗凝、简易CVVH） CRRT在重症ARF中的应用 有关CRRT的争论、ADQI
CRRT(Continuous renal replacement therapy)
CRRT 暂时终止24hr
肾功能恢复，尿量1－1.5L/d
导致ARF诱因已纠正
中心静脉插管保留
BUN稳定 尿量稳定或增加
尿量下降 BUN增加
拔除中心静脉插管
恢复CRRT, 直至ARF缓解
急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure，ARF
是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重 肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍 综合征（MODS）及老年患者比例上升。
1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。 2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。 3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。 4、患者病症危重，需要大量静脉用药。 5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。
危重病征伴ARF对肾脏替代疗法的要求
1、血液动力学稳定 2、缓慢清除溶质和水分 3、有助于炎性介质的清除
4、便于肠外营养支持、静脉用药及输血
重症ARF应用IHD可能发生的问题
1、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速清除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。
2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。
3、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。
4、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重
有关CRRT的争论
CRRT的优点
血流动力学状态稳定(等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质） 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸） 维持氮平衡 极好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h) 清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附） 补液方便，便于营养支持
传统CRRT技术种类
连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)
连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)
结合CRRT和血浆滤过的优点，不需要补充血浆置换液 避免了蛋白质丢失 对炎性介质的吸附作用与树脂颗粒大小、孔径、极性、 硬度、对称性等化学特性有关。 初步研究发现CPFA治疗
UF－缓慢连续超滤
CAVH－连续动静脉血液滤过 CVVH－连续静静脉血液滤过 CAVHD－连续动静脉血液透析 CVVHD－连续静静脉血液透析 CAVHDF－连续动静脉血液透析滤过 CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过
CRRT的临床应用
CRRT在重症ARF的应用 ARF伴心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴高分解代谢
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教 育
CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率
全天 3－4L/hr ，血滤膜面积1.0m2
白天几小时 6 L/hr，夜间CVVH, 血滤膜面积1.6-2.0 m2 膜通透系数 30－40ml/h/mmHg.m2, 对多数溶质筛选系数接近1， 使清除率与超滤率相等 适应症：严重感染，感染性休克、MODS等炎性反应合并ARF
高容量血液滤过( High-Volume Hemofiltration, HVHF)
水平衡
随时-1小时
电解质
2-4小时
酸碱平衡 2-4小时 糖(CVVHD) 随时-4小时
CAVH模式图：
置换液及肝素 可从同一通路给予。 滤出液用标准尿袋 收集并计量。 用滤器和尿袋 的相对高度调节出 量。 CVVH在管路 中加一血泵。
何时终止CRRT治疗
尚缺乏大系列前瞻性临床研究 Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT, Oct, 2002)
CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
背景：美国25%的ARF患者接受CRRT治疗，但缺乏标准的 CRRT治疗方法，有些领域还存在争议
目标：以循证医学为基础，建立ARF患者标准透析治疗指南， 以提供最佳的治疗方案，并指导有关ARF患者透析治疗的实 验研究，目前工作主要解决CRRT有关问题 首次ADQI会议（2000年8月，纽约）7 Intensivists，7 Nephrologists，ASN和SCCM组织
CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
有关CRRT的争论
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教 育
CRRT在非肾脏疾病中的应用 系统性炎症反应综合征（SIRS)
成人呼吸窘迫综合征（ARDS)
急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 烧伤, 挤压综合征 乳酸酸中毒
顽固性水肿
药物或毒物中毒
CRRT血管通路的建立
①颈内静脉插管 ②锁骨下插管
③股V插管
④皮下埋置长期颈内静脉插管 ⑤动静脉内瘘
人类研究提示HVHF的益处： 清除炎性介质：TNF，IL-10，IL-6，IL-8 改善巨噬细胞功能 改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、 多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2增加
高容量血液滤过( High-Volume Hemofiltration, HVHF)